張紫微，俞夢(mèng)越，鄭甲林，王天杰，潘曉娟，鄒繼宏，齊峰

隨著我國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）數(shù)量的逐年增加，許多復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者能夠通過(guò)CABG 達(dá)到完全血運(yùn)重建，大隱靜脈橋血管（SVG）是最常用的移植血管。然而，由于術(shù)后血栓形成、內(nèi)膜增生以及彌漫動(dòng)脈粥樣硬化等原因，CABG 術(shù)后1 年的橋血管狹窄或閉塞率達(dá)15%～30%，10 年達(dá)50%，15 年超過(guò)75%[1-2]，需要再次 CABG 或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）,而對(duì)SVG 病變行PCI已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈介入領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。由于SVG 與動(dòng)脈自身結(jié)構(gòu)的區(qū)別及病變特點(diǎn)，導(dǎo)致介入手術(shù)難度大，無(wú)復(fù)流、遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥增加。近年來(lái)興起的準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)（ELCA）可通過(guò)發(fā)射準(zhǔn)分子激光進(jìn)行血栓銷(xiāo)蝕、對(duì)于脂質(zhì)軟斑塊銷(xiāo)蝕可以達(dá)到固化血栓、穩(wěn)定斑塊、斑塊減容等作用，減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥，然而其在SVG病變中的應(yīng)用效果尚未得到證實(shí)。本研究旨在探討ELCA 在SVG 病變中的安全性及有效性。

1 資料與方法

研究對(duì)象：收集 2020 年5 月至2021 年5 月在云南省阜外心血管病醫(yī)院冠心病中心應(yīng)用ELCA 技術(shù)預(yù)處理的5 例SVG 病變PCI 患者。5 例患者均接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀類(lèi)藥物等常規(guī)治療，均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，PCI 中使用肝素100 U/kg。

冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像學(xué)分析：激光導(dǎo)管治療前進(jìn)行基礎(chǔ)血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查，評(píng)估SVG 斑塊特征及有無(wú)血栓附著，ELCA 輔助SVG 病變PCI 后通過(guò)IVUS 定量分析軟件計(jì)算治療SVG 病變后最小支架面積、最小管腔面積并評(píng)估有無(wú)夾層、血腫等并發(fā)癥。

ELCA 消融方法：激光機(jī)型號(hào)（飛利浦CVX-300 Spectranetics，美國(guó)）。沿導(dǎo)絲緩慢推進(jìn)準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊或血栓銷(xiāo)蝕（0.5～1 mm/s），推進(jìn)導(dǎo)管過(guò)程中應(yīng)保持冠狀動(dòng)脈內(nèi)肝素生理鹽水持續(xù)沖洗灌注（速度1 ml/s)。

參數(shù)設(shè)置：1.4 mm 激光導(dǎo)管參數(shù)設(shè)置為：能量40 mJ/mm2，頻率40 HZ，1.7 mm 激光導(dǎo)管參數(shù)設(shè)置為：能量35 mJ/mm2，頻率35 HZ，ELCA 導(dǎo)管推送速度為 0.5～1.0 mm/s。ELCA 治療后按PCI 常規(guī)流程進(jìn)行，使用新一代藥物洗脫支架（DES）或藥物洗脫球囊（DCB)，如果支架貼壁不良選擇適當(dāng)尺寸的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：DES 治療后支架完全覆蓋病變，殘余狹窄≤ 20%，DCB 治療后殘余狹窄<30%，前向血流達(dá)TIMI 血流分級(jí) 3 級(jí)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（包括心原性死亡、急性心肌梗死、急診CABG）。

研究終點(diǎn)：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或者門(mén)診及電話(huà)隨訪，觀察復(fù)發(fā)性心絞痛、心肌梗死、靶血管重建及心原性死亡等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 5 例患者基本臨床資料（表1）

表1 5 例患者基本臨床資料

5 例患者均為男性，年齡中位數(shù)65 歲，3 例患者有明確心肌梗死病史，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制均欠佳。

2.2 SVG 病變腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估及PCI 并發(fā)癥觀察（圖1～圖3，表2）

表2 5 例患者 IVUS 結(jié)果、治療方式及并發(fā)癥

圖1 病例1 大隱靜脈橋血管病變特點(diǎn)及介入治療影像

圖2 病例3 大隱靜脈橋血管病變特點(diǎn)及介入治療影像

圖3 病例5 大隱靜脈橋血管病變特點(diǎn)及介入治療影像

術(shù)前均行IVUS 評(píng)價(jià)SVG 病變性質(zhì)并指導(dǎo)PCI，4 例予以1.4 mm 激光導(dǎo)管，1 例予以1.7 mm 激光導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓或斑塊銷(xiāo)蝕，4 例行ELCA治療后置入DES，1 例ELCA 治療后行DCB 治療，5 例患者ELCA 聯(lián)合SVG 病變PCI 全部成功。術(shù)中均無(wú)夾層、血腫、慢血流、無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥，2 例SVG 病變IVUS 證實(shí)以血栓病變?yōu)橹?，術(shù)后24 h 超敏肌鈣蛋白輕度升高，患者無(wú)任何胸痛、胸悶癥狀。

2.3 隨訪

隨訪期間（病例 1、病例2 隨訪時(shí)間為出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、18 個(gè)月；病例3、病例4隨訪時(shí)間為出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月；病例5隨訪時(shí)間為出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月），均未發(fā)生復(fù)發(fā)性心絞痛、心肌梗死、靶血管重建及心原性死亡等。

