李思澤 王仕奇 官鑫 馮亞瓊 湯小虎,2**

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

白術(shù)性溫，味甘、苦，主歸脾、胃經(jīng)，為脾家要藥，廣泛應(yīng)用于臨床。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白術(shù)“氣味甘溫，無毒。主風(fēng)寒濕痹、死肌、痙、疸，止汗、除熱、消食，作煎餌。久服輕身延年，不饑?！盵1]為現(xiàn)存本草著作中對白術(shù)功效最早的論述。陳士鐸為明清時期江浙地區(qū)的著名醫(yī)家，十分推崇此藥,認(rèn)為白術(shù)“實君藥而非偏裨，往往可用一味以成功”[2]，白術(shù)的應(yīng)用廣泛見于其所編著的《辨證錄》一書中。本文擬對《辨證錄》中白術(shù)的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計與整理，并以此探討其用藥特點。

1 資料

本次研究以中國中醫(yī)藥出版社2007年出版的《辨證錄》[3]為藍(lán)本提取方劑，以中國中醫(yī)藥出版社2008年出版的《本草新編》[2]為主要參考探討藥物功效。

2 方法

2.1藥名規(guī)范 《辨證錄》原書對藥名的記載并不統(tǒng)一，存在諸如荸薺、地栗等一藥多名；肉果與肉豆蔻等古今藥名不統(tǒng)一；龍骨醋粹等藥名中含炮制方法的現(xiàn)象，本次研究不對炮制方法討論故刪除，依據(jù)《中國藥典》[4]對藥名進(jìn)行規(guī)范。

2.2度量衡統(tǒng)一 結(jié)合古今藥物劑量考證，換算藥物古今度量衡[5]。清代量制換算為現(xiàn)代1升約為1035 mL，1合約為103.5 mL；清代衡制1斤=16兩，1兩=10錢，1錢=10分，換算為現(xiàn)代度量衡為1兩約37.3 g，1錢約為3.73 g，1斤約為596.8 g。清代量制換算1升約為1035 mL，1合約為103.5 mL，排除湯匙、碗、茶盅等無法換算古今度量衡的藥物。

2.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：湯劑；包含白術(shù)且方名、方藥劑量、方藥組成、主治病證記載完整的方劑。

排除標(biāo)準(zhǔn):除湯劑以外的丸、散、膏、丹等其他劑型;方劑劑量、組成、主治病證內(nèi)容記載不完整的方劑;難以進(jìn)行文獻(xiàn)考證與換算的計量單位，如竹瀝、蘆根汁、薺苨汁、韭菜汁、生姜汁等以碗、湯匙、茶盅為計量單位的藥物；現(xiàn)代使用較少且難以進(jìn)行實測的計量單位，如鰻魚骨、虎睛、驢腎、瓦松等以數(shù)量為計量單位的藥物。

2.4數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計 按照上述標(biāo)準(zhǔn)對《辨證錄》中的方劑進(jìn)行整理得到423首方劑合183味藥物。將方劑的方名、藥物、劑量、主治病癥錄入Excel2019表格，并建立《辨證錄》白術(shù)數(shù)據(jù)庫，運用Excel2019計算出白術(shù)劑量在全方所占劑量百分比頻次、白術(shù)常用劑量頻次、白術(shù)配伍藥物頻次，白術(shù)主治病證頻次并以此數(shù)據(jù)庫對方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分析內(nèi)容包括白術(shù)劑量使用范圍、常用劑量、特殊劑量、白術(shù)不同劑量在單個處方中的劑量百分比以及常用配伍等。

3 結(jié)果

3.1白術(shù)常用配伍 白術(shù)常用配伍中，補(bǔ)益藥9味，溫里藥2味，利水藥2味，化痰藥2味，行氣藥2味，白術(shù)配伍頻次最高的藥物是人參，頻次達(dá)242次，在所有應(yīng)用了白術(shù)的方劑中57.21%的方劑都配伍了人參。配伍頻次前10 位的藥物依次為：人參242次，茯苓142次，肉桂135次，黃芪113次，當(dāng)歸109次，半夏104次，柴胡102次，甘草101次，白芍99次，熟地黃84次。見表1。

