李前進(jìn)，高金保，劉宇翔

榆林市第一醫(yī)院介入放射科，陜西 榆林 719000

原發(fā)性胃癌是發(fā)生于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤疾病之一[1-2]。原發(fā)性胃癌的發(fā)生與飲食、生存環(huán)境、工作壓力、幽門螺旋桿菌感染以及吸煙飲酒更不良生活習(xí)慣密切相關(guān)[3-4]。近年來，隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，原發(fā)性胃癌的發(fā)病率已位居我國惡性腫瘤第二位。由于目前醫(yī)學(xué)診療水平的不斷提高，早期胃癌診斷率有所提高，加之外科手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，以及化療、放療、生物制劑等的配合應(yīng)用，近年來胃癌治療的總體水平有了明顯的改善[5-6]。但胃癌根治術(shù)仍然存在腫瘤切除不徹底，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移仍是造成胃癌患者生存率低的主要原因[7]。近年來，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)前動(dòng)脈灌注化療加栓塞介入治療因?qū)⒒熕幬锖退ㄈ麆┯袡C(jī)結(jié)合在一起注入腫瘤靶動(dòng)脈，既可阻斷供血，同時(shí)藥物停留于腫瘤內(nèi)起到局部化療作用，聯(lián)合應(yīng)用可起到雙重滅殺腫瘤細(xì)胞的作用，因此已受到越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注和應(yīng)用[8-9]。但目前動(dòng)脈灌注化療加栓塞介入治療對(duì)原發(fā)性胃癌患者的治療效果及安全性的相關(guān)研究尚缺乏。本研究主要評(píng)估術(shù)前動(dòng)脈灌注化療加栓塞介入治療對(duì)原發(fā)性胃癌患者的治療效果及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2020年12月期間于榆林市第一醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的96例原發(fā)性胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均影像學(xué)檢查和病理學(xué)分析診斷為原發(fā)性胃癌；(2)均行胃癌根治術(shù)；(3)年齡18~75 歲；(4)無其他臟器功能疾病者；(5)臨床資料齊全者；(6)患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物過敏者；(2)其他惡性腫瘤病史者；(3)身體不耐受無法接受介入治療者；(4)不接受術(shù)后隨訪者。依據(jù)術(shù)前是否介入治療分為非介入組(n=46)和介入組(n=50)，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲)病變部位 TNM分期男女介入組非介入組t/χ2值P值50 46 31(62.00)28(60.87)19(38.00)18(39.13)胃底賁門/胃食管結(jié)合部18(36.00)20(43.48)胃體19(38.00)17(36.96)胃竇/幽門13(26.00)9(19.56)Ⅱ期33(66.00)30(65.22)Ⅲ期17(34.00)16(34.78)0.013 0.903 45.38±8.42 43.26±8.97 1.194 0.235 0.778 0.678 0.007 0.936

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢查。介入組患者術(shù)前先行脈灌注化療加栓塞介入治療。具體方法：患者全麻后采用Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺、插管，將5Feobra導(dǎo)管在X線監(jiān)控下選擇性插入至胃左動(dòng)脈(賁門、胃體小彎側(cè))、胃右動(dòng)脈(胃體小彎側(cè)、胃竇)、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(胃竇)或胃十二指腸動(dòng)脈后行血管動(dòng)脈造影，確定腫瘤血供情況及側(cè)支循環(huán)后，以5%葡萄糖溶液將將奧沙利鉑(哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，(國藥準(zhǔn)字H20133094，規(guī)格：50 mg)100~150 mg 稀釋后經(jīng)導(dǎo)管注入供血?jiǎng)用}。然后進(jìn)行胃動(dòng)脈栓塞治療，在X線透視下利用碘化油(煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022398，規(guī)格：10 mL)與奧沙利鉑的混合液緩慢栓塞靶血管，并用明膠海綿顆粒栓塞供血?jiǎng)用}。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥治療，出院后14 d復(fù)查，確認(rèn)可進(jìn)行手術(shù)后第二天行胃癌根治術(shù)。非介入組患者則直接進(jìn)行手術(shù)，兩組手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，開腹后兩組均用300 mL生理鹽水注入胃周圍橫結(jié)腸上區(qū)，輕輕攪動(dòng)后用50 mL注射器收集沖洗液于無菌碗內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) ①腹腔脫落癌細(xì)胞陽性率：將開腹后收集兩組患者的腹腔沖洗液靜置，棄去上層清液后分離后以2 000 r/min 離心10 min 后取沉淀物進(jìn)行細(xì)胞層涂片、染色，后經(jīng)光學(xué)顯微鏡觀察癌細(xì)胞數(shù)目并記錄，計(jì)算癌細(xì)胞的陽性率。②手術(shù)切除率：統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)切除情況。③腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和生存率：術(shù)后隨訪1 年，記錄兩組患者的腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和生存情況。④不良反應(yīng)：于介入治療后觀察患者的不良反應(yīng)情況。⑤其他指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣、排便恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者開腹后的脫落癌細(xì)胞陽性率比較 介入組患者開腹后脫落癌細(xì)胞的陽性率為8.00%，明顯低于非介入組的26.09%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.643，P<0.05)。

2.2 兩組患者的手術(shù)切除率比較 介入組患者的手術(shù)切除率和根治性切除率分別為90.00%，88.00%，明顯高于非介入組的73.91%，65.22%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.522，7.040，P<0.05)。

