談昀,馬蘭香,張樹(shù)苗,田嬌,原平利,胡建庫(kù),李芳
武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)與病理科1、特色專(zhuān)業(yè)二科2,陜西 西安 710054
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)多因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致,病情進(jìn)展快,給社會(huì)及患者家庭、自身均帶來(lái)不良影響[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)可改善血液循環(huán)狀態(tài),恢復(fù)為心肌提供充足的供血,減少不良事件發(fā)生,是挽救AMI 患者生命的有效途徑[2]。然而PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(ISR)一直是影響遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素,因此如何降低PCI術(shù)后ISR發(fā)生成為醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)。目前,關(guān)于誘導(dǎo)PCI術(shù)后ISR的發(fā)病的機(jī)制十分復(fù)雜,包含血脂異常、炎癥反應(yīng)、臨床因素、血管內(nèi)膜改變等[3]。研究證實(shí),炎癥及血脂異常是誘導(dǎo)ISR發(fā)生的主要因素[4]。此外,除年齡、性別、血脂等高危因素外,血清中某些指標(biāo)異常表達(dá)也可作為ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,與ISR發(fā)生緊密相關(guān)[5]。故積極尋找PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的相關(guān)因素對(duì)防治ISR 有重要價(jià)值。本研究旨在分析C反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素(CysC)、N 端 B 型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在AMI患者PCI術(shù)后ISR中的變化及臨床意義,現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 回顧性分析武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院 2016 年 1 月至 2021 年 1 月收治的 300 例 AMI 患者PCI 術(shù)后的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],均接受PCI 手術(shù)治療;②病例資料完整,可完成隨訪;③經(jīng)動(dòng)脈造影確診為AMI,僅1 條主要冠狀動(dòng)脈狹窄>75%;④均使用藥物涂層支架,術(shù)后腔內(nèi)狹窄<10%。排除標(biāo)準(zhǔn):①冠狀動(dòng)脈分叉病變或嚴(yán)重鈣化;②合并嚴(yán)重感染、免疫或主要肺、腎、肝功能不全者;③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患者;④合并其他心血管疾病或結(jié)締組織病患者;⑤近1 年消化道出血史或出血性貧血者;⑥近6 個(gè)月有輸血或獻(xiàn)血患者;⑦中途更改術(shù)式或轉(zhuǎn)院者;⑧認(rèn)知功能異常,無(wú)法溝通交流者。根據(jù)復(fù)查造影有無(wú)ISR分為對(duì)照組(n=150,無(wú)ISR)和觀察組(n=150,有ISR)。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
表1 兩組患者的臨床資料比較
1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 水平。所有受試者均于入院后、次日清晨抽取空腹靜脈血5 mL,抗凝處理后以3 000 r/min 速率離心10 min[離心半徑(r)=3 cm]分離血清,采用全自動(dòng)生化分析儀(生產(chǎn)廠家:德國(guó)羅氏;型號(hào):Cobas C501)及酶法及免疫比濁法檢測(cè)CRP、Hcy、CysC、LDL-C、水平;用多功能免疫分析儀(生產(chǎn)廠家:重慶中元生物;型號(hào):ZY610-Q7)及免疫層析法檢測(cè)NT-proBNP 水平,操作步驟均按儀器(或試劑盒)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(2) AMI 患者PCI 術(shù)后ISR 的影響因素。ISR判定標(biāo)準(zhǔn)[7]:根據(jù)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)影響資料,將支架內(nèi)、支架近端、支架遠(yuǎn)端邊緣5 mm以內(nèi)直徑狹窄程度≥50%視為ISR。(3)ISR與CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C的相關(guān)性。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn),采用Logistic 回歸分析獨(dú)立影響因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 水平比較 觀察組患者的 CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C水平明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C水平比較()
表2 兩組患者的CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C水平比較()
組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)150 150 CRP(mg/L)37.31±3.31 18.56±2.69 53.839 0.001 Hcy(μmol/L)23.41±3.21 17.51±2.89 16.729 0.001 CysC(mg/L)1.61±0.41 1.01±0.21 15.952 0.001 NT-proBNP(ng/L)871.31±28.98 587.41±31.37 81.415 0.001 LDL-C(mmol/L)2.97±0.46 2.16±0.31 17.884 0.001
2.2 AMI 患者PCI 術(shù)后ISR 的影響因素 經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示:CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C是導(dǎo)致AMI患者PCI術(shù)后ISR的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 AMI患者PCI術(shù)后ISR的影響因素
