陳俊偉 譚志

(1.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518115；2.江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000)

頸性眩暈是指由于頸部椎體以及周圍軟組織器質性或功能性改變等頸源性因素所引起的以眩暈為主癥的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、耳鳴、視物不清等癥狀[1-3]。頸性眩暈的臨床治療手段雖多，但是目前沒有特效的治療方法。因此，尋找一種針對頸性眩暈的簡單、有效、安全的治療方案，具有重要的現(xiàn)實意義。本課題組采用龍氏徒手及牽引下正骨聯(lián)合針刀治療頸性眩暈，獲得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究病例來自于2018年5月—2020年4月江門市五邑中醫(yī)院康復科的頸性眩暈患者。共納入120例病例，以就診順序編號，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組、針刺組和藥物組各40例。經統(tǒng)計學分析，三組患者在年齡、性別、是否有基礎疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病)、門診住院病人占比以及病程方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2診斷標準 參照2010年中華醫(yī)學會神經病學分會《眩暈診治專家共識》擬定如下[4]：

(1)頭暈或眩暈為主要癥狀，可伴有惡心、嘔吐、心悸、胸悶、耳鳴、視物不清等癥狀；(2)伴有頸部疲累疼痛不適，或頸肩部拉緊感，轉頸試驗陽性，頸肩部或肩背部捫及條索樣結節(jié)、壓痛點；(3)頸部影像學檢查提示頸椎生理曲度改變、頸椎退行性改變、頸椎錯位或頸椎間盤退變突出等征象；(4)排除中樞性眩暈、良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經炎、貧血、高血壓等疾病引起的眩暈。

表1 兩組間一般資料均衡性比較

1.3納入標準 (1)符合診斷標準者。(2)年齡在18～80歲之間者。(3)自愿加入本試驗，并簽署“知情同意書”者。

1.4排除標準 (1)合并有腫瘤、心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙，造血系統(tǒng)疾病。(2)妊娠期婦女。(3)對于針刺、小針刀、頸椎手法恐懼者。

1.5脫落與剔除標準 (1)出現(xiàn)嚴重不良事件、并發(fā)癥不宜繼續(xù)進行臨床試驗者；(2)不能堅持治療，中途退出者；(3)治療期間接受其它治療，影響療效判斷者。

1.6終止試驗標準 治療過程中，出現(xiàn)嚴重不良事件、嚴重并發(fā)癥或病情加重惡化情況。

1.7治療方法 三組患者均接受基礎治療，包括針對基礎疾病的治療，維持生命體征，維持水液電解質平衡，對癥支持治療。針刺組給予針刺治療；藥物組給予口服藥物治療。觀察組在基礎治療的基礎上，給予龍氏正骨手法及小針刀治療。10天為一療程。

1.7.1觀察組 器械：龍氏頸椎牽引椅：KT-Ⅱ型(湖北健身醫(yī)療器械有限公司，鄂食藥監(jiān)械(準)字2014第2561133號)。小針刀：漢章Ⅰ型4號針刀(北京華夏針刀醫(yī)療器械廠，冀械注準20162270054)。操作方法：根據(jù)患者頸椎小關節(jié)錯位的不同類型，取仰臥位或者側臥位，選取龍氏正骨手法中的仰頭搖正法、低頭搖正法、側頭搖正法、側向扳按法或俯臥沖壓法行徒手正骨治療。復位結束后，讓患者坐在KT-Ⅱ型龍氏頸椎牽引椅上，采用12～20 kg的牽引力(體重50 kg以下給予12 kg牽引力，體重50～59 kg給予14 kg牽引力，體重60～69 kg給予16 kg牽引力，體重70～79 kg給予18 kg牽引力，體重80 kg以上給予20 kg牽引力)，根據(jù)患者頸椎小關節(jié)錯位類型，選取推正法、搖正法或扳按法行牽引下正骨治療，時間5分鐘。

趙一夢(1995-),女,碩士生,研究方向:食品加工與營養(yǎng),email:ymzhao1995@sjtu.edu.cn;

正骨手法結束后，患者取俯臥位。選取雙側風池、風府、枕部、頸背部條索樣結節(jié)或壓痛點為針刀治療點。常規(guī)消毒后，針刀口順著治療點肌筋膜走行方向垂直進針，注意針下感覺，到達骨面或需要松解的肌筋膜部位后，沿著針刀口的前中后方向縱向松解3下，再調轉針刀口的方向，橫向松解3下，即出針。消毒棉簽按壓1分鐘后給予輸液貼外敷。囑患者保持針口干潔24小時。正骨手法每日進行一次，連續(xù)治療10次，期間可間隔1～2天。針刀治療5天1次，共治療2次。

