高冬珍 湖南省郴州市第三人民醫(yī)院 423000

近些年來，老年胸腹部手術(shù)在臨床上越來越常見，對于有胸腹部疾病的老年患者而言，通過手術(shù)治療可明顯緩解患者不良癥狀，改善病情，但老年人群隨著年紀(jì)的增長，各項臟器的儲備功能明顯下降，身體各系統(tǒng)、器官也發(fā)生了退行性改變，且還多伴有其他疾病，手術(shù)時對麻醉的耐受力更低[1-2]。因此，麻醉效果完善、對循環(huán)呼吸影響小、麻醉安全系數(shù)高是老年患者麻醉的最基本要求。瑞芬太尼為芬太尼的μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1min左右便可迅速達(dá)到血—腦平衡，于組織、血液中可迅速被溶解，起效較快，鎮(zhèn)痛、麻醉效果顯著，且不會對患者肝腎功能造成損害。但臨床有研究顯示，使用不適宜濃度的瑞芬太尼后，鎮(zhèn)痛效果會產(chǎn)生封頂效應(yīng)，還會增加心動過緩、呼吸抑制等不良麻醉反應(yīng)的風(fēng)險[3]。因此，本文回顧性分析我院2019年2月—2021年6月的老年胸腹部手術(shù)患者病歷資料，旨在進(jìn)一步探討不同靶濃度瑞芬太尼對老年胸腹部手術(shù)患者的應(yīng)用價值，為老年胸腹部手術(shù)的順利進(jìn)行提供可靠參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年2月—2021年6月收治的120例老年胸腹部手術(shù)患者病歷資料，根據(jù)不同靶濃度瑞芬太尼分組：靶濃度為1.0ng/ml作為A組、靶濃度為1.5ng/ml作為B組、靶濃度為2.0ng/ml作為C組，每組40例。A組：男24例、女16例，年齡60～82歲，平均年齡(71.00±5.12)歲，ASA分級：Ⅰ級23例、Ⅱ級17例；B組：男23例、女17例，年齡61～80歲，平均年齡(70.50±5.10)歲，ASA分級：Ⅰ級22例、Ⅱ級18例；C組：男24例、女16例，年齡60～80歲，平均年齡(70.00±5.14)歲，ASA分級：Ⅰ級24例、Ⅱ級16例。三組患者臨床資料具有同質(zhì)性(P>0.05)。本文研究符合《赫爾透辛基宣言》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；進(jìn)行胸腹部手術(shù)者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；意識清晰、可正常溝通交流者；知情此研究、同意將其資料納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重惡性腫瘤疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病、感染類疾病者；肝、腎功能不全者；近期服用影響Cor指標(biāo)的相關(guān)藥物者；具有精神類疾病或病史；臨床資料不全；依從性較差者。

1.2 方法 三組均于麻醉前30min給予0.5mg阿托品、0.1g苯巴比妥鈉行肌肉注射；入室后，開放上肢靜脈通路，給予8～10ml/kg乳酸鈉林格氏液進(jìn)行靜脈輸注，對患者ECG、SpO2進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，于左側(cè)橈動脈穿刺置管，監(jiān)測MAP水平。麻醉誘導(dǎo)：給予0.04mg/kg咪達(dá)唑侖行靜脈注射，應(yīng)用靶控輸注系統(tǒng)(廠家：德國Fresenius公司，型號：Injectomat TIVA Agilia)，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度為：4ng/ml，異丙酚血漿靶濃度：3μg/ml，患者意識消失后，給予0.1mg/kg維庫溴銨行靜脈注射，氣管插管后，機械通氣，PETCO2維持在：35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持：靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度：2～4ng/ml；異丙酚血漿靶濃度：2～4μg/ml。手術(shù)結(jié)束，給予0.75%羅哌卡因8ml，于手術(shù)切口局部浸潤。三組均靶控輸注瑞芬太尼，A組靶濃度為1.0ng/ml，B組1.5ng/ml，C組2.0ng/ml。效應(yīng)室濃度、血漿濃度兩者平衡后，停止輸注異丙酚。潮氣量超過6ml/kg、呼吸睜眼后吸痰，將氣管導(dǎo)管拔除，停止輸注瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 對比三組患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及Cor水平。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、Cor水平檢測方法：分別于麻醉前(T0)、插管時(T1)、拔管時(T2)、拔管后30min(T3)，抽取三組患者5ml靜脈血標(biāo)本，以3 000r/min轉(zhuǎn)速，持續(xù)離心處理10min，以酶聯(lián)免疫吸附法，對患者去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、Cor水平進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時間點應(yīng)激反應(yīng)對比 T0時，三組患者NE、E水平對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；T1、T2、T3時，三組患者NE、E水平對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；與T0時比較，T1、T2時B組的NE、E水平明顯升高(P<0.05)，但T3時無明顯變化(P>0.05)。三組NE、E水平均先升高再降低。見表1。

