黃珊珊 農(nóng)姣花 謝清華 覃麗穎 盧淑妹 廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 530031

在ICU中人工氣道的建立使患者口腔處于持續(xù)開放狀態(tài)，從而導致患者口腔自凈能力、黏膜保護作用均下降，口腔pH值呈酸性，易出現(xiàn)白細胞溶解的現(xiàn)象，進而破壞口腔內(nèi)環(huán)境。加之患者高危重程度，臟器功能差，免疫力低，必要時進行反復(fù)的侵襲性操作，易引起院內(nèi)感染，而銅綠假單胞菌已居醫(yī)院感染分離菌第2位，導致感染難以控制，撤機困難，甚至危及生命[1]。有研究表明酸性氧化電位水(Electrolyzed oxidizing water，EOW)對多重耐藥銅綠假單胞菌有較好的殺菌作用，聯(lián)合2.5%碳酸氫鈉能有效提高口腔pH值，改變微生物的生存環(huán)境[2-3]。因此更加可行、有效的口腔護理具有重要意義，本文開展相關(guān)對比研究，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年12月在我院重癥監(jiān)護室被診斷為多重耐藥菌感染(含銅綠假單胞菌感染)患者100例，用簡單隨機法(擲硬幣法)分為兩組，各50例。該項研究開展前已得到倫理委員會同意。觀察組女17例，男33例；年齡37～57歲，平均年齡(48.06±4.30)歲。對照組女18例，男32例；年齡39～57歲，平均年齡(49.33±4.31)歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0,05)，有可對比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①經(jīng)口氣管插管且經(jīng)腸外營養(yǎng)患者，機械通氣時間>72h；②經(jīng)痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌者。(2)排除標準：①合并嚴重感染患者；②合并3種以上的多重耐藥菌感染者；③因轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或者病情變化中途退出研究的患者；④有影響口腔pH值的基礎(chǔ)??；⑤使用過同種抗生素；⑥對酸性氧化電位水及碳酸氫鈉過敏者。

1.3 方法 對照組采用酸性氧化電位水口腔護理，4次/d，用沖洗型口護刷給患者口腔護理。觀察組采用現(xiàn)配現(xiàn)用酸性氧化電位水用沖洗型口護刷進行口腔護理，再用沖洗型口護刷及2.5%碳酸氫鈉同法行口腔護理，4次/d。規(guī)范操作流程：對患者口腔環(huán)境變化情況進行觀察及記錄，主要指標包括相關(guān)分泌物、氣管導管深度等，對導管的氣囊壓進行密切監(jiān)測，并將其維持于25～30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。操作時需注意將床頭放平，囑患者頭部側(cè)向操作者，將無菌治療巾墊于口角下，松開導管膠布后將牙墊取出并行清洗，遷移導管至患者頭部面向一側(cè)口角并進行固定，將吸引管與一次性吸痰器連接，在裝有配置好口腔護理液的一次性口護杯中預(yù)沖。口腔護理液由高側(cè)口角沖入口腔，沖洗同時使用吸痰器進行刷洗、吸引，至洗出液澄清為止。涮洗時觀察患者是否出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、口唇紫紺等癥狀，若發(fā)生須立即停止涮洗并及時采取應(yīng)對措施。涮洗后將導管放回，確認深度適宜并將其固定，擦凈口唇，對無相關(guān)禁忌證患者可將床頭抬升30°～45°，以患者感受舒適為宜，結(jié)束操作。

1.4 觀察指標 (1)pH值。使用pH試紙測定患者口腔護理前及口腔護理后5min、10min、 20min口腔pH值的變化；(2)口腔清潔度。評價標準: 1分:口腔黏膜、牙齒、舌、腭部均清潔； 2分: 1～2個部位有分泌物或結(jié)痂；3分:≥3個部位有大量黏液、結(jié)痂。(3)口腔氣味。分為無味、稍有味和有難聞氣味，分別記1、2、3分。(4)由經(jīng)過培訓且在ICU工作滿5年的護士進行標本采集，采集標本前嚴格洗手，均采用一次性無菌可控吸痰管從氣管導管插入，至下呼吸道吸出分泌物送院內(nèi)細菌室進行細菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2.1 pH值 口腔護理后兩組pH值均顯著高于口腔護理前，且護理后各時段組間對比，觀察組pH值均顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護理前后pH值變化對比