1.7.2針刺組 參考王啟才主編的新世紀(第二版)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學》擬定如下[5]：針灸針：環(huán)球牌30號1寸及1.5寸無菌針灸針(蘇州針灸用品有限公司，蘇械注準20162270588)。取穴：百會、雙側風池、頭維、太陽、懸鐘。風陽上擾加行間、太沖、太溪，痰濁上蒙加內關、中脘、豐隆，氣血不足加氣海、血海、足三里，肝腎陰虛加肝俞、腎俞、太溪。操作：根據(jù)患者取穴的不同，取仰臥位或俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，根據(jù)患者體型及穴位深度的不同，選取1寸或1.5寸的針灸針，快速進針，深度約0.5～1.2寸，行提插、捻轉手法，使患者局部產生酸、麻、重、脹的針感或術者手下沉緊的得氣感，留針30分鐘。針刺治療每日進行一次，連續(xù)治療10次，期間可間隔1～2天。

1.7.3藥物組 苯磺酸倍他司汀片：衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040130，12mg po tid。鹽酸氟桂利嗪膠囊：西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10930003，5mg po qn。連續(xù)治療10天。

1.8療效評估

1.8.1觀察指標 (1)眩暈障礙評定量表(DHI) 眩暈障礙評定量表[6](dizziness handicap inventory，DHI)包括軀體(P)、情緒(E)、功能(F)3個指數(shù)，分別為28分、36分、36分，總分100分。0～30分為輕微障礙，31～60分為中等障礙，61～100分為嚴重障礙。眩暈障礙評定量表在國際上及國內均廣泛應用于評定眩暈障礙程度，能較好地反映眩暈變化程度，具有較高的可信度。

(2)頸性眩暈癥狀與功能評估量表 頸性眩暈癥狀與功能評估量表[7,8]總分為30分，最低分0分，評分越低代表癥狀越嚴重。包括眩暈發(fā)作頻度4分、眩暈程度8分、眩暈持續(xù)時間4分，頸肩痛4分，頭痛2分，日常生活及工作4分，心理及社會適應4分。頸性眩暈癥狀與功能評估量表相較與DHI，應用的廣度有所欠缺，但對進行眩暈的評估更具有針對性。

1.8.2臨床療效 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關于眩暈的療效判定標準[9]制定。臨床治愈：眩暈、頭昏、頸痛等癥狀消失，相關陽性體征消失，可恢復日常生活狀態(tài)，隨訪3個月無復發(fā)；顯效：眩暈、頭昏、頸痛等癥狀及陽性體征基本消失，輕微眩暈或頭昏、頸痛不適，遺留部分陽性體征，不影響日常生活；有效：癥狀部分消失，陽性體征存在，影響日常生活；無效：癥狀、體征無明顯改善。

2 結果

2.1完成情況 所有患者均完成整個療程，無脫落病例。

2.2安全性 觀察組及針刺組患者出現(xiàn)治療部位疼痛，疼痛程度可忍受，均可在1天內自行好轉。三組患者均未出現(xiàn)其它不良事件。

2.3DHI評分 三組患者治療后DHI評分均優(yōu)于治療前，觀察組優(yōu)于針刺組，針刺組優(yōu)于藥物組。治療3個月后DHI評分有所上升，觀察組優(yōu)于針刺組及藥物組，針刺組優(yōu)于藥物組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后DHI評分

2.4臨床療效 治療后，觀察組優(yōu)于針刺組及藥物組，針刺組優(yōu)于藥物組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者臨床療效(n)

2.5頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分 三組治療后頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分均優(yōu)于治療前，評分均優(yōu)于治療前，觀察組優(yōu)于針刺組，針刺組優(yōu)于藥物組。治療3個月后，評分均有所降低，觀察組優(yōu)于針刺組及藥物組，針刺組優(yōu)于藥物組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者治療前后頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分

3 討論

頸性眩暈由Ryan和Cope于1955年在柳葉刀雜志上首次提出[10]。經過了半個多世紀，目前治療頸性眩暈的方法有很多，常用的方法包括中藥內服、針刺、小針刀、推拿、牽引、物理因子、手術等治療，中醫(yī)傳統(tǒng)針灸療法治療頸性眩暈的療效已經被廣泛證實，但還沒有一個被公認為金標準的治療方法[11-15]。所以對頸性眩暈治療的研究，仍具有重要的臨床意義。

本研究過程中，未出現(xiàn)嚴重不良反應，表明龍氏徒手及牽引下正骨聯(lián)合針刀治療頸性眩暈具有較好的安全性。本研究結果提示，完成1個月療程時，治療組在DHI評分、頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分及臨床療效方面均優(yōu)于針刺組及藥物組。這表明龍氏徒手及牽引下正骨聯(lián)合針刀治療頸性眩暈具有良好的臨床療效，能夠顯著改善頸性眩暈患者的臨床癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療3個月后，治療組在DHI評分、頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分及臨床療效方面仍優(yōu)于針刺組及藥物組。表明龍氏徒手及牽引下正骨聯(lián)合針刀治療頸性眩暈具有較好的遠期療效，能讓患者較長時間的獲益。

