李培雄 石詠軍

廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東省湛江市 524023

蛋白尿持續(xù)增多是腎損害的生物標(biāo)志物之一，也是CKD進展和心血管事件的危險因素，尿蛋白通常被認(rèn)為是CKD的治療靶點[1-4]。同時，蛋白尿的出現(xiàn)往往早于腎小球濾過率的下降，也可用于CKD的早期篩查[5]。臨床上常用的24hUP是尿蛋白定量診斷標(biāo)準(zhǔn)，其不足在于標(biāo)本留取費時、收集不全[6]。QUP方便快捷，價格低廉，缺點是受尿液濃度變化影響，僅可作為初篩試驗；尿ACR是目前指南推薦的最精確、簡易的尿蛋白定量檢測方法[7-8]。它用尿肌酐校正尿白蛋白，結(jié)果會相對恒定，且不受尿液濃度變化影響[9]。雖然目前國內(nèi)外研究表明CKD患者晨尿或隨機尿ACR與24 hUP有較好的相關(guān)性[10-12]，但是腎功能是否會影響兩者的相關(guān)性還存在爭議[10,13-14]。此外，相關(guān)研究以24hUP為參考，通過ROC曲線分析得出相對應(yīng)的敏感性和特異性最佳的尿ACR診斷界值，所得結(jié)果并不一致[15-18]；另外，國內(nèi)學(xué)者提出腎病綜合征患者的尿ACR與24hUP可通過對數(shù)線性回歸模型相互推導(dǎo)，而在CKD患者中兩者是否也存在對應(yīng)關(guān)系，目前還未見報道[19]。本研究將探討的問題如下：本中心CKD患者晨尿ACR與24hUP是否有對應(yīng)關(guān)系，兩者能否通過線性回歸模型相互推導(dǎo)；ACR是否適用于CKD門診隨訪；ACR能否取代24hUP，更好地為臨床CKD的蛋白尿分級治療提供依據(jù)；晨尿ACR與QUP是否有相關(guān)性，兩者聯(lián)合與單一指標(biāo)相比診斷效能是否顯著提高?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入我院腎內(nèi)科2020年12月—2021年11月收治的門診和住院CKD患者共589例，其中男346例，女243例，年齡12～86歲，平均年齡(51.00±21.00)歲；腎病綜合征228例，慢性腎炎149例，IgA腎病75例，糖尿病腎病67例，狼瘡腎炎31例，ANCA相關(guān)腎炎12例，梗阻性腎病9例，高血壓腎病6例，法布里遺傳腎病6例，尿酸性腎病3例，過敏性紫癜性腎炎3例。本研究腎小球濾過率Ccr采用Cockcroft-Gault公式計算：Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/72×Cr(mg/dl)(女性乘以性別校正系數(shù)0.85)。根據(jù)腎小球濾過率進行腎功能分期，從而將CKD患者分為5組[20]，CKD 1期218例(男125例、女93例)，年齡14～79歲，平均年齡(42.00±21.25)歲；CKD 2期107例(男67例、女40例)，年齡18～76歲，平均年齡(54.00±21.00)歲；CKD 3期97例(男59例、女38例)，年齡20～84歲，平均年齡(55.00±21.00)歲；CKD 4期50例(男25例、女25例)，年齡33～75歲，平均年齡(56.50±14.25)歲；CKD 5期117例(男70例、女47例)，年齡26～86歲，平均年齡(59.00±16.50)歲 。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：CKD患者滿足腎功能或結(jié)構(gòu)異常(表現(xiàn)為血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)、病理學(xué)檢查異常)，時間≥3 個月和(或)Ccr<60ml/(min·1.73m2)，時間≥3 個月；病例資料齊全，簽署知情同意書，經(jīng)院部倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): 急性腎衰、無尿透析、發(fā)熱、劇烈運動、近期服用腎毒性藥物、敗血癥、膿毒癥、妊娠、合并尿路感染、多發(fā)性骨髓瘤、腎淀粉樣變性、腎腫瘤、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解癥的CKD患者；資料不全、不能配合的CKD患者。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本留取方法：向所有研究對象做相關(guān)宣教，限制高蛋白飲食及劇烈活動1d后，于清晨7時排空膀胱后留取24h尿液，準(zhǔn)確記24h尿量、檢測尿蛋白濃度，計算24hUP=尿蛋白濃度×24h尿量；同時分別隨機留取10ml新鮮晨尿用于檢測ACR、QUP；另外空腹采靜脈血3ml測定Scr濃度。

