王永智 羅 濤 史文舉 韓 超 周 敏 孫 朔 趙向陽

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院 1 心血管內(nèi)科 2 衛(wèi)勤處 3 院部，天津市 300142

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高，是常見急危重癥。及時(shí)再灌注治療、縮短患者心肌總?cè)毖獣r(shí)間是STEMI診療的關(guān)鍵。通過建設(shè)并經(jīng)國家標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證的胸痛中心，可有效改善STEMI患者的預(yù)后[1]。我院以醫(yī)院主官掛帥、文職人員任骨干力量為管理模式，啟動胸痛中心建設(shè)，形成了高效流暢的運(yùn)行流程。本文通過比較胸痛中心建設(shè)前后多個關(guān)鍵指標(biāo)，探討我院胸痛中心管理模式對STEMI患者院內(nèi)救治效率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取啟動胸痛中心建設(shè)前2018年1—12月我院救治的STEMI 患者82例為對照組，建設(shè)啟動后2019年1—12月我院救治的124例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診STEMI；(2)行急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Primary percutaneous coronary intervention，PPCI)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅冠脈造影未行PCI；(2)溶栓后補(bǔ)救PCI；(3)數(shù)據(jù)不完整或時(shí)間節(jié)點(diǎn)不明確。

1.2 方法

1.2.1 胸痛中心建設(shè)前，自行來院或經(jīng)120急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)的STEMI患者，排隊(duì)掛號后由急診科醫(yī)生接診，檢查12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，心肌損傷標(biāo)志物送檢驗(yàn)科化驗(yàn)。檢查、交費(fèi)等過程與普通急診患者一致。急診科醫(yī)生呼叫心內(nèi)科二線醫(yī)師會診，明確診斷后簽署知情同意書，然后啟動導(dǎo)管室?；颊咝g(shù)畢入CCU繼續(xù)治療。

1.2.2 參照STEMI診療指南和國家胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過不斷調(diào)整改進(jìn)，形成了本院胸痛中心診療流程和“一鍵啟動”模式，見圖1。具體如下：120或網(wǎng)絡(luò)協(xié)作醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，由120醫(yī)生或網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生將患者心電圖及診查結(jié)果發(fā)送至天津市“急救醫(yī)生STEMI傳圖”微信群。心內(nèi)科二線醫(yī)師接到傳圖并初步診斷后立即一鍵啟動導(dǎo)管室，通過電話與患者家屬知情同意，直接繞行急診和CCU(雙繞)將患者送至導(dǎo)管室行冠脈造影。自行來院的胸痛患者，一律“先診治、后掛號交費(fèi)”。行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查后立即傳圖至院內(nèi)“胸痛中心”微信群，心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)由急診床旁快速檢測完成。心內(nèi)科二線醫(yī)師接傳圖初步診斷后，立即啟動導(dǎo)管室。獲得知情同意后送患者至導(dǎo)管室冠脈造影。

1.3 觀察指標(biāo) 在時(shí)鐘統(tǒng)一的基礎(chǔ)上記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)，計(jì)算患者首份心電圖完成(FMC2ECG)時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、患者入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張(C2B)時(shí)間、院內(nèi)就診到球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間。

2 結(jié)果

圖2 胸痛中心建設(shè)啟動前后月平均D2B時(shí)間變化趨勢

表1 兩組質(zhì)量控制指標(biāo)比較

3 討論

成熟的胸痛中心能夠?qū)崿F(xiàn)急性胸痛患者的快速準(zhǔn)確診斷、正確分流、科學(xué)救治并改善預(yù)后。我院在2018年底啟動了胸痛中心建設(shè)，按照醫(yī)院主官掛帥、文職人員為骨干的管理模式，經(jīng)過近1年的不斷改進(jìn)，形成了一整套高效的救治流程，通過了國家胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證[2-5]。本研究重點(diǎn)圍繞D2B時(shí)間等胸痛中心關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)，分析我院胸痛中心STEMI患者的救治效率，結(jié)果顯示胸痛中心建設(shè)啟動后STEMI 患者D2B時(shí)間、FMC2ECG時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，提示該模式提高了STEMI患者的救治效率?，F(xiàn)將我院胸痛中心管理模式歸納如下：

3.1 組織架構(gòu)建設(shè) 我院胸痛中心由院長擔(dān)任管理委員會主任，衛(wèi)勤處長擔(dān)任行政總監(jiān)，急診科和心內(nèi)科主任擔(dān)任醫(yī)療總監(jiān)，最大限度地調(diào)動院內(nèi)外資源。目前，文職人員是軍隊(duì)醫(yī)院的重要構(gòu)成部分。在我院胸痛中心建設(shè)中，文職人員擔(dān)任了環(huán)節(jié)骨干?？倕f(xié)調(diào)員由衛(wèi)勤處文職助理員擔(dān)任；半數(shù)科室的協(xié)調(diào)員由文職人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)完成日常性工作。其他關(guān)鍵崗位，如數(shù)據(jù)管理員、一級級數(shù)據(jù)質(zhì)控員為由文職人員擔(dān)任。胸痛中心組織架構(gòu)圖見圖3。在實(shí)際運(yùn)行中，這樣的組織架構(gòu)發(fā)揮了軍隊(duì)醫(yī)院組織嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行力強(qiáng)的優(yōu)勢。通過院級主官的統(tǒng)一調(diào)度，各級骨干提綱挈領(lǐng)，十幾個科室協(xié)作一體，從而實(shí)現(xiàn)了D2B 時(shí)間的縮短，顯著提高了STEMI患者的院內(nèi)救治效率。

3.2 文職人員在胸痛中心運(yùn)行中的作用

3.2.1 “三會”召集與落實(shí)?？倕f(xié)調(diào)員召集聯(lián)合例會和質(zhì)量分析會，主要查找運(yùn)行過程各個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的科室間協(xié)作問題。典型病例討論會從分析時(shí)間軸入手，挖掘?qū)е翫2B時(shí)間延長的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。會上研究解決方案，會后對接各科室協(xié)調(diào)員落實(shí)。

3.2.2 培訓(xùn)教員。培訓(xùn)委員會按照胸痛中心認(rèn)證要求和不同的人員層次制定培訓(xùn)計(jì)劃，并負(fù)責(zé)培訓(xùn)實(shí)施和監(jiān)督考核。培訓(xùn)教員共計(jì)15名，其中7名是在臨床一線工作的文職人員。操作技能方面的教員由在專業(yè)技術(shù)比武中獲得單項(xiàng)第3名并獲“救護(hù)衛(wèi)士”稱號的文職人員擔(dān)任。這樣使得培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)更高，操作流程更加規(guī)范。

3.2.3 持續(xù)改進(jìn)的推動力量。一方面，總結(jié)“三會”中發(fā)現(xiàn)的問題，總協(xié)調(diào)員組織各科室協(xié)調(diào)員提出流程改進(jìn)的建議；另一方面，定期開展模擬演練，由總協(xié)調(diào)員召集，院長、行政總監(jiān)、醫(yī)療總監(jiān)、協(xié)調(diào)員以及心內(nèi)科二線醫(yī)師全程參與，目的在于主動發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場辦公解決問題。以上多方面實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，我院按照醫(yī)院主官掛帥、文職人員擔(dān)任骨干的管理模式，建立了標(biāo)準(zhǔn)化急性胸痛患者救治流程，提高了STEMI患者的救治效率。