牽引下正骨為龍氏正骨手法的特色。龍氏牽引椅是龍層花和魏征教授及其團隊幾十年針對頸椎關節(jié)錯位研究的智慧結晶。雖然目前有很多種類的頸椎牽引儀器設備，但是只有龍氏牽引椅是專用于牽引下頸椎正骨復位的設備，能夠保障牽引下正骨手法的安全，幾十年來未出現(xiàn)過嚴重不良反應。龍氏徒手正骨手法，根據(jù)三步定位，確定主要的錯位節(jié)段，定點明確，調整了單個頸椎的錯位。然而，患者的頸椎為一個整體，頸椎錯位通常不是單一節(jié)段的，常有多個頸椎小關節(jié)的微小錯位，所以，徒手正骨手法后，利用龍氏牽引椅在牽引下行正骨治療，不局限于特定的頸椎節(jié)段，可以輕松、安全地實現(xiàn)對整個頸椎的所有節(jié)段進行微調復位手法。牽引下正骨，是對徒手正骨的有效補充，體現(xiàn)了對整個頸椎的整體治療。有研究發(fā)現(xiàn)，頸椎手法治療可放松頸部肌肉,解除頸部肌肉痙攣，糾正頸椎失穩(wěn),恢復頸椎小關節(jié)的正常位置,改善頸部血液循環(huán)[16-17]。

小針刀的發(fā)明使用，是對傳統(tǒng)針灸工具的一大改進?！饵S帝內經》有“九針”，對于不同的情況，需要選擇相應的針具?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也”。認為經絡不通，找出不通的地方，需要采用“解結”的方法治療。頸部的條索結節(jié)及壓痛點，就是疾病日久所形成的“筋結”，需要采用“解結”的治法。目前臨床廣泛使用毫針，針體太細，硬度不夠，力量不足，用于疏通經絡，療效尚可，較為適宜。如果用毫針來解“筋結”，力量就顯得有些不足了。所以本研究采用小針刀作為解除頸部“筋結”的工具。小針刀比毫針粗，硬度遠遠大于毫針，有一個鋒利的刀刃，能夠直接切開“筋結”，松解“筋結”的作用顯著，所以療效也優(yōu)于普通毫針。有研究認為，小針刀治療頸性眩暈可能與小針刀改善了頸部的力學平衡、改善了頸部微循環(huán),增加椎動脈血流有關[18-19]。

根據(jù)中醫(yī)學理論，經脈、經筋、骨骼均為人體的一部分，相互影響，治療時要有整體觀念，全面統(tǒng)籌，兼顧經脈、經筋和骨骼。本研究采用龍氏徒手及牽引下正骨結合小針刀治療頸性眩暈，采用“筋骨并治”的方法。龍氏徒手及牽引下正骨手法治骨，先調整主要錯位部位，再進行頸椎全面調整，使錯位的骨回正；小針刀理筋，發(fā)揮了小針刀的切割松解優(yōu)勢，使痙攣的筋柔順，恢復頸椎的動力性及靜力性平衡[20]。正如《素問·生氣通天論》言：“骨正筋柔，氣血以流”。

從現(xiàn)代醫(yī)學來看，頸性眩暈因為頸部肌筋膜的勞損、頸椎小關節(jié)的錯位、頸椎間盤的退化，導致頸部異常的張力和壓力，頸部的神經、血管及本體感受器受到刺激和壓迫，導致神經功能失調、腦部血供障礙，以及本體感受器傳遞異常的信號而與前庭感受器等信號不匹配，從而引起眩暈[21]。本研究通過龍氏徒手及牽引下正骨手法，全面糾正頸椎小關節(jié)的錯位，使頸部的生物力學恢復平衡，通過小針刀松解粘連的肌筋膜，解除神經和血管的刺激和壓迫，頸部血管神經功能恢復正常，從而保證腦部正常的血供及神經功能。

總之，本研究的結果表明龍氏徒手及牽引下正骨手法聯(lián)合小針刀治療頸性眩暈，在DHI評分、頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分及臨床療效方面優(yōu)于針刺及藥物組，取得了良好的臨床療效。這得益于“筋骨同治”的治療思想，正骨手法與小針刀治療頸性眩暈通過“調骨”與“療筋”有機結合，能夠獲得良好臨床療效并且維持更長時間，其安全、有效、易行，值得臨床推廣應用。