談昀，馬蘭香，張樹(shù)苗，田嬌，原平利，胡建庫(kù)，李芳

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)與病理科1、特色專(zhuān)業(yè)二科2，陜西 西安 710054

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)多因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致，病情進(jìn)展快，給社會(huì)及患者家庭、自身均帶來(lái)不良影響[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)可改善血液循環(huán)狀態(tài)，恢復(fù)為心肌提供充足的供血，減少不良事件發(fā)生，是挽救AMI 患者生命的有效途徑[2]。然而PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(ISR)一直是影響遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素，因此如何降低PCI術(shù)后ISR發(fā)生成為醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)。目前，關(guān)于誘導(dǎo)PCI術(shù)后ISR的發(fā)病的機(jī)制十分復(fù)雜，包含血脂異常、炎癥反應(yīng)、臨床因素、血管內(nèi)膜改變等[3]。研究證實(shí)，炎癥及血脂異常是誘導(dǎo)ISR發(fā)生的主要因素[4]。此外，除年齡、性別、血脂等高危因素外，血清中某些指標(biāo)異常表達(dá)也可作為ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與ISR發(fā)生緊密相關(guān)[5]。故積極尋找PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的相關(guān)因素對(duì)防治ISR 有重要價(jià)值。本研究旨在分析C反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素(CysC)、N 端 B 型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在AMI患者PCI術(shù)后ISR中的變化及臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院 2016 年 1 月至 2021 年 1 月收治的 300 例 AMI 患者PCI 術(shù)后的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均接受PCI 手術(shù)治療；②病例資料完整，可完成隨訪；③經(jīng)動(dòng)脈造影確診為AMI，僅1 條主要冠狀動(dòng)脈狹窄>75%；④均使用藥物涂層支架，術(shù)后腔內(nèi)狹窄<10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈分叉病變或嚴(yán)重鈣化；②合并嚴(yán)重感染、免疫或主要肺、腎、肝功能不全者；③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患者；④合并其他心血管疾病或結(jié)締組織病患者；⑤近1 年消化道出血史或出血性貧血者；⑥近6 個(gè)月有輸血或獻(xiàn)血患者；⑦中途更改術(shù)式或轉(zhuǎn)院者；⑧認(rèn)知功能異常，無(wú)法溝通交流者。根據(jù)復(fù)查造影有無(wú)ISR分為對(duì)照組(n=150，無(wú)ISR)和觀察組(n=150，有ISR)。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 水平。所有受試者均于入院后、次日清晨抽取空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后以3 000 r/min 速率離心10 min[離心半徑(r)=3 cm]分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(生產(chǎn)廠家：德國(guó)羅氏；型號(hào)：Cobas C501)及酶法及免疫比濁法檢測(cè)CRP、Hcy、CysC、LDL-C、水平；用多功能免疫分析儀(生產(chǎn)廠家：重慶中元生物；型號(hào)：ZY610-Q7)及免疫層析法檢測(cè)NT-proBNP 水平，操作步驟均按儀器(或試劑盒)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(2) AMI 患者PCI 術(shù)后ISR 的影響因素。ISR判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：根據(jù)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)影響資料，將支架內(nèi)、支架近端、支架遠(yuǎn)端邊緣5 mm以內(nèi)直徑狹窄程度≥50%視為ISR。(3)ISR與CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析獨(dú)立影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 水平比較 觀察組患者的 CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C水平比較()

表2 兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C水平比較()

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)150 150 CRP(mg/L)37.31±3.31 18.56±2.69 53.839 0.001 Hcy(μmol/L)23.41±3.21 17.51±2.89 16.729 0.001 CysC(mg/L)1.61±0.41 1.01±0.21 15.952 0.001 NT-proBNP(ng/L)871.31±28.98 587.41±31.37 81.415 0.001 LDL-C(mmol/L)2.97±0.46 2.16±0.31 17.884 0.001

2.2 AMI 患者PCI 術(shù)后ISR 的影響因素 經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C是導(dǎo)致AMI患者PCI術(shù)后ISR的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 AMI患者PCI術(shù)后ISR的影響因素

2.3 ISR與CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示：AMI患者PCI術(shù)后ISR 與CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 均呈正相關(guān)(r=0.412，0.571，0.721，0.412，0.723，P<0.05)。

3 討論

AMI是心內(nèi)科常見(jiàn)疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)AMI的患病率逐年增加，可并發(fā)休克、心力衰竭、心律失常，危及生命安全，因此獲得社會(huì)各界廣泛關(guān)注。PCI可促進(jìn)冠脈血流恢復(fù)，改善心肌缺血、缺氧，解除冠狀動(dòng)脈的狹窄與阻塞，但術(shù)后ISR 的發(fā)生導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果無(wú)法明確，且影響患者預(yù)后[8]。故如何防治PCI術(shù)后ISR出現(xiàn)成為臨床研究熱點(diǎn)。

