郭霈沛 江西省吉安市中心人民醫(yī)院急診科 343000

超過60%的危重癥患者中存在胃腸功能障礙，這主要是由于患者腸道內(nèi)菌群失衡、腸道功能紊亂引起腸道防御、代謝功能受損所致[1]。胃腸道功能受損導(dǎo)致危重癥患者機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，造成其腸道黏膜調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生紊亂，一些細(xì)菌、毒素進(jìn)入人體血液循環(huán)，輕則導(dǎo)致住院時(shí)間延長、其他并發(fā)癥增加，重則可能導(dǎo)致器官功能衰竭[2]。既往常規(guī)護(hù)理是臨床對危重癥患者的常用干預(yù)方式，但因護(hù)理措施較簡單，且針對性不強(qiáng)，干預(yù)效果不盡如人意[3]。因此，臨床急需尋找一種有助于危重癥患者胃腸功能恢復(fù)的干預(yù)方案，從而改善其預(yù)后。集束化護(hù)理是將臨床上已被證實(shí)有效的護(hù)理方法進(jìn)行整合，從而使護(hù)理效果獲得最大化的一種護(hù)理方案，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，且取得了滿意效果[4]。鑒于此，本文探討了腸道集束化護(hù)理對危重癥患者胃腸功能及短期預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月—2020年12月我院收治的106例危重癥患者隨機(jī)分為兩組，各53例。對照組中男25例，女28例；年齡19～85歲，平均年齡(62.38±15.11)歲；原發(fā)病類型：肺部感染15例，惡性腫瘤14例，腦出血11例，感染性休克10例，其他3例；機(jī)械通氣：有33例，無20例；急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)評分15～30分，平均評分(19.33±3.40)分。研究組中男23例，女30例；年齡20～86歲，平均年齡(62.54±17.60)歲；原發(fā)病類型：肺部感染17例，惡性腫瘤13例，腦出血12例，感染性休克9例，其他2例；機(jī)械通氣：有35例，無18例；APACHEⅡ評分15～30分，平均評分(19.37±3.88)分。兩組基線資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為危重癥患者；年齡18～90歲者；APACHEⅡ評分15～30分者；采用胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持者；患者家屬自愿簽署加入研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在各種出血性疾病者；存在嚴(yán)重腹瀉或是嚴(yán)重活動性消化道大出血者；存在聽力障礙者；腹部或膝蓋部位存在瘢痕、皮膚損傷或炎癥者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料欠缺，無法判斷療效與安全性者；住院時(shí)間不足1周者；治療依從性較差者；因故未能堅(jiān)持既定方案而中途退出者。

1.3 方法 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括用藥護(hù)理、心理護(hù)理、檢查護(hù)理、飲食護(hù)理及腸道常規(guī)護(hù)理，其中腸道常規(guī)護(hù)理中對腹脹患者進(jìn)行腹部按摩、禁食、肛管排氣以及胃腸減壓等；對腹瀉患者使用止瀉藥進(jìn)行治療；對便秘患者使用開塞露給予通便處理。研究組于對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行腸道集束化護(hù)理：(1)護(hù)理方案制定：在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上通過查閱危重癥、胃腸功能及集束化護(hù)理等相關(guān)性文獻(xiàn)進(jìn)行腸道集束化護(hù)理方案制定，相關(guān)措施包括腸道清潔(開塞露灌腸結(jié)合生大黃鼻飼)、提高胃腸動力(穴位按摩結(jié)合音樂療法)及改善機(jī)體微循環(huán)等。(2)專家評審：通過設(shè)計(jì)專家咨詢表，并匿名邀請ICU內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療和護(hù)理專家各5名對此護(hù)理方案進(jìn)行評審，然后經(jīng)兩輪咨詢，根據(jù)具體反饋意見對護(hù)理方案進(jìn)行修訂形成初稿。在評審期間，通過聽取專家意見并考慮到元素的認(rèn)同性與開展的連貫性，將益生菌鼻飼措施剔除。(3)預(yù)實(shí)驗(yàn)：對滿足入組標(biāo)準(zhǔn)的6例患者采取此方案進(jìn)行干預(yù)后發(fā)現(xiàn)其胃腸功能得以有效改善，證實(shí)了此方案的有效性和安全性。(4)實(shí)施：①組建集束化護(hù)理小組：小組成員為經(jīng)驗(yàn)豐富的2名醫(yī)師與2名護(hù)師。②護(hù)理措施：a.開塞露灌腸結(jié)合生大黃鼻飼，1次/d。在灌腸時(shí)將50ml開塞露與10ml生理鹽水混合后(溫度控制在40℃左右)，指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位并將臀部墊高20cm左右，然后使用注射器抽取灌腸液并連接12號吸痰管插入患者直腸10～15cm后緩慢注入；在鼻飼時(shí)將5g生大黃放在50ml開水中浸泡成深褐色，然后進(jìn)行過濾、取液，控制溫度為40℃左右，接著通過胃管注入患者胃內(nèi)。b.穴位按摩結(jié)合音樂療法，30min/d。在穴位按摩時(shí)使用拇指指腹對大橫、中脘、天樞及足三里穴實(shí)施按揉，力度以患者未感到疼痛為宜，各穴位按揉2～3min；在開展音樂療法時(shí)，通過隔音頭戴耳機(jī)向患者播放五行宮樂。c.胃腸功能評估及腹壓、腹圍持續(xù)監(jiān)測，1次/d。每天了解患者有無腹脹、腹痛及惡心嘔吐等不良癥狀，同時(shí)了解其排氣、排便及腸鳴音等情況；通過膀胱內(nèi)壓測定法進(jìn)行腹壓測定，并用卷尺繞腹一周來進(jìn)行腹圍測量。