1.3.2 檢測儀器試劑、方法原理：尿總蛋白和尿微量白蛋白測定都采用Roche cobas c 8000全自動生化分析儀。總蛋白檢測試劑盒(比濁法)：即在含EDTA的堿性溶液中對樣本進行預(yù)孵育，該溶液能改變蛋白質(zhì)的特性，并消除鎂離子的干擾，隨后加入芐索氯，從而產(chǎn)生濁度；微量白蛋白檢測試劑盒(免疫比濁法)：即抗白蛋白抗體與樣本中的抗原反應(yīng)產(chǎn)生抗原/抗體復(fù)合物，該復(fù)合物在凝集后可用比濁法測定；尿蛋白定性檢測采用全自動尿沉渣分析系統(tǒng)，廠家品牌美國IRIS Diagnostics，型號IQ200。尿液分析試紙條(干化學(xué)法):即根據(jù)pH指示劑在有蛋白質(zhì)存在時變?yōu)榫G色，出現(xiàn)“蛋白質(zhì)誤差”。該染料結(jié)合測試對蛋白質(zhì)的反應(yīng)特別強烈，試劑成分為0.2%四溴酚藍；血、尿肌酐檢測也采用Roche cobas c 8000全自動生化分析儀。肌酐檢測試劑盒(苦味酸法)：即在堿性溶液中肌酐與苦味酸反應(yīng)生成紅黃色絡(luò)合物(Jaffe氏反應(yīng))，紅黃色絡(luò)合物的生成率(顏色深淺)與樣本中的肌酐濃度成正比，可通過光度計進行測定。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 晨尿ACR與24hUP：本研究將探討晨尿ACR與24hUP能否通過線性回歸模型相互推導(dǎo)；同時，根據(jù)臨床蛋白尿分級治療的需要，分別以24hUP =0.15g、0.5g、1.0g、3.5g為參考，通過ROC曲線分析得出相對應(yīng)的敏感性和特異性最佳的晨尿ACR診斷界值。

1.4.2 晨尿ACR與QUP：本研究將分析兩者的相關(guān)性，并比較兩者聯(lián)合與單一指標(biāo)的診斷效能。本研究將QUP分為0(-)、0.5(±)、1(+)、2(++)、3(+++)、4(++++) 共6個等級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料以中位數(shù)±四分位間距(M±Q)表示，分類資料用百分比表示，兩個偏態(tài)分布的連續(xù)性變量采用Spearman秩相關(guān)分析；采用線性回歸方程模擬24hUP和晨尿ACR的關(guān)系；采用ROC曲線分析，以24hUP為參考，確定對應(yīng)的晨尿ACR診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 各組年齡、Scr、晨尿ACR與24hUP值 年齡、Scr、24hUP和晨尿ACR分別采用單樣本Kolmogorov-Smirnov正態(tài)分布檢驗，結(jié)果顯示P<0.05,表明年齡、Scr、24hUP和ACR不符合正態(tài)分布，用(M±Q)表示。見表1。

表1 各組年齡、Scr、晨尿ACR與24hUP值(M±Q)

2.2 CKD 1～5期患者晨尿ACR與24hUP值的關(guān)系 24hUP和晨尿ACR都不符合正態(tài)分布，采用Spearman秩相關(guān)分析顯示：CKD 1～5期患者晨尿ACR與24hUP值均存在正相關(guān)性(r=0.830,r1=0.899,r2=0.902,r3=0.759,r4=0.739,r5=0.652，P<0.05)。將各組晨尿ACR與24hUP值對數(shù)轉(zhuǎn)換后應(yīng)用IBM SPSS26.0軟件繪制lg(ACR)與lg(24hUP)散點圖，從而得到擬合線性回歸方程分別為y=1.64+0.56x(R2=0.676，P<0.05)，y1=1.62+0.59x1(R2=0.776，P<0.05)，y2=1.51+0.63x2(R2=0.776，P<0.05)，y3=1.64+0.54x3(R2=0.567，P<0.05)，y4=1.44+0.61x4(R2=0.640，P<0.05)，y5=1.12+0.68x5(R2=0.473，P<0.05)。見圖1～圖6。

