武麗濤 新里程安鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科，河南省安陽市 455004

臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后部分患者上肢內(nèi)側(cè)屈肌肌群痙攣后導(dǎo)致上肢關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收、屈曲，隨后上肢肌張力不斷增高，進(jìn)而導(dǎo)致支持80%以上日常活動(dòng)的上肢功能受到嚴(yán)重限制，最終患者不同程度地喪失活動(dòng)能力，腦卒中后上肢痙攣患者給患者及其家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。目前腦卒中后上肢痙攣仍主要依靠物理治療、肌內(nèi)藥物注射、康復(fù)訓(xùn)練等，但療效較慢且部分患者不甚理想[1]。中醫(yī)整體角度下辨證施治腦卒中后的并發(fā)癥，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)修復(fù)機(jī)體功能，從而改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，其具體方法中的頭穴叢刺通過針對(duì)性刺激頭部穴位來活絡(luò)經(jīng)脈氣血[2]；點(diǎn)按拮抗肌則可給痙攣區(qū)域以外部機(jī)械刺激產(chǎn)生治療作用，也可作用于脈絡(luò)系統(tǒng)誘發(fā)積極的中樞反應(yīng)，從而改善上肢痙攣狀況[3]。本文旨在探討頭穴叢刺聯(lián)合點(diǎn)按拮抗肌對(duì)腦卒中患者上肢痙攣的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年10月我院收治的腦卒中后上肢痙攣患者122例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各61例。對(duì)照組男38例，女23例；病變性質(zhì)：腦出血26例，腦梗死35例；年齡43～72歲，平均年齡(54.27±7.43)歲；病程25～163d，平均病程(70.16±19.02)d。研究組男35例，女26例；病變性質(zhì)：腦出血28例，腦梗死33例；年齡42～74歲，平均年齡(54.63±7.51)歲；病程29～165d，平均病程(78.22±20.07)d。2組患者主要基線資料間比較，無顯著差異(P>0.05)，組間可對(duì)比。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可本研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；上肢痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)為改良的Ashworth痙攣量表[4-5]。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病且此前并無痙攣史者；生命體征平穩(wěn)且意識(shí)清醒者；患者及家屬簽署知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中前伴有意識(shí)障礙者；近期應(yīng)用肌肉松弛劑或鎮(zhèn)靜劑等；既往存在中風(fēng)且存在后遺癥者；合并器官嚴(yán)重病變者等。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，積極控制患者血壓、血糖及血脂；給予常規(guī)康復(fù)治療，進(jìn)行“一對(duì)一”基礎(chǔ)抗痙攣訓(xùn)練：(1)抗痙攣訓(xùn)練：指導(dǎo)患者保持患側(cè)臥位，伸展患側(cè)肢體及肘關(guān)節(jié)，肩部向前、前臂旋后的同時(shí)努力張開手指；在家屬或者護(hù)理人員的幫助下被動(dòng)外展拇指，維持前臂后旋10～15s；隨后指導(dǎo)患者保持健側(cè)臥位，伸展肘部并背伸腕關(guān)節(jié)，前臂旋前持續(xù)10～15s，每間隔2h 更換1次體位。 (2) 肌肉關(guān)節(jié)訓(xùn)練: 在可耐受范圍下最大限度活動(dòng)患肢肩、腕、肘，10次/關(guān)節(jié)，2次/d；活動(dòng)松弛肩胛骨，緩慢牽拉上肢屈肌肌群，酌情安排聯(lián)帶、滾筒等方式訓(xùn)，30min/次，1 次/d。 研究組在此基礎(chǔ)上給予頭穴叢刺聯(lián)合點(diǎn)按拮抗肌康復(fù)治療，頭穴叢刺：患者取坐位，消毒代刺區(qū)域及針刺用具，針具為 0. 35mm×40mm 的毫針，應(yīng)用頭部腧穴劃分法，叢刺頂區(qū)、頂前區(qū)，每區(qū)4針，針刺時(shí)與頭皮呈15°快速刺入0.8～1.0寸，留針6h，隔2h捻轉(zhuǎn)行針1次，1min/次，1次/d；點(diǎn)按拮抗?。褐笇?dǎo)患者取坐位，放松身體，前臂旋前90°、肘屈曲90°，從近端到遠(yuǎn)端進(jìn)行點(diǎn)按，首先點(diǎn)按肱三頭肌肌腹部，在垂直的方向上用拇指點(diǎn)按肌腹，然后再按壓腕伸肌群，點(diǎn)按時(shí)刺激強(qiáng)度約為4kg，根據(jù)患者情況酌情調(diào)整(年老體弱者減少刺激量，肥胖者增加刺激強(qiáng)度)，每次持續(xù)點(diǎn)按6s，間隔5s，每個(gè)部位共計(jì)點(diǎn)按3min，1次/d，5次/周，4周為1個(gè)療程，2組均連續(xù)康復(fù)治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) (1)治療后判斷2組患者臨床療效：肌張力恢復(fù)正常、降低≥2級(jí)、降低1級(jí)分別為治愈、顯效、有效，未達(dá)有效級(jí)別者為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；(2)分別于治療前后參照改良 Ashworth 痙攣量表評(píng)估2組患者上肢痙攣程度，無肌張力增高為0分，按照肌張力增加趨勢(shì)的嚴(yán)重程度進(jìn)行積分，輕度、稍增加、明顯增加、中度增加、高度增加依次記為 1～5分，分值與上肢痙攣程度成正比；(3)分別于治療前后參照 FMA(Fugl-Meyer)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量[6]表判定2組患者運(yùn)動(dòng)功能，該量表包含 10 項(xiàng)共 33 個(gè)條目，每個(gè)條目0～2分，總分0～66 分，運(yùn)動(dòng)功能與分值成正比；(4)分別于治療前后采用表面肌電儀收集2組患者上肢肌肉表面肌電圖：要求患者于電腦屏幕前方端坐在有扶手的椅子上，全身放松后肩關(guān)節(jié)處于0°位，肘關(guān)節(jié)處于90°，常規(guī)消毒患者上肢待測(cè)肌肉表面區(qū)域，順著肌肉的走向貼緊一次性表面肌電電極片，記錄電極與肌纖維活動(dòng)的方向一致，兩處電極片方向相同，使患者被動(dòng)伸肘關(guān)節(jié)，被動(dòng)牽伸肱二頭肌，牽伸放松3次，休息20s后再測(cè)定，測(cè)定3次取平均值；指導(dǎo)患者完全肘屈曲(130°～150°)，要求患者主動(dòng)伸肘關(guān)節(jié)進(jìn)行5s的最大等長(zhǎng)收縮，伸肘肌力0～1級(jí)時(shí)不外加阻力，2～5級(jí)在被檢上肢前臂近腕部施加阻力，每次被動(dòng)活動(dòng)休息20s后再次測(cè)定，總共測(cè)定3次取平均值，分析時(shí)選擇肱二頭肌、肱三頭肌肌力的積分肌電值(iEMG)、均方根值(RMS)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后研究組的總有效率為86.89%，顯著高于對(duì)照組的73.77%(χ2=4.075，P=0.044<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組治療前后上肢痙攣程度及運(yùn)動(dòng)功能比較 治療后2組Ashworth量表評(píng)分均較治療前顯著下降，且研究組顯著低于照組；2組患者FMA評(píng)分則較治療前顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后上肢痙攣程度及運(yùn)動(dòng)功能比較分)

