沙 莎 黃曉曉 王雙全 云南省西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院腎內(nèi)科 666100

隨著終末期腎病(End stage renal disease, ESRD)發(fā)病率的提高，越來(lái)越多血液透析患者選擇通過(guò)留置導(dǎo)管進(jìn)行透析。導(dǎo)管部分或全部血栓形成是一個(gè)主要并發(fā)癥，它可能影響透析的充分性，并限制導(dǎo)管的留存時(shí)間[1]。為了在透析間期促進(jìn)導(dǎo)管通暢，許多血液透析中心選擇使用肝素作為導(dǎo)管通暢劑[2]。但關(guān)于肝素的最佳濃度、在體溫下的藥理活性及潛在不良反應(yīng)的問(wèn)題仍然存在。枸櫞酸鈉是體外抗凝劑，提高枸櫞酸鈉根離子與血中鈣離子生成難解離的可溶性絡(luò)合物，抑制凝血過(guò)程，從而發(fā)揮抗凝效應(yīng)[3]。目前，一些小規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明，用枸櫞酸鈉替代肝素可保證導(dǎo)管通暢率，同時(shí)又能避免全身肝素暴露，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但相關(guān)研究數(shù)量較少，樣本量也較小，在不同的研究中還存在著不同的結(jié)論[4-5]。因此，本文探討了4%枸櫞酸鈉與肝素臨時(shí)透析導(dǎo)管封管的效果差異，以期為臨床應(yīng)用提供更多依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年1月—2021年8月在我院進(jìn)行血液透析治療156例患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次置管；(2)在我院連續(xù)接受治療；(3)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝功能障礙；(2)凝血功能異常；(3)近3個(gè)月內(nèi)曾接受抗凝劑治療；(4)近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染或出血。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為干預(yù)組(n=78)及對(duì)照組(n=78)。其中，干預(yù)組男42例，女36例，平均年齡(44.65±12.05)歲；血小板：(132.65±48.52)×109/L；血紅蛋白：(90.54±18.45)g/L；白蛋白：(40.32±5.84)g/L；血肌酐：(997.35±245.89)μmol/L；置管部位；頸部59例，股部19例。對(duì)照組男45例，女33例，平均年齡(46.87±13.21)歲；血小板：(132.98±51.33)×109/L；血紅蛋白：(91.68±17.21)g/L；白蛋白：(39.89±6.42)g/L；血肌酐：(986.32±230.41)μmol/L；置管部位；頸部64例，股部14例。兩組患者基線資料比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用ABLE一次性無(wú)菌血液回路(型號(hào)：11.5Fr-16cm)留置導(dǎo)管。封管前首先用生理鹽水清潔導(dǎo)管，而后嚴(yán)格遵循無(wú)菌造作注入封管液。干預(yù)組患者使用4%枸櫞酸鈉抗凝劑(四川綿竹鴻基制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055065)進(jìn)行封管。對(duì)照組患者按照傳統(tǒng)封管方法，采用100U/ml肝素鈉溶液(常州千紅生化股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088)進(jìn)行封管。透析前向?qū)Ч苤凶⑷?0IU/kg的低分子肝素鈉，在透析實(shí)施過(guò)程中不再追加抗凝劑。透析完成后使用20ml的生理鹽水迅速?zèng)_洗導(dǎo)管腔，隨后依據(jù)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)的容積，使用2.5ml的注射器，抽取相應(yīng)容量的封管液注入導(dǎo)管腔內(nèi)。為避免不同操作人員因操作習(xí)慣等因素導(dǎo)致誤差，所有操作均由固定的護(hù)士實(shí)施。其中兩組患者均為血液透析每次治療時(shí)間為4h，2～3次/周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血常規(guī)指標(biāo)：在患者每次封管前及封管后進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值及鈣離子水平等。(2)導(dǎo)管并發(fā)癥：由醫(yī)護(hù)人員密切觀察并記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括導(dǎo)管內(nèi)吸出血栓、導(dǎo)管功能不良、出血、感染等。(3)病原菌檢測(cè)：在確診感染的患者中，抽取封管液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者封管前后凝血功能指標(biāo)比較 封管前，兩組患者的凝血功能無(wú)明顯差異(P<0.05)。封管后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯更小(P<0.05)，而血清鈣離子水平明顯更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者封管前后凝血功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較 干預(yù)組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為16.7%，顯著低于對(duì)照組的62.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者感染病原菌類型比較 干預(yù)組感染發(fā)生率為7.7%(6/78),顯著低于對(duì)照組的17.9%(14/78)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者均以表皮葡萄球菌為最常見的病原菌。見表3。

表3 兩組患者感染病原菌類型比較

3 討論

盡管肝素仍是多數(shù)透析中心最常用封管劑，但其安全性和有效性存在一定缺陷。4%的枸櫞酸鈉通常被作為存在肝素暴露禁忌證患者的備選方案。在本文中，筆者發(fā)現(xiàn)用4%的枸櫞酸鈉代替10 000U/ml的肝素，血液透析導(dǎo)管的交換率相似。通過(guò)血液透析導(dǎo)管采集血液樣本中而發(fā)生的肝素污染，可能導(dǎo)致INR檢測(cè)結(jié)果錯(cuò)誤升高，這會(huì)影響口服抗凝治療的干預(yù)方案。而枸櫞酸鹽只會(huì)進(jìn)行局部抗凝，不會(huì)使患者暴露于全身肝素化風(fēng)險(xiǎn)中。以往臨床觀察數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)，改用枸櫞酸鈉后，插管相關(guān)出血事件的發(fā)生率也顯著減少[6]。導(dǎo)管相關(guān)感染由多種發(fā)病機(jī)制造成。穿刺部位的皮膚微生物遷移至導(dǎo)管尖端定植，是經(jīng)皮穿刺短期置管最常見感染途徑[7]。導(dǎo)管結(jié)合部污染，細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管腔侵入，造成相靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植[8]。有研究[9]使用標(biāo)準(zhǔn)化的藥敏試驗(yàn)研究了枸櫞酸鈉及肝素鈉對(duì)血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染中常見的5種不同微生物的抗菌活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鹽的抑菌活性呈劑量依賴性，而肝素只表現(xiàn)出最低的抗菌活性。因此，研究者認(rèn)為使用一定濃度的枸櫞酸鈉進(jìn)行導(dǎo)管封閉可能比肝素更有優(yōu)勢(shì)，在枸櫞酸鈉中加入慶大霉素可提供最有效的抗菌溶液。然而有研究表明[10]，用含有抗生素的混合物封管會(huì)導(dǎo)致抗生素從導(dǎo)管末端擴(kuò)散，導(dǎo)致患者的細(xì)菌耐藥性提高。本文中，干預(yù)組感染發(fā)生率分別為7.7%，低于對(duì)照組的17.9%，兩組患者均以表皮葡萄球菌為最常見的病原菌。這表明，導(dǎo)管相關(guān)性感染仍然是透析置管患者需長(zhǎng)期面臨的問(wèn)題，但與肝素鈉相比，使用枸櫞酸鈉作為封管劑能更有效地抑制導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

綜上所述，在血液透析臨時(shí)透析導(dǎo)管封管中4%枸櫞酸鈉溶液比肝素鈉溶液更安全，更能降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。但本文也存在樣本量較小、單中心研究等缺陷，可能存在一定的樣本偏倚，未來(lái)在多中心聯(lián)合的基礎(chǔ)上，實(shí)施更大樣本量的研究，或能得出更具說(shuō)服力的證據(jù)。