梁 賽 王學軍 卜君輝

江蘇省泰州市中醫(yī)院神經(jīng)外科 225314

慢性硬膜下血腫(CSDH)是在創(chuàng)傷3周左右，橋靜脈斷裂損傷，血液聚積在腦部的神經(jīng)性疾病，患者表現(xiàn)為顱內壓升高、精神障礙等[1]。鉆孔引流術聯(lián)合尿激酶是治療該疾病的臨床常用方法，前者可解除顱內壓，清除大部分血腫，后者有利于血液蛋白的降解，抑制血小板聚集，可進一步提高血腫清除率[2]。炎癥因子和血管受損是發(fā)生CSDH的關鍵因素，但目前有研究發(fā)現(xiàn)，鉆孔引流術聯(lián)合尿激酶治療對控制炎癥和改善血管功能療效不佳，仍然存在血腫殘留、復發(fā)率高等問題[3]，因此迫切需要尋找一種安全有效的藥物改進臨床效果。阿托伐他汀可抑制炎性因子表達、改善血管內皮功能等[4]，將其用于治療CSDH可能進一步改善療效?；诖耍疚姆治鲢@孔引流術聯(lián)合阿托伐他汀和尿激酶對CSDH患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年8月我院收治的99例CSDH患者。納入標準：(1)符合慢性硬膜下血腫診斷標準[5]；(2)符合鉆孔引流術手術指征；(3)改良Markwalde分級為2～4級。排除標準：(1)對本研究所用藥物過敏者；(2)合并嚴重肝、腎、心等功能不全者；(3)依從性差者。按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：對照組49例，男39例，女10例；年齡45～81歲，平均年齡(64.36±6.01)歲；血腫量30～80ml，平均血腫量(60.21±5.35)ml。觀察組50例，男38例，女12例；年齡45～79歲，平均年齡(63.91±6.98)歲；血腫量30～90ml，平均血腫量(62.17±6.18)ml。兩組患者上述資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組手術均由同一團隊實施，患者術后均給予監(jiān)測生命體征、止血、抗感染等基礎治療。對照組：患者取仰臥位，依據(jù)顱腦CT或核磁共振成像判斷血腫情況，經(jīng)全身麻醉后在血腫最厚處進行鉆孔，在血腫腔內置入導管并固定，導管連接引流系統(tǒng)緩慢抽取血腫，同時以溫鹽水反復沖洗直至引流液清亮?？p合頭皮切口，留置引流管。經(jīng)CT顯示無新出血點或引流管位置滿意者，經(jīng)引流管注入2萬U尿激酶(廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，Y00000017732)，夾閉引流管2h后開放引流。根據(jù)引流情況，重復操作“注入尿激酶，開放引流管”1～2d。術后1～3d采用頭顱CT觀察顱內血腫消除狀況，無引流液時拔除引流管。觀察組：在對照組的基礎上，患者入院時即開始口服阿托伐他汀鈣片(廠家：輝瑞制藥 國藥準字：J20120049 規(guī)格：20mg/片)，1次/d，1片/次，持續(xù)服用8周。兩組患者均在手術8周后復查顱腦CT。

1.3 觀察指標 (1)治療效果[6]：術后，依據(jù)顱腦CT結果評價療效。顯效：血腫量清除90%以上；有效：血腫量清除50%～90%；無效：血腫消失量低于50%，患者臨床癥狀加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)血管內皮生長因子(VEGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、人類血小板抗原(HPA)、白介素-6(IL-6)：術前及術后，于患者空腹時采集靜脈血4ml，采用全自動生化儀(泰安市康宇醫(yī)療器械 型號：HF-240)運用ELISA檢測VEGF、BDNF、HPA、IL-6水平。(3)神經(jīng)功能：于術前及術后，采用改良Markwalder分級量表[7]評價患者神經(jīng)功能，分為0～4級，分級越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重。(4)復發(fā)率：術后，檢查顱腦CT判斷是否復發(fā)。復發(fā)指經(jīng)過治療后，發(fā)現(xiàn)血腫體積增大和(或)臨床癥狀加重，需再次接受干預治療。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組總有效率高于對照組(χ2=8.865，P=0.003<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組血管內皮功能和炎癥因子水平對比 術前，兩組VEGF、BDNF、HPA及IL-6指標比較無顯著差異(P>0.05)；術后，觀察組上述指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血管內皮功能和炎癥因子水平對比

2.3 兩組神經(jīng)功能對比 術后，觀察組神經(jīng)功能優(yōu)于對照組(Z=-2.810，P=0.005<0.05),見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能對比[n(%)]

2.4 兩組復發(fā)率對比 術后，觀察組復發(fā)1例，復發(fā)率為2.13%(1/47)；對照組復發(fā)8例，復發(fā)率為22.86%(8/35)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.829，P=0.009)。