1.4 觀察指標(biāo) (1)胃腸功能評分：干預(yù)前及干預(yù)后3d、7d采用胃腸功能障礙/衰竭(GIDF)評分系統(tǒng)[5]對兩組患者胃腸功能進(jìn)行評估，評分范圍為0～4分，評分越高代表胃腸功能障礙越嚴(yán)重。(2)胃腸功能恢復(fù)情況：比較兩組患者腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次進(jìn)食、首次排便及胃管留置時(shí)間。(3)短期預(yù)后指標(biāo)：比較兩組患者ICU住院時(shí)間、干預(yù)后1周內(nèi)多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生情況及4周內(nèi)的病死率。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能評分 干預(yù)后3d、7d時(shí)，研究組GIDF評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)后3d、7d時(shí)GIDF評分比較分)

2.2 胃腸功能恢復(fù)情況 研究組腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次進(jìn)食、首次排便及胃管留置時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.3 短期預(yù)后指標(biāo) 研究組ICU住院時(shí)間短于對照組，干預(yù)后1周內(nèi)MODS發(fā)生率、4周內(nèi)病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組短期預(yù)后指標(biāo)比較

3 討論

由于危重癥患者的病情較為嚴(yán)重，加之并發(fā)癥較多，尤其是嚴(yán)重感染、肝腎功能衰竭及膿毒血癥等患者，其機(jī)體分泌、免疫、排泄及吸收功能均會出現(xiàn)一定程度的異常，造成胃腸道調(diào)節(jié)機(jī)制及屏障結(jié)構(gòu)受損，進(jìn)而誘發(fā)胃腸功能障礙。也有相關(guān)報(bào)道指出，胃腸功能障礙與器官功能障礙綜合征、膿毒血癥及全身性菌血癥有一定關(guān)系[6]。所以，在危重癥患者治療過程中還要采取有效的干預(yù)措施來促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后。既往臨床對危重癥患者常通過觀察腸鳴音來了解其病情，對腹脹者采用腹部按摩、胃腸減壓等方法進(jìn)行干預(yù)，對腹瀉者給予藥物止瀉，對便秘者給予開塞露通便處理，上述措施雖可在一定程度上減輕其胃腸功能障礙，但由于觀察點(diǎn)過于單一，無法早期提示胃腸功能障礙的發(fā)生并及時(shí)給予處理，缺乏一定預(yù)防性[7]。因此，如何更好地促進(jìn)危重癥患者胃腸功能恢復(fù)成為臨床研究的一大熱點(diǎn)。

近年來，隨著臨床護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，集束化護(hù)理被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病的臨床護(hù)理中，且取得了良好效果，獲得了廣泛好評[8-9]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組GIDF評分均低于對照組，且腸道功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，提示腸道集束化護(hù)理的實(shí)施有助于促進(jìn)危重癥患者胃腸功能的恢復(fù)。分析原因?yàn)椋?1)采用開塞露灌腸結(jié)合生大黃鼻飼來進(jìn)行腸道清潔，其中開塞露是以甘油為主要成分，具有潤滑、高滲等作用，不僅可有效刺激腸壁，引發(fā)排便反應(yīng)，同時(shí)還可在一定程度上軟化大便，進(jìn)而促進(jìn)患者排便；另外，開塞露灌腸可借助腸黏膜血管豐富且吸收性較好的特征來發(fā)揮其促進(jìn)腸蠕動以排泄機(jī)體毒素的作用，進(jìn)而達(dá)到清潔腸道的目的。生大黃鼻飼可有效促進(jìn)患者胃腸道蠕動，提高細(xì)菌、毒素的排血速度，最終發(fā)揮清潔腸道的作用。(2)采用穴位按摩結(jié)合音樂療法來提高胃腸動力，其中穴位按摩不僅可經(jīng)皮刺激副交感神經(jīng)，還可機(jī)械刺激胃腸道，達(dá)到行氣活血、舒經(jīng)活絡(luò)的目的；而音樂療法選用的五行宮樂可發(fā)揮旺盛食欲、滋補(bǔ)氣血等作用。(3)在護(hù)理期間對患者進(jìn)行每日1次胃腸功能評估及腹壓、腹圍監(jiān)測可對胃腸功能障礙發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)、早防治的作用。本文結(jié)果還顯示，研究組ICU住院時(shí)間短于對照組，干預(yù)后1周內(nèi)MODS發(fā)生率、4周內(nèi)病死率均低于對照組，提示腸道集束化護(hù)理的實(shí)施有助于改善危重癥患者的短期預(yù)后。

綜上所述，對危重癥患者進(jìn)行腸道集束化護(hù)理可促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)，改善患者短期預(yù)后，值得臨床推廣。