表1 《辨證錄》中白術(shù)配伍比較(>10%)

3.2白術(shù)主治病證出處 陳士鐸運用白術(shù)多見于內(nèi)傷和外感病證，排名前5依次為中風(fēng)門23次，內(nèi)傷門22次，傷寒門20次，痰癥門16次，春溫門16次。見表2。

表2 《辨證錄》白術(shù)主治病證出處表(前20位)

3.3白術(shù)使用劑量的統(tǒng)計 白術(shù)用量范圍為1.119 g(三分)～298.4 g(八兩)，白術(shù)常用劑量為11.19 g(三錢)～37.3 g(一兩)，占77.54%，使用劑量頻次前5位的依次為18.65 g、37.3 g、11.19 g、74.6 g、7.46 g。見表3。

表3 白術(shù)使用劑量頻次表(湯劑)

3.4白術(shù)在單個方劑中劑量百分比統(tǒng)計 藥物的劑量、功效均會在一定程度上體現(xiàn)方劑配伍中的君臣佐使關(guān)系[6]，陳士鐸組方遣藥遵守君臣佐使的配伍理論，故單味藥物在方劑中所占的比例可以一定程度上體現(xiàn)藥物在方劑配伍中的地位。在此以“白術(shù)在單個方劑中的百分比”來探討白術(shù)在方中的地位。

陳士鐸白術(shù)的高頻劑量百分比在1%～40%占84.16%，其中術(shù)桂湯中白術(shù)占比最高達(dá)99%，用量三兩。湯劑中白術(shù)占比最低為分水消疹散1.36%，用量三分。見表4。

表4 白術(shù)在單個方劑中所占的百分比

3.5白術(shù)使用不同劑量時所占方劑劑量百分比統(tǒng)計 圖1～圖3，反映了陳士鐸 “人知白術(shù)為君藥而留心于多用也，必能奏功如神矣”的主張。設(shè)定使用頻次前3位的劑量(依次為18.65 g、37.3 g、11.19 g)為常用劑量，則常用劑量范圍為11.19 g(三錢)～37.3 g(一兩)，小于11.19 g為小劑量，白術(shù)使用小劑量時所占方劑劑量百分比主要在20%以下，比例較低，白術(shù)使用常用劑量時所占方劑劑量百分比主要在40%以內(nèi)，白術(shù)使用大劑量時所占方劑百分比主要在20%～60%之間，總體而言，白術(shù)使用劑量較小時，所占方劑的比例較低，白術(shù)使用劑量偏大時所占的比例也較高，陳士鐸對白術(shù)的應(yīng)用存在明顯的量效關(guān)系(見圖1～圖3)。

注：白術(shù)在單個方劑中的劑量百分比=單個方劑中白術(shù)劑量/單個方劑總劑量

圖2 白術(shù)使用常用劑量(11.19 g～37.3 g)所占方劑百分比

圖3 白術(shù)使用大劑量(>37.3 g)所占方劑百分比

4 討論

4.1陳士鐸白術(shù)功效及配伍探析 陳士鐸常將白術(shù)運用于臨床各科疾病中，如傷寒、春溫等外感疾病；內(nèi)傷、癆瘵等虛損性疾?。罕宰C、腰痛等肢體經(jīng)絡(luò)病證；月經(jīng)不調(diào)等婦科病證。