3 討論

CABG 對(duì)于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缱笾鞲刹∽?、多支病變、閉塞病變等仍然是最有效的治療方法，近年來(lái)隨著全動(dòng)脈化CABG 理念的推廣，越來(lái)越多的患者獲益更佳[2-3]。但受限于血管來(lái)源及獲取難度以及對(duì)術(shù)者技術(shù)的要求，目前左乳內(nèi)動(dòng)脈聯(lián)合大隱靜脈旁路移植仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但其療效仍受到SVG 通暢情況的影響[4]。SVG 再狹窄或閉塞引起CABG 術(shù)后患者復(fù)發(fā)心絞痛、心肌梗死，常需要二次CABG或PCI。SVG 病變PCI 的靶血管處理可選擇原位血管病變或橋血管病變，但當(dāng)原位病變?yōu)槎嘀а荛]塞或彌漫性病變等預(yù)期無(wú)法有效進(jìn)行原位血管PCI時(shí)，SVG 病變 PCI 成了唯一的治療方式[5]。

在SVG 病變的PCI 過(guò)程中，由于靜脈血管動(dòng)脈化的病變往往伴有急性或慢性血栓病變或伴有彌漫的、松脆的脂質(zhì)斑塊、血栓附著[6]，極易出現(xiàn)血栓或不穩(wěn)定斑塊內(nèi)壞死物質(zhì)的脫落，引起慢血流、無(wú)復(fù)流或阻塞遠(yuǎn)端血管引發(fā)心肌梗死。既往研究發(fā)現(xiàn)，如果SVG 病變IVUS 結(jié)果具有斑塊負(fù)荷過(guò)重、斑塊破裂、橋血管退行性變、支架置入后組織脫垂等特征，PCI 發(fā)生無(wú)復(fù)流的概率會(huì)大大增加[7-8]。以往SVG 病變介入治療為應(yīng)對(duì)此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，常選用支架尺寸降級(jí)，低壓力釋放支架，盡量避免后擴(kuò)張，支架釋放前后冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注硝普鈉、尼可地爾等改善微循環(huán)藥物，使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置等預(yù)防性措施[9-10]，使用IVUS 指導(dǎo)SVG 病變PCI 可更進(jìn)一步預(yù)判相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及指導(dǎo)優(yōu)化治療方案。目前研究認(rèn)為使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可改善SVG 病變PCI 無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥,但操作較為復(fù)雜[11]。

隨著激光技術(shù)及產(chǎn)品的發(fā)展，ELCA 的出現(xiàn)避免了早期熱激光手術(shù)引起的血管損傷，其通過(guò)發(fā)射308 nm 的冷激光引發(fā)的光學(xué)效應(yīng)，引起細(xì)胞的碳鍵斷裂，使血栓、脂質(zhì)斑塊等組織氣化、崩解，達(dá)到改善冠狀動(dòng)脈血流的效果。本研究中5 例SVG 病變患者術(shù)前經(jīng)IVUS 驗(yàn)證了SVG 病變多為脂質(zhì)負(fù)荷斑塊、破裂斑塊、伴血栓形成為主，5 例全部經(jīng)ELCA導(dǎo)管預(yù)處理后能夠?qū)ρㄐ圆∽兓虿环€(wěn)定斑塊進(jìn)行選擇性銷(xiāo)蝕，甚至可以達(dá)到固化血栓、穩(wěn)定斑塊的作用，ELCA 預(yù)處理后可按常規(guī)PCI 流程處理，有2 例DES 置入后根據(jù)IVUS 結(jié)果進(jìn)行了后擴(kuò)張，術(shù)后未出現(xiàn)慢血流、無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥，1 例DCB 處理在ELCA 預(yù)處理后按DCB 的標(biāo)準(zhǔn)流程用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張后殘余狹窄＜20%,根據(jù)IVUS 選擇合適尺寸DCB 釋放，結(jié)果滿(mǎn)意。3 例以血栓病變?yōu)橹鞯腟VG病變ELCA 輔助PCI 后有2 例術(shù)后24 h 超敏肌鈣蛋白輕度升高，但患者未訴胸悶、胸痛等不適，復(fù)查心電圖未見(jiàn)動(dòng)態(tài)改變。

本研究對(duì)5 例SVG 病變ELCA 治療進(jìn)行了回顧性分析,發(fā)現(xiàn)ELCA 可作為一種安全、簡(jiǎn)便、有效的方法應(yīng)用于SVG 病變的PCI，使用ECLA 預(yù)處理后可對(duì)血栓病變，不穩(wěn)定斑塊進(jìn)行有效銷(xiāo)蝕，起到固化血栓、穩(wěn)定斑塊的作用，可顯著降低無(wú)復(fù)流、慢血流、心肌梗死等圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)ELCA 輔助SVG 病變 PCI 后如果IVUS 結(jié)果提示未達(dá)到最優(yōu)化時(shí)，可進(jìn)一步進(jìn)行后擴(kuò)張等操作優(yōu)化治療結(jié)果，結(jié)果并未導(dǎo)致無(wú)復(fù)流、圍術(shù)期心肌梗死事件增加，近期效果滿(mǎn)意，故其可作為 CABG后SVG 病變且原位病變無(wú)法進(jìn)行PCI 干預(yù)時(shí)血運(yùn)重建治療的首選治療策略，但本研究?jī)H納入觀察5 例患者，且隨訪時(shí)間較短，存在較大局限性，對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還有待納入更多病例及遠(yuǎn)期隨訪資料進(jìn)一步觀察。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突