蘇杭，劉思麗，吳婕，蘇小鋼

高州市人民醫(yī)院心電圖室1、神經(jīng)內(nèi)二科2，廣東 茂名 525200

自發(fā)性腦出血是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，具有致殘率、病死率高的特點(diǎn)，主要是各類(lèi)非外傷原因所致的腦動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管等出現(xiàn)自發(fā)性破裂從而誘發(fā)的腦內(nèi)出血[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在所有腦卒中患者中，自發(fā)性腦出血所占比例高達(dá)23.8%[2]。隨著研究的不斷深入，有報(bào)道指出，腦損傷和心功能之間具有密切聯(lián)系，大腦可經(jīng)由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)等途徑，對(duì)心血管功能起到調(diào)節(jié)作用，而出血性損傷直接使下丘腦的調(diào)節(jié)中樞導(dǎo)致患者出現(xiàn)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，從而增加心血管疾病的發(fā)生率，降低患者預(yù)后[3-4]。心電圖檢測(cè)是評(píng)估人體心臟活動(dòng)的重要檢測(cè)方法之一，具有操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。本研究旨在觀察自發(fā)性腦出血患者的心電圖變化情況，并分析其與預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年4 月至2020年6 月高州市人民醫(yī)院收治的80 例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[5]中自發(fā)性腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)由頭顱CT 等影像學(xué)檢查確診；②入院24 h 已接受15 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并心臟病史，例如冠心病、心力衰竭、心律失常、心臟瓣膜病等；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③由于外傷所致的腦出血，或者蛛網(wǎng)膜下腔出血者；④長(zhǎng)期服用β受體阻滯等對(duì)自主神經(jīng)有影響的藥物者；⑤合并精神性疾病者；⑥同時(shí)伴有肝腎功能等其余臟器功能障礙者。80 例患者中，男性53 例，女性27 例；年齡53~76歲，平均(63.21±5.35)歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血12例、小腦出血13 例、基底節(jié)出血28 例、腦干出血10 例、丘腦出血9 例、腦葉出血8 例。根據(jù)患者預(yù)后情況分為死亡組24 例和存活組56 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) (1)比較不同出血部位和不同出血量患者的心電圖異常率。心電圖檢查均采用麥迪公司生產(chǎn)的15導(dǎo)聯(lián)心電圖工作站予以檢測(cè)，采集率設(shè)置為1 000/s，走紙速度設(shè)置為25 mm/s，定壓標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為10 mm/mV。心電圖異常判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：心電圖顯示出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、左心室高電壓、心房顫動(dòng)、房性早搏、室性早搏、ST-T改變、QT間期延長(zhǎng)、U波異常、Q波異常、ST-T-U等情況。出血量判定：出血量<10 mL為少量出血，出血量10~30 mL為中量出血，出血量>30 mL為大量出血。(2)比較不同預(yù)后患者的心電圖特征分布。(3)分析影響自發(fā)性腦出血患者死亡的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析法分析危險(xiǎn)因素。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同出血部位患者的心電圖異常率比較 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的心電圖異常率為16.67%(2/12)，與小腦出血、基底節(jié)出血、腦干出血、丘腦出血和腦葉出血患者的心電圖異常率[分別為61.54%(8/13)、50.00%(14/28)、70.00% (7/10)、66.67% (6/9)、62.50% (5/8)]比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.235、3.889、6.418、5.452、4.432，P 值分別為 0.022、0.049、0.011、0.020、0.035)。

2.2 不同出血量患者的心電圖異常率比較 大量出血患者心電圖異常率為80.00% (16/20)，明顯高于中量出血的47.06% (16/34)和少量出血的38.46%(10/26)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為 5.660、7.937，P 值分別為0.017、0.005)；中量出血和少量出血患者心電圖異常率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.443，P=0.505)。

2.3 不同預(yù)后患者的心電圖特征分布比較 死亡組和存活組患者的竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、左心室高電壓、心房顫動(dòng)、房性早搏、室性早搏、Q波異常發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組患者ST-T改變、QT間期延長(zhǎng)、U波異常、ST-T-U發(fā)生率明顯高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后患者的心電圖特征分布比較[例(%)]

2.4 影響自發(fā)性腦出血患者死亡的危險(xiǎn)因素 將患者預(yù)后情況作為因變量(死亡=1，存活=0)，將ST-T改變、QT間期延長(zhǎng)、U波異常、ST-T-U作為自變量(是=1，否=0)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ST-T改變、QT間期延長(zhǎng)、U 波異常、ST-T-U 均是影響自發(fā)性腦出血患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 心電圖特征和自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的Logistic回歸分析

3 討論

自發(fā)性腦出血是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)腦卒中，多表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)等[7]，占全部腦卒中的20%~30%，致殘率和致死率較高，急性期的病死率高達(dá)30%~40%，在所有急性腦血管疾病中病死率位居第一[8]。目前的研究多認(rèn)為，高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因[9-10]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外較多研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性腦出血患者常繼發(fā)心血管急癥，此類(lèi)現(xiàn)象可進(jìn)一步加劇患者不良結(jié)局，且難以逆轉(zhuǎn)，對(duì)預(yù)后影響較大[11-12]。因此，選擇合適、有效的手段評(píng)估自發(fā)性腦出血患者的心功能變化對(duì)于其臨床治療和預(yù)后都具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，腦干出血患者的心電圖異常率為70.00%，分析原因，腦干是神經(jīng)傳導(dǎo)束、神經(jīng)核團(tuán)的重要部位，參與著交感神經(jīng)中樞對(duì)心血管活動(dòng)的控制過(guò)程，當(dāng)腦干部位發(fā)生病變后，更容易造成小丘腦調(diào)節(jié)功能障礙，從而對(duì)心臟的自主神經(jīng)中樞造成影響，當(dāng)患者發(fā)生交感神經(jīng)興奮后，會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，最終造成患者出現(xiàn)心肌損傷。但在李芳[13]的研究中顯示，除腦干外，小腦出血也會(huì)明顯增加心血管異常率，與本研究結(jié)果基本一致。此外，本研究結(jié)果還顯示，大量出血患者的心電圖異常也明顯升高，顯示出心電圖異常情況和出血量之間有一定聯(lián)系，主要原因是由于出血量的增加同樣也會(huì)直接影響到患者的心肌功能，從而導(dǎo)致心電圖異常率升高。