2.3 2組患者治療前后上肢肌電表面圖指標(biāo)比較 與治療前比，治療后2組患者肱二頭肌肌張力的iEMG、RMS值均顯著下降，但2組間并無顯著差異(P>0.05)；與治療前比，治療后2組患者肱三頭肌肌張力的iEMG、RMS值均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后上肢肌電表面圖指標(biāo)比較

3 討論

腦卒中后的上肢痙攣在臨床最為常見，發(fā)病后患者表現(xiàn)為手指和肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)掌屈等，從而導(dǎo)致正常工作和生活受到負(fù)面影響。

目前臨床治療腦卒中后上肢痙攣旨在幫助患者建立側(cè)支循環(huán)，最大限度刺激對(duì)側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)功能，以期重塑大腦皮層，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；臨床逐漸發(fā)現(xiàn)單純的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在防止肌肉萎縮方面具有一定效果，但難以更好地改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后上肢痙攣歸屬于“痙證”范疇，《靈樞》中有云“邪氣惡血，……故拘攣也?！庇纱丝闯?，腦卒中后肝腎臟腑失調(diào)，血行不暢而氣滯血瘀，筋脈失養(yǎng)而發(fā)為痙證，治則應(yīng)以活血通絡(luò)為主[7]。頭穴叢刺是主張刺激患者頭部穴位來調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑功能，作用于大腦皮層，提高機(jī)體腦部的可塑性。本文中將頭穴進(jìn)行分區(qū)，其中毫針刺激頂區(qū)、頂前區(qū)后可針對(duì)性腦部血流速度，改善血氧供給，緩解患者運(yùn)動(dòng)障礙，調(diào)節(jié)肌張力異常，最終有效恢復(fù)大腦皮層機(jī)能，達(dá)到改善肢體功能的目的。點(diǎn)按由最初的按法演變而來，但治療過程中接觸面少、刺激量更大，《點(diǎn)穴術(shù)·點(diǎn)穴與氣血篇》中稱點(diǎn)按手法可使人體“氣血復(fù)其流行，則經(jīng)脈既舒”，綜合發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、溫經(jīng)散寒、清熱安神的功效。本文中點(diǎn)按法操作時(shí)強(qiáng)調(diào)拇指受力，按壓時(shí)先輕后重、由淺到深，保障準(zhǔn)確地按壓目標(biāo)穴位。腦卒中后上肢痙攣患者會(huì)不自覺地依賴健側(cè)上肢與手部完成日常生活活動(dòng)，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致患側(cè)的肢體功能衰退，同時(shí)長(zhǎng)期處于痙攣狀態(tài)的上肢使得其肱三頭肌長(zhǎng)期處于被牽拉狀態(tài)，從而導(dǎo)致肌肉萎縮和肌力下降。本文中，對(duì)患者實(shí)施點(diǎn)按以刺激肌腹，加速血液、淋巴循環(huán)，加強(qiáng)局部肌肉營(yíng)養(yǎng)，提高中樞系統(tǒng)的“可塑性”，從而緩解患者上肢痙攣狀況[8]。本文結(jié)果顯示，治療后研究組的總有效率為86.89%，顯著高于對(duì)照組的73.77%；治療后研究組患者Ashworth量表評(píng)分與FMA評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，表明頭穴叢刺聯(lián)合點(diǎn)按拮抗肌更加有效改善腦卒中患者上肢痙攣，提高患者運(yùn)動(dòng)功能及生活能力。

表面肌電圖有助于醫(yī)生了解痙攣患者神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、肌肉骨骼模型：其中iEMG反映運(yùn)動(dòng)肌纖維活性，RMS反映的是肌電振幅的值。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后上肢痙攣患者在進(jìn)行伸肘時(shí)健側(cè)肱三頭肌的iEMG較高，而患側(cè)肱二頭肌的iEMG較高，伸肘時(shí)患側(cè)肱二頭肌參與度高于健側(cè)，這與患者中以上肢屈肌痙攣為主的現(xiàn)象符合。頭穴叢刺傳入低位中樞，興奮肱三頭肌對(duì)抗屈肌，最終可使機(jī)體產(chǎn)生新的平衡，同時(shí)還可抑制損害神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)恢復(fù)大腦固有的皮層功能；而點(diǎn)按上肢時(shí)可以刺激周圍神經(jīng)，加速信號(hào)傳導(dǎo)至中樞系統(tǒng)，加之上肢區(qū)域的血管和神經(jīng)豐富，肌肉興奮度升高，上肢功能得到積極的恢復(fù)。本文結(jié)果顯示，治療后2組患者肱二頭肌肌張力的iEMG、RMS值均顯著下降，但2組間并無顯著差異；而治療后2組患者肱三頭肌肌張力的iEMG、RMS值均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，表明頭穴叢刺聯(lián)合點(diǎn)按拮抗肌在調(diào)節(jié)腦卒中后上肢痙攣患者肌電表面圖方面效果更為顯著。

綜上所述，頭穴叢刺聯(lián)合點(diǎn)按拮抗肌應(yīng)用于腦卒中后上肢痙攣的效果突出，調(diào)節(jié)上肢肌肉狀況，綜合改善患者上肢功能及運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。