4.1.1利腰臍 陳士鐸對腰臍有獨到的認(rèn)識，“人之初生，先生命門。命門者，腎中之主，先天之火氣也。有命門而后生五臟七腑，而臍乃成，是臍又后天之母氣也。命門在腰而對乎臍，腰臍為一身之主宰”[2]。腰臍區(qū)域在解刨位置上與肝、脾、腎三臟相接近，生理功能上密切相關(guān)，命門在腰部與臍相對應(yīng)，腰臍區(qū)域是先后天溝通的橋梁，在經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系上與任、督、帶三經(jīng)關(guān)系密切[7]。故腰臍為一身命脈所在，腰臍之氣對人體氣機(jī)的升降出入，有重要的調(diào)節(jié)作用[8]，陳士鐸在各科疾病中都運用白術(shù)利腰臍之氣的功效以暢達(dá)全身氣機(jī)，《辨證錄·腰痛門》六則醫(yī)案中，均應(yīng)用白術(shù)以利腰臍之氣，如《辨證錄·腰痛門》運用術(shù)桂湯治療寒濕阻絡(luò)的腰痛，用三兩白術(shù)通利腰臍，少佐三分肉桂以溫腎散寒。《辨證錄·產(chǎn)后諸病門》中，治療產(chǎn)后子宮脫垂的兩收丹，在運用熟地二兩、山藥一兩、芡實一兩大補(bǔ)任督之氣升舉帶脈的同時，仍以二兩白術(shù)補(bǔ)腰臍，陳士鐸謂“此方補(bǔ)任督而仍補(bǔ)腰臍者，以任督之脈聯(lián)于腰臍。補(bǔ)任督而不補(bǔ)腰臍，則任督無力。而帶脈何以升舉哉?！标U明了腰臍之氣對任、督、帶三脈的調(diào)節(jié)作[9]。

4.1.2益氣回陽 陳士鐸臨床善用白術(shù)益氣回陽之功治療中風(fēng)。內(nèi)虛邪中是其對中風(fēng)的基本認(rèn)識，臨證以補(bǔ)虛為要[10]，認(rèn)為“中風(fēng)非多用白術(shù)，安能奪命于須臾”[2]。運用白術(shù)益氣回陽功效時多配伍人參、肉桂、附子，在中風(fēng)門的多則醫(yī)案中陳士鐸均應(yīng)用大劑量白術(shù)配伍人參以益氣回陽。如《辨證錄·中風(fēng)門》在治療痰蒙心包的中風(fēng)閉證時，陳士鐸運用四君子湯加減，用白術(shù)二兩、人參一兩以益氣回陽救心氣之絕，陳士鐸謂“參、術(shù)以救心氣之絕，然非假附子之力，斷不能破圍而直入，即用附子而不用竹瀝、姜汁，則痰涎間隔，恐附子孤軍難于斬殺耳。又佐之菖蒲者，借其向?qū)?，引附子群藥逕達(dá)心宮，易施其祛除之力也?！盵3]

4.1.3益氣生津 陳士鐸認(rèn)為“白術(shù)性雖燥，終是健脾之物，脾健而津液自生。用潤藥以佐其燥，則白術(shù)且自失其燥矣，又何能助燥哉”[2]。脾喜燥而惡濕[11],白術(shù)性燥，為脾所喜，白術(shù)生津功效的發(fā)揮有賴于脾氣的健運，脾氣散津功能的正常發(fā)揮?！侗孀C錄·燥癥門》中的水木兩生湯，運用熟地、白芍、枸杞子、菊花、玄參滋養(yǎng)肝腎的同時仍加入白術(shù)、茯苓、柴胡、神曲等藥物。陳士鐸謂“過于濡潤，反不能受濡潤之益，以脾喜燥也”[3]運用白術(shù)治療燥證，常與濡潤之品相配，潤燥相伍，恢復(fù)脾臟的正常生理功能以達(dá)到益氣生津的目的。

