郝龍，洪曉明，沙洪存，尹杰

（寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 肝膽外科，浙江 寧波 315000）

腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)目前已成為胰腺良性腫瘤或者交界性腫瘤的常用術(shù)式，可分為Kimura法和Warshaw法兩種方式[1]。Kimura法因可保留脾動(dòng)靜脈，避免脾臟的缺血壞死，是臨床工作中首選的微創(chuàng)保脾方式[2]。但因該術(shù)式難度較大，尤其在處理脾動(dòng)靜脈分支時(shí)容易出血，在基層醫(yī)院實(shí)施有一定難度，本研究總結(jié)了近8 年來鄞州區(qū)第二醫(yī)院開展的20例Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)手術(shù)病例，探討和分析手術(shù)體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性研究鄞州區(qū)第二醫(yī)院2013年4月至2021年4月收治的20例胰腺腫瘤病例，其中男8例，女12例，平均年齡（54.8±11.7）歲（見表1）。其中17例患者為體檢發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，無明顯不適癥狀；3例患者訴左上腹悶脹不適。所有患者術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT或胰腺增強(qiáng)MRI檢查，診斷為胰腺體尾部良性或交界性占位，胰管不擴(kuò)張，脾動(dòng)靜脈無嚴(yán)重受壓。腫瘤長徑為1.5～5.5 cm，平均（3.6±1.2）cm（見表1），術(shù)前腫瘤指標(biāo)CEA、CA199等均正常?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書，符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。

表1 患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，患者取平臥位，雙腿展開，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，在左側(cè)臍旁做一縱行繞臍切口約1.0 cm，建立氣腹，氣腹壓維持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，Trocar置入腹腔，建立觀察孔，首先常規(guī)探查腹腔，排除腫瘤轉(zhuǎn)移。改患者體位為頭高腳低、左側(cè)抬高20°，建立另外四個(gè)操作孔，分別位于臍上左右兩側(cè)，各穿刺孔整體呈“V”字型排列。主刀站位于患者右側(cè)，先用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶和肝胃韌帶，后用腔鏡紗布捆綁于胃體部，再用縫線將腔鏡紗布縫合固定在肝鐮狀韌帶后上緣，從而將胃整體向上懸吊起來（如圖1A）。探查胰腺腫瘤所在位置，如果因胰腺腫瘤較小而難以發(fā)現(xiàn)時(shí)，可借助術(shù)中超聲探查定位。旁開腫瘤右緣2 cm處用血管縫線在胰腺下緣縫合一針，并留下適當(dāng)長度的尾線以方便后續(xù)對(duì)胰腺的提拉。從胰腺下緣開始游離，充分游離胰腺后方的Toldt間隙，顯露出脾靜脈主干。以距胰腺腫瘤右側(cè)2 cm處為胰腺切緣，從此處開始游離脾靜脈與胰腺的粘連，遇有脾靜脈分支時(shí)，可用鈦夾夾閉該分支血管后再予離斷。從胰腺上方或胰后方游離出脾動(dòng)脈（如圖1B），待胰腺切緣處上下貫通后，用直線切割閉合器緩慢擠壓胰腺，并保持壓力15 s后再離斷胰腺。提起胰體斷端，充分展露胰腺與脾動(dòng)靜脈的間隙，往胰尾部方向仔細(xì)游離，并逐一離斷脾動(dòng)靜脈至胰腺的細(xì)小分支（如圖1C、1D），對(duì)于難以夾閉的出血點(diǎn)，可用血管縫線縫扎止血。胰尾完全游離后，將切除的胰腺標(biāo)本裝入袋內(nèi)，適當(dāng)延長臍部切口，再取出標(biāo)本，并送病理檢查。檢查脾動(dòng)靜脈表面有無出血點(diǎn)，用血管縫線間斷縫合胰腺殘端，胰腺斷面附近放置腹腔引流管。

