陶四明，楊志剛，魏巍，賈吉，王俊文，韓明華

1 臨床資料

患者，女性，69 歲，因“反復胸悶、氣促2 年，加重2 月余”入院，既往高血壓病史5 年。體格檢查：血壓 145/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重指數(shù)18.36 kg/m2，心界向左下擴大；心率124 次/min，心房顫動節(jié)律，雙下肢脛前凹陷性水腫。超聲心動圖：左心房內徑54 mm。血紅蛋白108 g/dl，腎臟肌酐清除率65 ml/min。診斷：持續(xù)性心房顫動；慢性心力衰竭，NYHA 心功能分級Ⅲ級；高血壓病3 級，極高危組。完善術前檢查后行經(jīng)導管射頻消融治療，轉復為竇性心律。術中共使用普通肝素6 000 U，維持活化凝血時間（ACT）250～350 s。術后低分子肝素鈣5 000 U，每12 h 皮下注射。

患者消融術后36 h 訴腹脹伴排尿困難，查體：體溫 38.2℃，腹部外形呈尖腹，腹壁局部皮膚青紫，腹圍87 cm（圖1），膀胱區(qū)叩診呈濁實音；床旁超聲：膀胱無尿；前下腹壁囊性占位，盆腔探及約14.8 cm×9.8 cm 囊性占位，邊界清，內透聲差；血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.64×1012/L，血紅蛋白78 g/L；CT 可見：（1）左下腹壁腹直肌區(qū)及盆腔內見混雜密度占位（圖2A），盆腔可見最大囊腔徑線（約為11.7 cm×11.6 cm），邊界清楚，內見液-液分層，上份密度低，CT 值16 HU，下份密度高，CT 值47 HU；（2）膀胱明顯受壓充盈不佳，內見留置導尿管氣囊（圖2B）。結合病史，考慮左下腹壁腹直肌血腫、盆腔巨大血腫合并部分血腫液化。予停止抗凝治療，輸注懸浮紅細胞3.0 U，繼續(xù)動態(tài)觀察病情變化。

圖1 血腫腹壁外觀

圖2 盆腔內囊性占位CT 所見

患者消融術后54 h 訴腹痛加劇，腹圍89 cm，日尿量380 ml。血常規(guī)：紅細胞2.35×1012/L，血紅蛋白71 g/L。輸血支持治療后行介入血管造影見左髂內動脈一分支向腹壁囊腔占位滲血，考慮腹壁下動脈分支血管破裂出血并行栓塞治療（圖3）?；颊哐芩ㄈg后1 h 訴下腹部脹痛。查體：貧血貌，腹膨隆，壓痛明顯。紅細胞計數(shù)2.11×1012/L，血紅蛋白61 g/L，尿潛血3+。腹部B 超示：盆腔囊實性包塊；雙腎輕度積水伴雙側輸尿管上段擴張；臨床分析考慮Ⅲ型腹直肌鞘血腫并壓迫膀胱致尿路梗阻，需行血腫清除術。術中見血腫位于腹膜前，血腫大小范圍上至臍下、下至恥骨聯(lián)合下膀胱頂部，清除血腫內容物約1 500 ml，切開腹膜探查腹腔無明顯“異常”。

圖3 腹壁動脈造影結果

患者血腫清除術后仍然持續(xù)“少尿”，腹壁切口“分泌液”日益增多；經(jīng)尿管注入亞甲基藍指示劑后切口負壓引流管液體亞甲基藍染色。腹部CT 及尿路排泄性造影：膀胱充盈欠佳，膀胱前下壁對比劑外漏至盆腔前下方并聚集，瘺口徑最寬達1.0 cm，對比劑滲至前下腹壁皮膚區(qū)，考慮膀胱腹壁瘺并腹壁竇道形成（圖4）。換大號尿管留置引流。1 周后行盆腔探查+膀胱破裂修補術，術中見膀胱前壁有2 處橫行破裂口，分別長約2.0 cm、1.0 cm，相距約0.5 cm，膀胱前壁破裂并形成膀胱腹壁瘺；修補破裂口，閉合瘺口，放置負壓引流管于恥骨后間隙，留置尿管，術后第三周順利出院。