2.2 口腔清潔度、口腔氣味評分及銅綠假單胞菌計數(shù) 口腔護理后，兩組口腔氣味、清潔度評分及銅綠假單胞菌計數(shù)均較同組口腔護理前降低，且組間對比觀察組顯著更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理前后口腔清潔度、口腔氣味評分及銅綠假單胞菌計數(shù)對比

3 討論

3.1 口腔pH值變化與口腔氣味及銅綠假單胞菌感染的關(guān)系 銅綠假單胞菌屬革蘭陰性菌，是口腔的條件致病菌之一，對于免疫力低下的ICU患者，口腔銅綠假單胞菌感染時，易透過口腔潰瘍面進入血液引起敗血癥危及患者的生命[4-5]。銅綠假單胞菌引起敗血癥的病死率在革蘭陰性菌中居首位[6]。當口腔pH值降至5.0～5.5時不能有效抑制口腔中的細菌，容易出現(xiàn)白細胞溶解，釋放溶酶體，導致局部組織受損，并發(fā)生口腔異味及口腔并發(fā)癥[7]。有研究[8]曾對呼吸機相關(guān)性肺炎患者的痰液標本進行細菌培養(yǎng)，分離出革蘭陰性菌主要是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，這些細菌易定值于口咽部。ICU多重耐藥銅綠假單胞菌感染患者對抗生素產(chǎn)生耐藥，敏感菌受到抑制，造成口腔菌群失調(diào)，口腔pH值發(fā)生改變。從表1中發(fā)現(xiàn)，觀察組口腔護理后20min pH值升高，口腔清潔度及氣味均有改善，銅綠假單胞菌菌數(shù)減少。由表2可知，觀察組采用口護刷沖洗聯(lián)合酸性氧化電位水和2.5%的碳酸氫鈉口腔護理降低了銅綠假單胞菌計數(shù)。

3.2 根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護理液，降低銅綠假單胞菌的感染 ICU患者行氣管插管后口腔呈酸性，盡量選擇堿性護理液，抑制細菌、真菌繁殖[9]。用2.5%碳酸氫鈉進行口腔護理，使口腔環(huán)境呈堿性，溶解蛋白酶，清除有機物，使口腔酸堿度維持在正常范圍(pH值6.6～7.1)，又可改變微生物的酸性環(huán)境而抑菌[10-11]。

酸性氧化電位水是具有高氧化還原電位(ORP)和低pH值， pH值在<7．0的酸性氧化電位水作用5min以上，對銅綠假單胞菌細菌生物膜的清除率均達到99.99%以上，作用20min清除率均達100%，無任何殘留和不良反應(yīng)[12]。其殺菌機制是有效氯，pH值和ORP協(xié)同作用的結(jié)果，破壞其生物膜形態(tài)使胞內(nèi)物質(zhì)溢出以及超微結(jié)構(gòu)改變和代謝的破壞，從而達到殺滅微生物的作用[13]。酸性氧化電位水作為口腔護理液，在清潔口腔的同時，能殺滅口腔內(nèi)有害菌群，減少致病菌進入下呼吸道，同時不干擾正常菌群，長期使用不會產(chǎn)生耐藥性，對黏膜刺激性小，是理想的口腔護理液。本研究結(jié)果顯示，酸性氧化電位水與人體接觸時回放出電子致氧化還原電位下降,pH恢復(fù)至中性,與對照組應(yīng)用口護刷沖洗聯(lián)合酸性氧化電位水使口腔呈酸性環(huán)境呈相關(guān)性[14]。觀察組用口護刷沖洗聯(lián)合酸性氧化電位水、2.5%的碳酸氫鈉進行口腔護理，對維持口腔pH值正常，降低并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。此外，不同的口腔護理液對多重耐藥菌銅綠假單胞菌的相關(guān)研究鮮見，酸性氧化電位水聯(lián)合2.5%碳酸氫鈉溶液進行口腔護理具有協(xié)同作用，能夠抑制銅綠假單胞菌在口腔的暫存，從而減少患者口腔感染及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，利于患者預(yù)后良好發(fā)展。但本研究納入例數(shù)較少，所進行的口腔護理是否真正行之有效尚需進一步研究。