2.3 ROC曲線

2.3.1 根據(jù)臨床CKD的蛋白尿分級治療的需要定義24hUP的4個不同界點，即24hUP=0.15g、0.5g、1.0g和3.5g，根據(jù)不同界點分別繪制晨尿ACR的ROC曲線,如圖7～圖10所示。結(jié)果顯示，當(dāng)24hUP=0.15g時，晨尿ACR=50μg/mg為其最佳診斷界值,曲線下面積為0.959，敏感性和特異性分別為0.903和0.962；當(dāng)24hUP=0.5g時，晨尿ACR=213.5μg/mg為其最佳診斷界值，曲線下面積為0.957，敏感性和特異性分別為0.926和0.918；當(dāng)24hUP=1.0g時，晨尿ACR=544μg/mg為其最佳診斷界值，曲線下面積為0.919，敏感性和特異性分別為0.875和0.850；當(dāng)24hUP=3.5g時，晨尿ACR=1 667μg/mg為其最佳診斷界值，曲線下面積為0.896，敏感性和特異性分別為0.849和0.816。

2.3.2 本研究將QUP的6個等級視為連續(xù)性變量，QUP和晨尿ACR都不符合正態(tài)分布，采用Spearman秩相關(guān)性分析(r=0.787,P<0.05)，表明QUP和晨尿ACR有相關(guān)性。以24hUP=150mg/24h作為尿蛋白陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用二元Logistic回歸計算QUP和晨尿ACR聯(lián)合診斷尿蛋白陽性的概率P，繪制P的ROC曲線并計算曲線下面積，分別與QUP 、晨尿ACR相比較。如圖11所示，P、晨尿ACR和QUP的曲線下面積分別為0.962、0.959、0.910，95%可信區(qū)間分別為(0.945，0.980)、(0.940，0.978)、(0.881，0.940)，表明晨尿ACR的診斷效能明顯優(yōu)于QUP，而QUP和晨尿ACR聯(lián)合診斷與晨尿ACR單獨診斷相比，診斷效能并沒有顯著提高。

3 討論

24hUP是定量診斷蛋白尿的金標(biāo)準(zhǔn)，但我們發(fā)現(xiàn)臨床上同一患者24hUP不同批次送檢結(jié)果差異性較大，原因在于有些患者留取尿液標(biāo)本時，存在未把晨起第一次尿棄去、留尿時間不準(zhǔn)確、依從性差導(dǎo)致尿液標(biāo)本部分丟失等問題，從而影響了定量結(jié)果的準(zhǔn)確性，進而限制了24hUP在臨床的廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，CKD 1～5期患者晨尿ACR與24hUP值均存在正相關(guān)性，表明兩者的相關(guān)性不受腎功能的影響。同時，本研究分析得出的4個晨尿ACR最佳診斷界值的特異性和敏感性都很高，即準(zhǔn)確性很高，因此晨尿ACR可以完全替代24hUP用于CKD患者的診斷、治療和預(yù)后評估。國外有研究嘗試把ACR診斷界值統(tǒng)一起來，給出了參考值，實際上由于檢測儀器、試劑等不同，不同研究得出的ACR診斷界值很難達到一致。本研究用對數(shù)線性回歸方程模擬CKD 1～5期患者晨尿ACR與24hUP值的對應(yīng)關(guān)系，雖然線性回歸模型的擬合度并不是很高，即兩者沒有百分百的一致性，這與檢測誤差有關(guān)，但是可以看出CKD患者晨尿ACR與24hUP值確實有良好的相關(guān)性，且其相關(guān)性與尿蛋白的量的多少無關(guān)。因此，晨尿ACR既可用于CKD早期患者微量白蛋白尿的篩查，也可代替24hUP用于CKD顯性蛋白尿期患者的門診隨訪。這不僅為CKD的臨床診治提供了科學(xué)證據(jù)，也有助于解決24hUP留樣時間長，檢測成本高等問題。雖然本研究因時間、人力等因素的限制，樣本量有限，且為單中心研究，但本研究也在晨尿ACR與24hUP相關(guān)性及晨尿ACR診斷界值方面做出了一定積極的探索，所得出的線性回歸模型和晨尿ACR診斷界值還需要在今后臨床實踐中進行驗證并不斷完善。筆者期望未來有更多大樣本，多中心的臨床研究來驗證晨尿ACR與24hUP之間的關(guān)系，也希望未來能探索出比尿蛋白準(zhǔn)確性更高且更便捷的CKD早期診斷生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床。另外，本研究表明QUP和晨尿ACR有相關(guān)性，晨尿ACR單獨診斷的診斷效能明顯優(yōu)于QUP，而QUP和晨尿ACR聯(lián)合診斷與晨尿ACR單獨診斷相比，診斷效能并沒有顯著提高。因此，鑒于晨尿ACR具有準(zhǔn)確、便捷、穩(wěn)定的優(yōu)勢，我們建議用晨尿ACR代替QUP用于CKD患者尿蛋白的篩查，從而減少漏診率。