4.1.4益氣升陽 陳士鐸認(rèn)為白術(shù)“可升可降，陽中陰也”[2]脾主升清，清陽升則濁陰降[12]，陳士鐸運用白術(shù)益氣升陽功效多與人參、黃芪、柴胡、肉桂配伍，深合李東垣補(bǔ)中益氣湯之意[13]。如《辨證錄·傷寒門》中治療發(fā)汗傷陽，腰不可俯仰的引陽湯，用白術(shù)五錢配伍人參三錢、肉桂三分以益氣升陽，杜仲、山藥、甘草、茯苓、芡實脾腎同補(bǔ)，使升中有補(bǔ)，共湊溫陽助氣之功。又如《辨證錄·產(chǎn)后門》中的升腸飲，運用白術(shù)五錢配伍人參一兩、黃芪一兩大補(bǔ)元氣，當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血，少用升麻一錢以提氣，諸藥合用，共湊益氣升陽之功。

4.1.5補(bǔ)脾陰 脾陰指水谷所化生的營血、津液之類[14]，脾陰虛本質(zhì)為氣陰兩虛，脾陰包含營氣和營陰兩部分，故脾陰虛臨床上多表現(xiàn)為氣陰兩虛[15]，陳士鐸認(rèn)為白術(shù)能于陽中補(bǔ)陰，為氣陰同補(bǔ)之藥。陳士鐸謂 “陽藥補(bǔ)陽，而白術(shù)偏能于陽中補(bǔ)陰，是白術(shù)亦陰分之藥也?！盵2]《素問·刺法論篇》[16]言：“令脾實……宜甘淡?！泵鞔_了甘淡平和是治療脾陰虛證的治則，陳士鐸治療脾陰虛證，深諳內(nèi)經(jīng)甘淡原則的同時，重視補(bǔ)脾氣，正合其所論陽中補(bǔ)陰之意，治療脾陰虛證常以白術(shù)配伍茯苓、白扁豆等甘淡之品，佐以人參、黃芪等補(bǔ)氣之品，如《辨證錄·暑癥門》中的散暑回陽湯，方中運用白術(shù)配伍茯苓、白扁豆淡滲利濕，佐以人參健脾氣而復(fù)脾陽，陳皮、甘草理氣健脾，用一味香薷宣散暑氣。

4.1.6補(bǔ)心氣 陳士鐸對白術(shù)補(bǔ)心氣的運用，基于其對脾胃與心腎關(guān)系的獨到認(rèn)識而言，“夫脾胃之所以能化物者，全藉乎先后天之火氣也。后天火氣在心包，先天火氣在命門，心包之火生胃，命門之火生脾，脾胃有二經(jīng)火氣，而后能化糟粕而出精微，土得火而生也?！标U明了脾胃與心腎生理上的聯(lián)系，《素問·玉機(jī)真藏論篇》[16]謂：“心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死?！泵鞔_提出了在病氣傳變過程“心受氣于脾”的觀點[17]。闡明了脾與心在病理上的相關(guān)性，心火可生脾土，白術(shù)為補(bǔ)脾氣的要藥,通過補(bǔ)益脾氣也間接補(bǔ)益了心氣，起到了“非治之治”[18]的效果。在具體應(yīng)用中，陳士鐸常以白術(shù)與巴戟天相配，“巴戟天，味甘、溫，無毒。入心、腎二經(jīng)[2]?！笨裳a(bǔ)心火，白術(shù)與巴戟天配伍，心脾腎同治，《辨證錄·遺尿門》中的溫泉飲用白術(shù)一兩以利腰臍并補(bǔ)心氣，巴戟天一兩入心經(jīng)補(bǔ)心火，肉桂一錢溫補(bǔ)命門，益智仁溫腎縮尿，全方心脾腎同治，交心腎而縮尿。

4.2陳士鐸運用白術(shù)的劑量 方藥的劑量對于方藥功效的發(fā)揮方向有著重要的影響[19]，方劑的研究離不開方劑的整、拆、配、量這一核心[20]，現(xiàn)就劑量對于白術(shù)功效發(fā)揮的影響做探討。