資料表明，PCI術(shù)后ISR發(fā)生機(jī)制紛繁復(fù)雜，可能涉及血栓形成、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷等等[9]。PCI術(shù)過(guò)程中，血管內(nèi)皮損傷難以避免，故導(dǎo)致其功能受損，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，加重?fù)p傷[10]。CyCs 是由機(jī)體組織內(nèi)所有有核細(xì)胞所產(chǎn)生的一種y-微量蛋白，經(jīng)腎小球過(guò)濾而被清除，可反應(yīng)腎功能早期損傷程度，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)CyCs 在腎功能正常的AMI 患者中濃度較低，伴隨病情加重CyCs水平升高，故認(rèn)為CyCs也可獨(dú)立影響AMI 患者的發(fā)病率、死亡率，對(duì)預(yù)測(cè)AMI患者的發(fā)生、進(jìn)展有獨(dú)特價(jià)值。CRP 敏感性較高的急性時(shí)性反應(yīng)蛋白，經(jīng)肝臟細(xì)胞分泌而來(lái)，其CRP 的升高與AMI的發(fā)生及出現(xiàn)心源性猝死呈明顯正相關(guān)，但僅采用CRP指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI的發(fā)展、進(jìn)展敏感性較低。眾所周知，血脂異常是粥樣斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中LDL-C水平升高是誘導(dǎo)心血管疾病發(fā)生高危因子，故將其納入防治心血疾病的重要內(nèi)容[13]。本研究顯示，觀察組患者的 LDL-C、CRP、CyCs [(2.97±0.46) mmol/L、(37.31±3.31)mg/L、(1.61±0.41)mg/L]水平表達(dá)均明顯高于對(duì)照組[(2.16±0.31) mmol/L、(18.56±2.69) mg/L、(1.01±0.21) mg/L]，提示炎癥及血脂異常者更易在術(shù)后發(fā)生ISR。分析原因?yàn)椋貉惓？蓪?dǎo)致機(jī)體組織的炎癥反應(yīng)更加嚴(yán)重，冠脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，易發(fā)生破裂、脫落，進(jìn)而誘導(dǎo)血小板出現(xiàn)異常性聚集，使得通暢的血管再次發(fā)生閉塞，因此密切監(jiān)測(cè)LDL-C、CRP、CyCs 水平，有助于提高 AMI 患者 PCI 術(shù)后 ISR的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。此外，本次研究對(duì)可能誘導(dǎo)患者術(shù)后出現(xiàn)ISR 的因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn) LDL-C、CRP、CyCs 是誘導(dǎo) ISR 發(fā)生的獨(dú)立影響因子，而相關(guān)性分析顯示：LDL-C、CRP、CyCs 水平與ISR 的發(fā)生呈正相關(guān)，即上述指標(biāo)水平越高ISR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大，提示可將上述指標(biāo)作為評(píng)估患者預(yù)后的可行性指標(biāo)。

NT-proBNP 在評(píng)估心功能損害程度中具有較高的敏感性，密切監(jiān)測(cè)其水平可用于判斷心肌缺血程度及患者預(yù)后情況切[14]。研究指出，心肌細(xì)胞缺血缺氧后會(huì)誘導(dǎo)左心室功能不全，激活興奮型神經(jīng)體液因子，進(jìn)而刺激心肌細(xì)胞生成、釋放proBNP，故導(dǎo)致血清中NT-proBNP水平升高，且其水平伴隨AMI患者病情加重而升高[15]。本研究顯示，ISR 患者的NT-proBNP水平明顯高于非ISR 患者，且水平濃度與其病情呈正相關(guān)，與上述報(bào)道相似，提示PCI術(shù)后ISR的發(fā)生可能與NT-proBNP 水平升高有關(guān)，故可作為判斷ISR 患者病變程度的判斷檢測(cè)指標(biāo)。經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)NT-proBNP是誘導(dǎo)AMI患者PCI術(shù)后ISR發(fā)生的獨(dú)立影響因素。近年來(lái)，Hcy作為一種新的AMI 檢測(cè)指標(biāo)在臨床廣泛運(yùn)用，其水平高低與AMI患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，同時(shí)也影響患者的近期、遠(yuǎn)期死亡率。資料表明，Hcy 可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌發(fā)揮抗炎作用，參與AMI的發(fā)生、進(jìn)展，其水平升高可誘導(dǎo)大量炎癥因子釋放，加速心力衰竭[16-17]。本結(jié)果顯示，觀察組患者的Hcy 水平濃度明顯高于對(duì)照組，可見(jiàn)ISR 患者的Hcy水平高異常升高，分析原因?yàn)椋篒SR的發(fā)生可誘導(dǎo)Hcy大量分泌，在機(jī)體組織內(nèi)呈高水平表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重。經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)：Hcy 是誘導(dǎo)AMI 患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故臨床在治療ISR 患者時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)Hcy 水平變化，為早期準(zhǔn)確評(píng)估病情提供指導(dǎo)依據(jù)。但本研究為回顧性分析，可能存在因素混雜或偏移問(wèn)題，應(yīng)在前瞻性研究中進(jìn)一步證實(shí)其相關(guān)性。

綜上所述，血清 CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 是誘導(dǎo) AMI 患者 PCI 術(shù)后 ISR 的獨(dú)立影響因素，密切監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)變化有助于ISR的防治。