王 露 鄧 霞 馮宗宣 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院 重慶市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，重慶市 401147

腦卒中病人極易導(dǎo)致發(fā)生吞咽功能障礙的并發(fā)癥，有資料顯示27%～85%的腦卒中患者都會(huì)并發(fā)吞咽障礙[1]。腦卒中病人因?yàn)橥萄使δ苷系K容易導(dǎo)致嗆咳、誤吸及引起呼吸道感染或肺炎等,更嚴(yán)重的將影響患者生存質(zhì)量及生命安全[2]。因此，早期對(duì)癥干預(yù)對(duì)于改善腦卒中病人吞咽功能狀況是非常重要的。我國(guó)吞咽障礙專家共識(shí)[3]指出采用冰酸刺激可以提高咽部及軟腭的敏感性，并刺激腦干激活系統(tǒng)，強(qiáng)化感覺(jué)輸入體驗(yàn)，促使吞咽反射的形成。Cola等[4]研究發(fā)現(xiàn)冰酸刺激可明顯縮短吞咽障礙患者在吞咽過(guò)程中食物在咽期的時(shí)間, 對(duì)腦卒中吞咽障礙患者有著正向的促進(jìn)作用。但在臨床護(hù)理工作中常常因?yàn)閷?shí)施冰酸刺激時(shí)間上的隨機(jī)性及各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理時(shí)間過(guò)于集中，從而影響冰酸刺激康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的效果。而時(shí)間護(hù)理是遵循人體生物節(jié)律以及疾病發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律性和相關(guān)性，選擇最佳時(shí)間區(qū)域，對(duì)患者心理、生理、用藥時(shí)間等方面進(jìn)行護(hù)理[5-6]。因此，本文采取在最佳時(shí)間區(qū)域中采取冰酸刺激康復(fù)訓(xùn)練，探索時(shí)間護(hù)理聯(lián)合冰酸刺激在腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理中的實(shí)際應(yīng)用和效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2020年7—12月重慶市某三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科病情穩(wěn)定的腦卒中吞咽障礙患者90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志、認(rèn)知正常，病情平穩(wěn)，能執(zhí)行相關(guān)干預(yù)指令，并知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差的患者；病情嚴(yán)重,生命體征不穩(wěn)定者。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究期間死亡或病情惡化者；觀察過(guò)程中自行退出,或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)者。對(duì)于入選的研究患者采用隨機(jī)數(shù)值表法將其分為觀察組與對(duì)照組,每組45例,研究過(guò)程中觀察組脫落 2例，對(duì)照組脫落1例。觀察組43例中，男23例，女20例，年齡52～79(68.12±2.36)歲，中度吞咽障礙31例，重度吞咽障礙12例。對(duì)照組44例中，男22例，女22例，年齡50～81(66.76±3.25)歲，中度吞咽障礙33例，重度吞咽障礙11例。兩組患者一般數(shù)據(jù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組均采用促進(jìn)腦循環(huán)代謝、腦保護(hù)等治療并配合針灸、攝食訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理時(shí)間(08:00、14:00、19:00)或根據(jù)每日護(hù)理工作安排隨機(jī)對(duì)患者實(shí)施冰酸刺激康復(fù)訓(xùn)練，3次/d，15min/次，連續(xù)4周。觀察組遵循人體24h生理變化規(guī)律，在患者處于最佳狀態(tài)即每日(10:00、16:00、20:00)3個(gè)時(shí)間區(qū)域，定時(shí)定點(diǎn)地對(duì)患者進(jìn)行冰酸刺激康復(fù)訓(xùn)練，15min/次，連續(xù)4周。 冰酸刺激康復(fù)訓(xùn)練具體方式：用濕棉棒蘸取醋、檸檬汁、VC粉、酸酶粉等酸性物質(zhì)，置于冰箱內(nèi)冷凍制成酸冰棒。選擇安靜、舒適的環(huán)境，常規(guī)口腔護(hù)理后，協(xié)助患者取30°仰臥位，用酸冰棒輕輕刺激患者舌根、腭咽弓、咽后壁等吞咽反射部位，同時(shí)囑患者做空吞咽、交互吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽等動(dòng)作，并用酸冰棒輕柔的按摩舌體，指導(dǎo)患者舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間每次15min，3次/d。冰酸刺激干預(yù)過(guò)程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、誤吸等情況時(shí)及時(shí)停止。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)評(píng)分：SSA量表可定量反映患者的吞咽功能，分值為18～46分，評(píng)分越高，說(shuō)明吞咽能力越差。