4.2.1常用劑量 《辨證錄》中白術(shù)的平均使用劑量30 g，劑量較大，使用劑量頻率前三位之和為77.54%，分別是18.65 g(145次)、37.3 g(114次)、11.19 g(70次)由此可知陳士鐸應(yīng)用白術(shù)的常用劑量為11.19 g(三錢)～37.3 g(一兩)，常用劑量所占方劑百分比多在40%以內(nèi)，比例較高，這些都體現(xiàn)了重用白術(shù)的思想，深合其“人知白術(shù)為君藥而留心于多用也，必能奏功如神矣”[2]的主張。

4.2.2特殊劑量 (1)大劑量：白術(shù)使用大劑量多在37.3 g(一兩)～298.4 g(八兩)之間，跨度比較大，大劑量運用白術(shù)時，白術(shù)劑量所占方劑百分比多在20%～60%之間，比例較高，體現(xiàn)了陳士鐸重用白術(shù)以為君藥的學(xué)術(shù)思想。白術(shù)為陽中之陰，可升可降，陳士鐸臨床中大劑量應(yīng)用白術(shù)時，效專而力宏，多取其益氣回陽、利腰臍的功效?！侗孀C錄·陰陽脫門》中的參術(shù)湯，以白術(shù)三兩配伍人參三兩共湊益氣回陽之功?！侗孀C錄·腰痛門》中的續(xù)腰湯以半斤白術(shù)配伍一斤熟地，專取白術(shù)利腰臍之功。術(shù)桂湯以白術(shù)三兩，少佐肉桂三分，脾腎同治，味少效專，量大力宏，使腰痛得愈。

(2)小劑量：陳士鐸小劑量運用白術(shù)劑量多在11.19 g(三錢)以下，所占方劑劑量比例多在20%以內(nèi)，多取其益氣升陽健脾之功，如《辨證錄·傷寒門》中的桂術(shù)湯，以白術(shù)五錢配伍肉桂一錢，脾腎同治，取少火生氣之意，使陽氣得升。又如《辨證錄·腹痛門》中的衛(wèi)生湯以人參三錢、白術(shù)三錢為君，佐以使君子、榧子、檳榔等殺蟲之藥以殺蟲止痛，陳士鐸謂“方中用人參、白術(shù)為君，以升其陽氣”[3]。

5 結(jié)語

綜上所述，方藥功效的發(fā)揮方向，很大程度上取決于方藥的配伍與劑量[21]，陳士鐸精于辨證用藥，臨證應(yīng)用白術(shù)往往不拘一格。白術(shù)發(fā)揮利腰臍功效時，需大劑量運用，若有寒常配伍肉桂，若兼精血虧虛常配伍熟地；發(fā)揮益氣回陽的功效時，仍需大劑量運用，常配伍人參、黃芪大補(bǔ)元氣，若陽虛較甚，兼配伍肉桂、附子溫陽；發(fā)揮益氣生津功效時多使用常規(guī)劑量，常配伍熟地、麥冬、玄參，以潤藥佐其燥性；脾以升為健,小劑量應(yīng)用白術(shù)可發(fā)揮益氣升陽功效，常配伍人參、黃芪補(bǔ)氣以升陽；白術(shù)發(fā)揮補(bǔ)脾陰的間接功效，常配伍茯苓、白扁豆等甘淡之品，佐以人參、黃芪等補(bǔ)氣藥以恢復(fù)脾的正常生理功能達(dá)到氣陰同補(bǔ)的目的；脾與心為子與母的關(guān)系，白術(shù)發(fā)揮補(bǔ)心氣的間接功效，常與巴戟天配伍，陳士鐸認(rèn)為巴戟天入心、腎二經(jīng)可補(bǔ)心火，白術(shù)為補(bǔ)脾氣要藥，兩藥相配，子母同補(bǔ)使白術(shù)間接發(fā)揮了補(bǔ)心氣的功效。白術(shù)的臨床應(yīng)用范圍極其廣泛，臨證應(yīng)用白術(shù)的關(guān)鍵在于謹(jǐn)守病機(jī)，配伍得當(dāng)，劑量精準(zhǔn)，陳士鐸應(yīng)用白術(shù)的經(jīng)驗值得我們借鑒與學(xué)習(xí)。