表1 三組不同時間點應(yīng)激反應(yīng)對比

2.2 三組不同時間點Cor水平變化對比 T0時，三組患者Cor水平對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；T1、T2、T3時，三組患者Cor水平對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；與T0時比較，T1、T2、T3時A組、C組的Cor水平均明顯升高(P<0.05)；與T0時比較，T2時B組Cor水平明顯升高(P<0.05)，但T1、T3時Cor水平無明顯變化(P>0.05)。三組Cor水平均為先升高再降低。見表2。

表2 三組不同時間點Cor水平對比(ng/ml)

3 討論

隨著我國老齡化趨勢的不斷加重，老年胸腹部手術(shù)在臨床上越來越常見，胸腹部疾病類型多樣，患者病情較為嚴(yán)重，手術(shù)難度較大[4-5]。麻醉與手術(shù)關(guān)系密切，是滿足手術(shù)需求，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行的有效手段，但老年患者年齡較大，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，臟器的儲備能力也明顯下降，神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性的改變，對麻醉的耐受力較低，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更強烈，預(yù)后不佳[6-7]。于手術(shù)期間，選擇適宜的麻醉藥物維持老年患者生命體征平穩(wěn)、保證手術(shù)順利進(jìn)行與良好的預(yù)后已成為臨床研究的熱點話題[8]。

瑞芬太尼是臨床常用的麻醉藥物，張秋麗等[9]學(xué)者研究指出，瑞芬太尼具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，還可于短時間內(nèi)達(dá)到血—腦平衡，麻醉誘導(dǎo)的時間也較短，對患者呼吸抑制的影響比較小，是臨床上有效麻醉誘導(dǎo)藥物。還有學(xué)者指出，瑞芬太尼脂溶性較高，進(jìn)入機體后，可有效地作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少機體血流動力學(xué)的波動[10]。而靶控輸注主要是基于麻醉藥理學(xué)，將計算機、輸液泵通過預(yù)先輸入的給藥程序，有效的控制給藥的濃度、輸注的速率，以有效保證患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是一種有效的麻醉藥物輸注方法[11]。但目前國內(nèi)關(guān)于不同靶濃度瑞芬太尼對老年胸腹部手術(shù)患者的影響報道極少。本文結(jié)果顯示，T0時，三組患者Cor水平對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；T1、T2、T3時，三組患者Cor水平對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，提示不同靶濃度瑞芬太尼對患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)會產(chǎn)生不同的影響。此外，三組NE、E水平均先升高再降低，提示不同靶濃度瑞芬太尼輸注后，短時間內(nèi)會影響其應(yīng)激反應(yīng)，但隨著時間的延長，應(yīng)激反應(yīng)逐漸緩解。本文結(jié)果顯示，與T0時比較，T1、T2、T3時A組、C組的NE、E水平有明顯變化，與T0時比較，T1、T2時B組的NE、E水平明顯升高，但T3時無明顯變化。提示與1.0ng/ml、2ng/ml靶濃度的瑞芬太尼相比，1.5ng/ml靶濃度瑞芬太尼對患者應(yīng)激反應(yīng)影響最小，短時間內(nèi)便可恢復(fù)正常，應(yīng)用安全性最高。本文結(jié)果還顯示，T0時，三組患者Cor水平對比無明顯差異；而T1、T2、T3時，三組患者Cor水平對比差異明顯。提示不同靶濃度瑞芬太尼會對患者Cor水平產(chǎn)生不同程度的影響。但本文結(jié)果還顯示，與T0時比較，T1、T2、T3時A組、C組的Cor水平均明顯升高；T2時B組Cor水平明顯升高，但T1、T3時Cor水平無明顯變化。提示1.0ng/ml、2ng/ml靶濃度的瑞芬太尼對患者Cor水平影響較大，1.5ng/ml靶濃度影響最小，安全性更高。瑞芬太尼藥物起效較為迅速，麻醉效果僅持續(xù)5～10min，且該藥不受血漿膽堿酯酶、抗膽堿酯酶藥物的影響，主要通過血漿、組織中非特異性的酯酶水解所代謝，長時間輸注也并不會影響代謝速度，不會于體內(nèi)蓄積，應(yīng)用安全性較高[12]。因此，1.5ng/ml靶濃度為老年胸腹部手術(shù)患者的最適宜濃度，應(yīng)用價值更高。

綜上所述，與靶濃度為1.0ng/ml、2.0ng/ml的瑞芬太尼相比，1.5ng/ml的瑞芬太尼對老年胸腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、Cor水平影響最小，麻醉安全性更高，臨床應(yīng)用價值顯著，可繼續(xù)進(jìn)行推廣及應(yīng)用。