2.3 ISR與CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示:AMI患者PCI術(shù)后ISR 與CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 均呈正相關(guān)(r=0.412,0.571,0.721,0.412,0.723,P<0.05)。
AMI是心內(nèi)科常見(jiàn)疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)AMI的患病率逐年增加,可并發(fā)休克、心力衰竭、心律失常,危及生命安全,因此獲得社會(huì)各界廣泛關(guān)注。PCI可促進(jìn)冠脈血流恢復(fù),改善心肌缺血、缺氧,解除冠狀動(dòng)脈的狹窄與阻塞,但術(shù)后ISR 的發(fā)生導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果無(wú)法明確,且影響患者預(yù)后[8]。故如何防治PCI術(shù)后ISR出現(xiàn)成為臨床研究熱點(diǎn)。
資料表明,PCI術(shù)后ISR發(fā)生機(jī)制紛繁復(fù)雜,可能涉及血栓形成、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷等等[9]。PCI術(shù)過(guò)程中,血管內(nèi)皮損傷難以避免,故導(dǎo)致其功能受損,誘導(dǎo)炎癥反應(yīng),加重?fù)p傷[10]。CyCs 是由機(jī)體組織內(nèi)所有有核細(xì)胞所產(chǎn)生的一種y-微量蛋白,經(jīng)腎小球過(guò)濾而被清除,可反應(yīng)腎功能早期損傷程度,近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)CyCs 在腎功能正常的AMI 患者中濃度較低,伴隨病情加重CyCs水平升高,故認(rèn)為CyCs也可獨(dú)立影響AMI 患者的發(fā)病率、死亡率,對(duì)預(yù)測(cè)AMI患者的發(fā)生、進(jìn)展有獨(dú)特價(jià)值。CRP 敏感性較高的急性時(shí)性反應(yīng)蛋白,經(jīng)肝臟細(xì)胞分泌而來(lái),其CRP 的升高與AMI的發(fā)生及出現(xiàn)心源性猝死呈明顯正相關(guān),但僅采用CRP指標(biāo)預(yù)測(cè)AMI的發(fā)展、進(jìn)展敏感性較低。眾所周知,血脂異常是粥樣斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中LDL-C水平升高是誘導(dǎo)心血管疾病發(fā)生高危因子,故將其納入防治心血疾病的重要內(nèi)容[13]。本研究顯示,觀察組患者的 LDL-C、CRP、CyCs [(2.97±0.46) mmol/L、(37.31±3.31)mg/L、(1.61±0.41)mg/L]水平表達(dá)均明顯高于對(duì)照組[(2.16±0.31) mmol/L、(18.56±2.69) mg/L、(1.01±0.21) mg/L],提示炎癥及血脂異常者更易在術(shù)后發(fā)生ISR。分析原因?yàn)椋貉惓?蓪?dǎo)致機(jī)體組織的炎癥反應(yīng)更加嚴(yán)重,冠脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定,易發(fā)生破裂、脫落,進(jìn)而誘導(dǎo)血小板出現(xiàn)異常性聚集,使得通暢的血管再次發(fā)生閉塞,因此密切監(jiān)測(cè)LDL-C、CRP、CyCs 水平,有助于提高 AMI 患者 PCI 術(shù)后 ISR的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。此外,本次研究對(duì)可能誘導(dǎo)患者術(shù)后出現(xiàn)ISR 的因素進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示:經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn) LDL-C、CRP、CyCs 是誘導(dǎo) ISR 發(fā)生的獨(dú)立影響因子,而相關(guān)性分析顯示:LDL-C、CRP、CyCs 水平與ISR 的發(fā)生呈正相關(guān),即上述指標(biāo)水平越高ISR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大,提示可將上述指標(biāo)作為評(píng)估患者預(yù)后的可行性指標(biāo)。
NT-proBNP 在評(píng)估心功能損害程度中具有較高的敏感性,密切監(jiān)測(cè)其水平可用于判斷心肌缺血程度及患者預(yù)后情況切[14]。研究指出,心肌細(xì)胞缺血缺氧后會(huì)誘導(dǎo)左心室功能不全,激活興奮型神經(jīng)體液因子,進(jìn)而刺激心肌細(xì)胞生成、釋放proBNP,故導(dǎo)致血清中NT-proBNP水平升高,且其水平伴隨AMI患者病情加重而升高[15]。本研究顯示,ISR 患者的NT-proBNP水平明顯高于非ISR 患者,且水平濃度與其病情呈正相關(guān),與上述報(bào)道相似,提示PCI術(shù)后ISR的發(fā)生可能與NT-proBNP 水平升高有關(guān),故可作為判斷ISR 患者病變程度的判斷檢測(cè)指標(biāo)。經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)NT-proBNP是誘導(dǎo)AMI患者PCI術(shù)后ISR發(fā)生的獨(dú)立影響因素。近年來(lái),Hcy作為一種新的AMI 檢測(cè)指標(biāo)在臨床廣泛運(yùn)用,其水平高低與AMI患者病情嚴(yán)重程度相關(guān),同時(shí)也影響患者的近期、遠(yuǎn)期死亡率。資料表明,Hcy 可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌發(fā)揮抗炎作用,參與AMI的發(fā)生、進(jìn)展,其水平升高可誘導(dǎo)大量炎癥因子釋放,加速心力衰竭[16-17]。本結(jié)果顯示,觀察組患者的Hcy 水平濃度明顯高于對(duì)照組,可見(jiàn)ISR 患者的Hcy水平高異常升高,分析原因?yàn)椋篒SR的發(fā)生可誘導(dǎo)Hcy大量分泌,在機(jī)體組織內(nèi)呈高水平表達(dá),進(jìn)而導(dǎo)致病情加重。經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn):Hcy 是誘導(dǎo)AMI 患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素,故臨床在治療ISR 患者時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)Hcy 水平變化,為早期準(zhǔn)確評(píng)估病情提供指導(dǎo)依據(jù)。但本研究為回顧性分析,可能存在因素混雜或偏移問(wèn)題,應(yīng)在前瞻性研究中進(jìn)一步證實(shí)其相關(guān)性。
綜上所述,血清 CRP、Hcy、CysC、NT-proBNP、LDL-C 是誘導(dǎo) AMI 患者 PCI 術(shù)后 ISR 的獨(dú)立影響因素,密切監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)變化有助于ISR的防治。