2.3 介入組患者治療后的不良反應(yīng)情況 介入組患者治療后有26例出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，12例出現(xiàn)上腹部疼痛，10例血紅蛋白降低，5例白細(xì)胞減少，8例肝功能損傷，4例出現(xiàn)腎功能損傷，4例出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷，但不良反應(yīng)均比較輕微，患者均耐受，通過及時(shí)有效的處理后均有所緩解。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 介入組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為24.00%，略高于非介入組的13.04%，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.888，P=0.169>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.5 兩組患者1年生存率、轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率比較 介入組患者1年生存率略高于非介入組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；介入組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率明顯低于非介入組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者1年生存率、轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

2.6 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(，d)

表4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(，d)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)排氣恢復(fù)時(shí)間 排便恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間介入組非介入組χ2值P值50 46 213.02±49.56 208.89±52.27 0.397 0.692 2.22±0.56 2.09±0.45 1.247 0.216 3.44±0.58 3.33±0.72 0.827 0.410 8.71±2.44 7.81±2.19 1.896 0.061

3 討論

胃癌作為我國常見的惡性腫瘤之一，其死亡率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤之首。隨著近幾年我國診療技術(shù)的不斷提高，胃癌早期診斷率得到顯著改善，為大多數(shù)患者爭(zhēng)取了手術(shù)治療機(jī)會(huì)。但原發(fā)性腫瘤，由于會(huì)產(chǎn)生特定的抗血管因子，直接或間接調(diào)節(jié)腫瘤生長(zhǎng)，所以在手術(shù)去除原發(fā)腫瘤的同時(shí)去除了血管抑制因素，易造成實(shí)體瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[10-11]。因此，提高胃癌根治術(shù)的治療效果仍然是當(dāng)前胃腸科醫(yī)生努力的重點(diǎn)方向。隨著醫(yī)學(xué)研究者們對(duì)胃癌生物學(xué)研究的不斷深入及醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，術(shù)前介入治療已成為提高手術(shù)治療效果的有效方法。術(shù)前動(dòng)脈灌注化療是直接將高濃度的化療藥物灌注到腫瘤區(qū)，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的滅殺效果，因病灶局部藥物濃度高出幾十甚至上百倍，因此其殺傷力更強(qiáng)，對(duì)全身毒副作用更小[12-13]。動(dòng)脈栓塞是利用阻滯劑切斷腫瘤的供血?jiǎng)用}，使腫瘤缺乏營養(yǎng)而壞死、縮小甚至消失的一種治療手段[14-15]。因此，動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合栓塞介入治療可在阻斷腫瘤細(xì)胞供血的同時(shí)起到局部化療作用，極大提高了腫瘤的滅殺效果[16]。目前，動(dòng)脈灌注化療加栓塞介入治療已廣泛應(yīng)用肝癌、宮頸癌以及大腸癌等的治療，并取得確切療效，但對(duì)于原發(fā)性胃癌患者的應(yīng)用效果及安全性尚缺乏相關(guān)研究證實(shí)?；诖?，本研究對(duì)原發(fā)性胃癌患者行術(shù)前動(dòng)脈灌注化療加栓塞介入治療，并探究其治療效果。

本研究結(jié)果顯示，介入組患者開腹后脫落癌細(xì)胞的陽性率低于非介入組，手術(shù)切除率和根治性切除率均顯著高于非介入組，提示術(shù)前動(dòng)脈灌注化療加栓塞介入治療能減少醫(yī)源性癌細(xì)胞的散播，增加患者根治切除機(jī)會(huì)，可能因?yàn)閯?dòng)脈灌注化療直接將高濃度化療藥物作用于腫瘤局部，從而延緩腫瘤進(jìn)展，減少腫瘤負(fù)荷和術(shù)中醫(yī)源性擴(kuò)散；此外，化療藥物分布范圍小，血藥濃度高，對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制和殺傷力較強(qiáng)，增加了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，介入組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率低于非介入組，1 年生存率略高于非介入組，提示術(shù)前動(dòng)脈灌注化療加栓塞介入治療能降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)患者生存期。究其原因，術(shù)前動(dòng)脈灌注化療加栓塞介入治療在阻斷腫瘤細(xì)胞血供的同時(shí)注入高濃度化療藥物，使腫瘤組織局部血藥濃度較高，對(duì)腫瘤細(xì)胞的滅殺效果更強(qiáng)，進(jìn)而有效抑制腫瘤微轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。但可能因隨訪時(shí)間過短或納入樣本數(shù)量過少，兩組患者1 年生存率并未體現(xiàn)出明顯差異性，但介入組患者具有提高1 年生存率的趨勢(shì)，其結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后不良反應(yīng)均較輕微，均在患者可承受范圍內(nèi)，且經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)；介入組患者術(shù)后并發(fā)癥略高于非介入組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)前動(dòng)脈灌注化療加栓塞介入治療毒副作用較輕，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥，具有一定的安全性。可能因?yàn)樵摻槿胫委熓侄谓o藥范圍局限，距離心臟中樞區(qū)較遠(yuǎn)，藥物分布范圍較小，大大降低藥物的全身性毒副反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣、排便恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示術(shù)前介入治療并不會(huì)延長(zhǎng)患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，具有一定的臨床意義。

綜上所述，術(shù)前動(dòng)脈灌注化療加栓塞介入治療對(duì)原發(fā)性胃癌患者效果顯著，安全系數(shù)高，不僅能減少術(shù)中醫(yī)源性癌細(xì)胞散播，還能顯著提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率。但本次研究屬于回顧性研究，隨訪時(shí)間較短，樣本數(shù)量有限，對(duì)于遠(yuǎn)期生存率、轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率的影響尚需進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性研究。