本研究中，死亡患者的心電圖異常表現(xiàn)以ST-T改變、QT 間期延長(zhǎng)、U波異常、ST-T-U 為主，均是影響自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，出現(xiàn)ST-T改變通常是心臟心肌電復(fù)極的問(wèn)題，與心肌缺血密切相關(guān)，可能由心內(nèi)動(dòng)脈阻塞、血管損傷、腦內(nèi)出血等因素造成，即供應(yīng)心肌的動(dòng)脈血管工作失衡導(dǎo)致心肌電膜異常，在心電圖中表現(xiàn)為ST-T改變，如ST段抬高、下移，T 波高尖、低平、倒置、雙向。T 波的動(dòng)態(tài)改變?cè)谀X血管疾病、電解質(zhì)紊亂、高血壓病等疾病的臨床診斷具有重要意義。U 波是心電圖中比較小的波，在T波后0.02~0.04 s后出現(xiàn)的寬而低的波，出現(xiàn)此波異常改變可考慮心肌供血不足、冠狀動(dòng)脈疾病等。除了上述比較常見(jiàn)的心電圖改變，還有諸如心房顫動(dòng)、室性早搏、完全性右束支阻滯等其他改變類(lèi)型，這些心電圖狀態(tài)的不穩(wěn)定都與患者日常身體狀況相關(guān)，急性腦出血引起的腦水腫會(huì)引發(fā)腦部血液循環(huán)受阻，丘腦下部、頸內(nèi)動(dòng)脈、顱底動(dòng)脈環(huán)的交感神經(jīng)也會(huì)受到影響，最終造成心肌缺血，所以會(huì)引起上述心電圖的異常改變[14]。當(dāng)腦部出血量較大時(shí)會(huì)造成顱內(nèi)壓升高，隨著急性期疾病的進(jìn)展會(huì)發(fā)展為腦組織移位，引起腦干心血管調(diào)節(jié)中樞功能異常在心電圖上表現(xiàn)出異常改變。由腦出血引發(fā)的腦部心血管功能異常原因還包括一些神經(jīng)-體液因子的激活，導(dǎo)致心肌肥大，代謝異常，跨膜動(dòng)作電位時(shí)限延長(zhǎng)及局部傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位延遲，導(dǎo)致心室復(fù)極不同步，在心電圖上表現(xiàn)出異常改變。

由此可見(jiàn)，腦內(nèi)出血是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，出血早期可能會(huì)出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害。有國(guó)外學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了腦部血中對(duì)動(dòng)物腦部中樞神經(jīng)的損害是不可逆的，腦部出血后，紅細(xì)胞裂解死亡產(chǎn)生大量的血紅蛋白，造成蛛網(wǎng)膜下腔血管痙攣。隨著病情進(jìn)展，血腦屏障的通透性增加，腦水腫形成，進(jìn)而對(duì)腦部神經(jīng)造成損害，這也是多數(shù)患者預(yù)后出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱、感覺(jué)障礙等后遺癥的原因[15]。而腦出血患者心電圖改變研究中，相關(guān)專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)預(yù)后患者出現(xiàn)死亡情況，其心電圖改變中ST-T 波改變占比較大，可達(dá)到92%，是因?yàn)榇瞬ǔＪ苣X部神經(jīng)源改變的影響，也就與上述筆者闡述腦出血的神經(jīng)損害相對(duì)應(yīng)[16]。ST-T 波改變受腦部出血部位、年齡、出血量等因素的影響，高齡患者在急性腦出血時(shí)主要引起ST 下移、T 波深倒置，出血量較多者心電圖的改變較輕。大腦左側(cè)出血引起ST-T 波改變居多。心房顫動(dòng)即心律失常的一種類(lèi)型，屬于室上性心律失常，在右側(cè)腦出血中的發(fā)生率較高[17]。Q-T間期延長(zhǎng)發(fā)生于老年腦出血患者中居多，是由于出血導(dǎo)致神經(jīng)損害，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)失調(diào)所致，這種改變又會(huì)誘發(fā)其他心電圖改變，如室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等，說(shuō)明出現(xiàn)此種心電圖改變預(yù)示著嚴(yán)重的腦損害，預(yù)后較差。

因此，筆者認(rèn)為，及早地監(jiān)測(cè)自發(fā)性腦出血患者的心電圖變化情況有著重要作用，尤其是有意識(shí)障礙的患者難以自述心悸、胸悶等癥狀，通過(guò)檢測(cè)心電圖可更好的評(píng)估患者心臟變化，為臨床指導(dǎo)治療提供參考依據(jù)。但本研究也存在不足，如所選取樣本量過(guò)少等，今后也將開(kāi)展更高質(zhì)量的研究來(lái)驗(yàn)證本結(jié)論。

綜上所述，自發(fā)性腦出血患者心電圖變化和預(yù)后具有明顯的相關(guān)性，尤其是在ST-T 改變、QT 間期延長(zhǎng)、U波異常、ST-T-U改變的患者中預(yù)后更差，此四項(xiàng)指標(biāo)均是影響自發(fā)性腦出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)予以密切監(jiān)測(cè)。