3 討論

老年人易發(fā)CSDH，其原因在于隨著年齡增長，腦組織體積減小，使顱腔內空間相應增大，當顱腦發(fā)生外傷時，由于腦組織與顱骨位置發(fā)生移動，導致大腦淺靜脈和靜脈竇之間的血管撕裂出血，逐漸形成血腫，患者常出現(xiàn)頭痛、肢體麻木、步態(tài)不穩(wěn)、認知下降等癥狀[8]。近年來，鉆孔引流術在臨床應用較廣，可以有效清除大部分血腫，但是術后并發(fā)癥及復發(fā)率較高等問題突出[9]。有研究[10]指出，尿激酶可以促進纖維蛋白溶解，配合鉆孔引流術可進一步溶解殘余血腫，改善腦脊液循環(huán)，但是術后復發(fā)的風險仍不可避免。阿托伐他汀為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，具有消炎、改善血管內皮功能等作用[11]?；诖耍疚挠^察組將其用于CSDH，以期提高治療效果。

本文結果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，說明鉆孔引流術聯(lián)合阿托伐他汀和尿激酶的治療效果更佳。與羅成煥等[11]的研究結果具有相似性?？赡艿脑蚴倾@孔引流術聯(lián)合尿激酶可以有效清除大部分血腫，并且阻止血小板血凝塊的形成，從而緩解患者病情。在此基礎上給予阿托伐他汀可以保護腦血管內皮細胞，加速血管生成，降低炎癥因子表達水平，促進血腫吸收，進而提高臨床療效。

CSDH患者顱腔內血腫引起占位效應，血腫周圍組織血流下降、缺血缺氧嚴重，導致神經(jīng)缺損；血腫內外有大量的炎癥細胞，導致血管通透性增加，血管內皮細胞間隙增大，進而擴大血腫范圍；同時，局部炎癥反應可損傷包膜新生血管，不利于滲漏血液的吸收[12]。VEGF具有維持血管通透度、促使血管生成等作用，VEGF濃度增加可破壞血管正常通透性，從而導致血管內有形物質、血漿等進入血腫腔，可加重CSDH病情或引起復發(fā)[13]；BDNF主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內表達，其血清內水平可反映神經(jīng)元損傷的嚴重程度[14]；HPA可降解硫酸乙酰肝素，裂解血管內皮下基膜，促進細胞分化和遷徙，HPA水平上升與CSDH發(fā)展密切相關[15]；IL-6可參與炎癥反應，其含量過高可破壞新生血管，且影響滲漏血液的吸收。本文結果顯示，術后兩組VEGF、BDNF、HPA及IL-6水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，表示鉆孔引流術聯(lián)合阿托伐他汀和尿激酶可以有效改善患者血管內皮功能和炎癥因子水平?？赡艿脑蚴抢勉@孔引流術解除血腫占位，減少對周圍神經(jīng)纖維組織的壓迫和刺激，促進神經(jīng)功能缺損狀態(tài)的改善；尿激酶的應用可抑制纖維蛋白溶解酶，降低血管通透性，進一步控制慢性出血，降低VEGF水平；同時阿托伐他汀具有抗炎、促進新生血管成熟的作用，可防止局部炎癥對新生血管的刺激，促進滲漏液的吸收，進而改善炎癥因子水平。

本文結果顯示，術后觀察組神經(jīng)功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明鉆孔引流術聯(lián)合阿托伐他汀和尿激酶可有效改善CSDH患者神經(jīng)功能的缺損狀態(tài)?？赡艿脑蚴倾@孔引流術聯(lián)合尿激酶可以清除血腫，減少血腫對腦組織的壓迫和損傷，利于腦組織供血、供氧，同時阿托伐他汀可以抑制炎性滲出，保護腦血管內皮細胞，新生血管的成熟可促進腦組織血液循環(huán)，減少滲漏血液，為腦部神經(jīng)提供血氧支持，三者協(xié)同使用有利于患者恢復神經(jīng)功能。

趙開勝等[16]研究顯示，在進行鉆孔引流術時配合阿托伐他汀進行治療可改善CSDH患者日?；顒幽芰Γ医档蛷桶l(fā)率，這與本文結果基本相符?？赡艿脑蚴前⑼蟹ニ】纱龠M術后殘余血腫的吸收，并且抑制炎癥因子表達，預防術后發(fā)生感染，從而降低血腫復發(fā)的可能性[17]。

綜上所述，鉆孔引流術聯(lián)合阿托伐他汀和尿激酶治療CSDH，可改善患者血管內皮功能和炎癥因子水平，調節(jié)神經(jīng)功能，降低血腫復發(fā)率，進而提高治療效果。

(本文通信作者：王學軍)