1.3.2 對(duì)比兩組干預(yù)效果：采用洼田吞咽能力評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表分為1～6級(jí),級(jí)別越高吞咽障礙程度越輕,6級(jí)即正常。通過(guò)干預(yù)前后洼田吞咽能力評(píng)定比較吞咽功能改善效果。無(wú)效：干預(yù)前后吞咽功能評(píng)估均無(wú)改變；有效：吞咽功能分級(jí)提高1級(jí)；顯效：吞咽功能提升2級(jí)，或達(dá)到正常。

1.3.3 吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)分：該量表由進(jìn)餐食物的正確選取、進(jìn)餐時(shí)間、飲食時(shí)的意愿、睡眠、倦怠、語(yǔ)言溝通、心理健康、社會(huì)關(guān)系、癥狀、頻率等11個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)維度和44個(gè)主要條目共同構(gòu)成。分?jǐn)?shù)越高，吞咽障礙特異性日常生活品質(zhì)越好。

1.3.4 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較 干預(yù)4周后，兩組SSA評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較 干預(yù)4周后，兩組SWAL-QOL評(píng)分均較干預(yù)前提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較分)

2.3 兩組干預(yù)期間吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)期間，觀察組吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.781，P=0.016<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)期間吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組干預(yù)4周后干預(yù)效果比較 干預(yù)4周后，觀察組洼田吞咽能力評(píng)定總有效率高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.245，P=0.039<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)4周后干預(yù)效果比較

3 討論

時(shí)間護(hù)理是一種遵循人體自身生存狀態(tài)所具有的生物節(jié)律和其規(guī)律而逐步發(fā)展形成起來(lái)的一種醫(yī)學(xué)護(hù)理模式。護(hù)理工作者可以充分運(yùn)用各種疾病的臨床治療時(shí)間特點(diǎn),根據(jù)機(jī)體的生理節(jié)奏和身體在不同的時(shí)間階段對(duì)于護(hù)理的要求,提供具有針對(duì)性的護(hù)理,以期發(fā)揮時(shí)間護(hù)理的最佳效能。目前,時(shí)間護(hù)理在治療腦卒中吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理上尚未真正引起醫(yī)學(xué)和護(hù)理人員的廣泛關(guān)注,康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間點(diǎn)常是隨機(jī)、隨意的。護(hù)士習(xí)慣將各種康復(fù)訓(xùn)練集中在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)去完成，或是完成常規(guī)工作后才進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,雖然也取得了一定的成效,但卻不能達(dá)到預(yù)期的效果。已有研究表明[7-8]遵循時(shí)間護(hù)理原則對(duì)腦卒中吞咽障礙患者因時(shí)、因病施護(hù)，能夠更好地改善患者吞咽功能，有助于提高康復(fù)護(hù)理效果。

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，根據(jù)人體生物研究[8-9]：每日09:00—11:00、16:00—17:00、20:00—21:00是人體精神活動(dòng)水平提高的一個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，其中9:00—11:00為促進(jìn)人體整個(gè)心臟功能運(yùn)作的黃金活躍期,在此段時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)人體的精力旺盛,喜歡和他人接觸,且身體上的疼痛感相對(duì)減輕,患者更加愿意積極地配合各種治療和護(hù)理；而在14:00時(shí)由于血液、荷爾蒙的分泌量下降易使機(jī)體產(chǎn)生疲勞；16:00—17:00，人體的主要感覺(jué)器官最為敏感,對(duì)味覺(jué)及嗅覺(jué)刺激感受更為強(qiáng)烈；19:00時(shí)由于人體的情緒波動(dòng)最為明顯,在此期間病人更易激動(dòng),心理平衡更易失調(diào)，但在20:00—21:00時(shí),人體的整個(gè)思維和反應(yīng)就變得更為敏捷,更加積極地提出問(wèn)題,此時(shí)可以取得更好的護(hù)患溝通和配合。本文根據(jù)腦卒中吞咽障礙患者生理、病理時(shí)間節(jié)律，選擇在每日的3個(gè)最佳時(shí)間區(qū)域(10：00、16：00、20：00)進(jìn)行冰酸刺激康復(fù)護(hù)理干預(yù)，研究結(jié)果提示，時(shí)間護(hù)理聯(lián)合冰酸刺激更有助于提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽能力，減少干預(yù)期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，時(shí)間護(hù)理聯(lián)合冰酸刺激能明顯改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽能力，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，是一種行之有效的腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理方案，具有一定的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。但由于研究的樣本量較小，且干預(yù)時(shí)限只有4周，數(shù)據(jù)上可能會(huì)出現(xiàn)一定的偏倚，尚不能全面評(píng)價(jià)長(zhǎng)期的干預(yù)效果。未來(lái)期望擴(kuò)大樣本量、增加研究因素及時(shí)限，開(kāi)展進(jìn)一步的研究。