圖4 尿路CT 排泄性造影

2 討論

腹直肌鞘血腫是一種臨床少見的腹壁損傷，為腹壁血管損傷出血匯聚于腹直肌鞘形成腹壁內和（或）腹腔血腫[1]。腹直肌鞘血腫占急性腹痛患者的1.8%。老齡、女性以及抗凝藥物的應用，尤其是腹壁皮下注射，是腹直肌鞘血腫發(fā)生的常見危險因素[2]。腹直肌鞘血腫與其他急腹癥有相似臨床表現(xiàn)，常造成診斷困難及延誤治療并繼發(fā)原位及全身系統(tǒng)并發(fā)癥[3]，但腹直肌鞘血腫并發(fā)系列臨床不良事件在臨床實踐中屬少見。本例患者為老年低體重女性，并腹壁下注射抗凝藥物，這些均為腹直肌鞘血腫高危因素。

腹直肌鞘特殊結構使腹壁下動脈損傷成為腹直肌鞘血腫發(fā)生的主要原因[4]。因此，規(guī)范的抗凝治療至關重要。合理選擇抗凝藥物劑型及劑量加減；改變合理圍術期低分子肝素橋接策略[4]及合理方案[5]，減少腹壁的針刺傷風險，如有必要，注射位置在臍周或臍下5.0 cm 以上水平，規(guī)范操作避免刺入肌層；劑量依體重加減。本例患者為老年低體重女性，腎功能輕度下降，考慮心功能不全致腎前性腎功能不全，未減少低分子肝素用量；腹壁皮膚及腹直肌薄弱，注射位置偏低，針尖可能損傷腹直肌內的腹壁下動脈分支，持續(xù)出血致血腫向后壓迫腹橫筋膜及腹膜并突入腹腔，盆腔形成巨大血腫，屬于情況危重的Ⅲ型腹直肌鞘血腫[6]。

據(jù)患者腹部形狀、腹痛特點及伴隨的危險因素多可診斷腹直肌鞘血腫。腹部CT 掃描是診斷腹直肌鞘血腫的金標準，敏感性可達100%，能準確作出分類并識別其嚴重性；腹部超聲診斷敏感性達70%[5]。因此，適時采用恰當?shù)脑\斷手段可早期識別腹直肌鞘血腫。腹直肌鞘血腫發(fā)生后多采取休息、冰敷、壓迫及無痛化保守治療后可好轉；停止和（或）逆轉抗凝治療后可局限血腫；失血致生命體征不穩(wěn)定患者需要輸血支持治療[7]。不能控制持續(xù)出血者，推薦介入血管造影并栓塞治療；伴有嚴重系統(tǒng)并發(fā)癥者需及時外科手術干預[8]。Ⅲ型腹直肌鞘血腫屬嚴重并發(fā)癥，可能繼發(fā)危及生命的次生并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭及對毗鄰器官壓迫[9]，本病例為巨大血腫壓迫膀胱前壁致缺血壞死破裂，幸運的是未破入腹膜腔致廣泛腹膜炎。

本病例雖早期經(jīng)腹部超聲及CT 證實為Ⅲ型腹直肌鞘血腫，及時給予輸注血液制品支持，血管造影識別并栓塞出血血管，但期間疏于對腹部CT 影像精確識別，早期膀胱破裂并尿液滲入囊腔致內容物清晰分層。由此，導致剖腹探查術策略簡單，未能同步處理膀胱破裂；術后腹壁創(chuàng)口引流液持續(xù)增加與尿量持續(xù)減少等矛盾的臨床表現(xiàn)未能警醒腹壁膀胱瘺的存在，而持續(xù)多天后被簡單的亞甲基藍實驗證實；術后雖早期啟動多學科診療，但各?？浦R禁錮了臨床思維，未能達到真正協(xié)作診療，致跨學科疾病診斷困難而貽誤最佳處置時機?；仡櫛纠颊呷胱?0 d 病程，歷經(jīng)多次手術及操作，在腹直肌鞘血腫確診后未能在恰當時機恰當處置，導致原發(fā)及繼發(fā)并發(fā)癥相繼發(fā)生，增加后期處置難度，延長住院時長，增加相應診療費用支出。

本病例闡述心房顫動導管消融圍術期抗凝治療誘發(fā)腹壁、腹腔巨大血腫繼發(fā)腹壁膀胱瘺系列處置過程，重新梳理診療流程并結合文獻分析臨床腹直肌鞘血腫發(fā)生的危險因素、人群、早期臨床特征及識別手段，結合腹直肌鞘血腫分型及臨床嚴重性及時選擇實施恰當處治方法，為腹直肌鞘血腫預防，識別及優(yōu)化多學科協(xié)作處理徑路提供了參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突