圖1 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)手術(shù)圖片

2 結(jié)果

20例患者均順利完成Kimura法腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（188.2±47.2）min，平均術(shù)中出血量（97.4±71.1）mL?；颊咝g(shù)后第2天均可下床走動(dòng)，并開始進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)后平均住院時(shí)間（12.3±4.0）d。有6例患者術(shù)后引流液生化檢查提示淀粉酶升高，依據(jù)2017版胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)[3]，這些患者均屬于生化漏，經(jīng)保守治療后治愈。所有患者均未發(fā)生腹腔感染、B級(jí)或C級(jí)胰瘺、腹腔出血、肺部感染及胃癱等并發(fā)癥。術(shù)后組織病理結(jié)果示黏液性囊腺瘤7 例，實(shí)性假乳頭狀瘤6例，漿液性囊腺瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例。

3 討論

自Kimura等[4]1996年報(bào)道世界上首例腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)（laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy，LSPDP）以來，Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)目前已成為國內(nèi)外大型綜合性醫(yī)院常規(guī)開展的手術(shù)方式，其不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還保留了脾臟功能，降低了脾壞死的風(fēng)險(xiǎn)[5]。該術(shù)式僅適用于胰體尾部良性或交界性腫瘤，所以我們需結(jié)合術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果來判斷胰腺腫瘤的良惡性以及腫瘤與脾動(dòng)靜脈的關(guān)系，同時(shí)我們也應(yīng)掌握胰腺腫瘤的手術(shù)指征，嚴(yán)格納入手術(shù)患者。在本組患者中，3例胰腺漿液性囊腺瘤，因腫瘤體積較大，并引起了患者左上腹壓迫癥狀，才選擇了手術(shù)切除治療；7例胰腺黏液性腫瘤患者，術(shù)前CEA、CA199 指標(biāo)正常，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)有強(qiáng)化附壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞郑[瘤長徑均≥4 cm，且術(shù)中冰凍病理均提示良性，可選擇LSPDP治療；4例非功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤患者，腫瘤長徑均＜2 cm，所以仍予采用LSPDP治療；胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤屬低度惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)后均應(yīng)手術(shù)切除治療。

Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)有順行胰腺切除入路、胰尾逆行入路、順逆結(jié)合入路三種方式[6]，我們認(rèn)為順行胰腺切除入路更符合胰腺的解剖學(xué)特點(diǎn)。打開胰下緣融合筋膜后，就可以循胰腺背面Toldt筋膜之間的疏松間隙充分游離，顯露出脾靜脈后，再沿脾靜脈主干從右向左軸向分離，同時(shí)憑借腹腔鏡的高清放大優(yōu)勢(shì)，均有利于脾靜脈的安全游離。本研究分析了既往開展的Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)，總結(jié)得出以下經(jīng)驗(yàn)：（1）在往左側(cè)游離胃結(jié)腸韌帶時(shí)，應(yīng)注意對(duì)胃網(wǎng)膜左血管的保護(hù)，因?yàn)槲妇W(wǎng)膜左血管是除了脾動(dòng)靜脈之外，另外一條非常重要的脾臟側(cè)支循環(huán)血管。如果因術(shù)中情況的變化，需要將Kimura法轉(zhuǎn)換成Warshaw法時(shí)，保留胃網(wǎng)膜左血管就可以增加保脾的成功率。（2）胃體的懸吊提拉方法不僅可以幫助顯露術(shù)區(qū)視野，同時(shí)也可以讓助手解放出一只操作手，去完成其他的協(xié)助步驟。國內(nèi)外有報(bào)道多種不同的胃懸吊方式，厲學(xué)民等[7]采用8號(hào)導(dǎo)尿管懸吊提拉胃體部；Dokmak等[8]采用胃雙懸吊方式，通過牽引帶分別將胃體和胃竇往上牽拉，達(dá)到了不錯(cuò)的手術(shù)效果。我們通過使用腔鏡紗布捆綁住胃體，再將紗布縫合固定在鐮狀韌帶處，因?yàn)榧啿寂c胃壁接觸面積大，紗布的摩擦力也大，所以可以達(dá)到充分提拉胃體的效果。（3）因胰頸后方與腸系膜上靜脈間一般無分支血管，所以在胰頸部顯露腸系膜上靜脈，建立胰后隧道，會(huì)比較安全，這也是Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)常采用的手術(shù)方式。但是當(dāng)胰腺腫瘤距離胰頸部比較遠(yuǎn)的時(shí)候，為了能盡量多保留殘余的正常胰腺組織，胰腺切緣勢(shì)必也會(huì)遠(yuǎn)離胰頸部，這時(shí)如果先游離出腸系膜上靜脈，再從脾靜脈根部順行往左游離，不僅分離時(shí)間長，而且也會(huì)增加靜脈分支出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以我們一般會(huì)從擬定的胰腺切緣處開始游離胰腺背面，尋找到脾靜脈主干，然后再順行往左游離，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。（4）Manatakis等[9]通過系統(tǒng)性回顧研究3 132具尸體標(biāo)本的脾動(dòng)脈與胰腺位置的解剖關(guān)系，分析得出脾動(dòng)脈胰腺上行程占88.8%，胰腺后行程占5.8%，胰腺前行程占4.2%，胰腺內(nèi)行程占1.2%。我們建議術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)檢查仔細(xì)判斷脾動(dòng)脈與胰腺的位置關(guān)系，再采用相應(yīng)的入路方式來游離顯露脾動(dòng)脈。若脾動(dòng)脈為胰腺后行程時(shí)，可從胰腺后方游離出脾動(dòng)脈；若脾動(dòng)脈為胰腺上行程時(shí)，則應(yīng)優(yōu)先考慮從胰腺上方游離顯露出脾動(dòng)脈。（5）離斷胰腺后繼續(xù)往胰尾游離時(shí)，脾動(dòng)靜脈分支的顯露和離斷是手術(shù)的難點(diǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①助手要控制好胰腺體部提拉的角度和力度，以達(dá)到最佳的操作視野；②超聲刀應(yīng)按照“小步走”的方式來使用，以“從尾側(cè)往頭側(cè)，從右向左”的原則逐步推進(jìn)，切忌孤軍深入；③對(duì)脾動(dòng)脈的分支，我們可選用Hem-o-lock夾閉后離斷，然而脾靜脈一般緊貼胰背走行，因Hem-o-lock夾體積較大，固定在脾靜脈壁上會(huì)干擾后續(xù)的操作，所以對(duì)于脾靜脈的分支，我們會(huì)選用鈦夾夾閉后離斷，但是在完全游離出胰腺標(biāo)本后，我們會(huì)再用血管縫線縫扎鈦夾處的分支靜脈斷端，這樣可以降低術(shù)后出血的概率。（6）術(shù)前判斷胰尾和脾門的關(guān)系也很重要，據(jù)統(tǒng)計(jì)胰尾居脾門中央的占50%，在脾門上部的占8%，在脾門下部的占42%[10]。游離脾門中央型胰尾時(shí)，需要慎重保護(hù)脾門處的重要血管，而對(duì)于位于脾門下部的胰尾，其游離雖然會(huì)顯得相對(duì)簡單，但因經(jīng)常會(huì)有脾門發(fā)往胰尾的靜脈分支，所以游離時(shí)應(yīng)注意勿撕裂該血管而引起出血。（7）為了更好地暴露胰尾區(qū)術(shù)野，可先充分游離脾結(jié)腸韌帶，并下降脾區(qū)結(jié)腸。

本組患者有6例出現(xiàn)了術(shù)后生化漏，經(jīng)保守治療后治愈。胰瘺是胰腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為11%～40%[11-12]，軟胰、男性性別和胰腺平掃CT值＜33 Hu是胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。胰瘺的主要危害在于因胰液引流不暢而引起的腹腔感染和腹腔出血等，為降低術(shù)后胰瘺的概率，我們的經(jīng)驗(yàn)是：在使用直線切割閉合器離斷胰腺時(shí)，可根據(jù)胰腺的厚薄和質(zhì)地選用合適高度的釘倉，使用時(shí)先夾閉胰腺組織約15 s，后再激發(fā)離斷胰腺，同時(shí)我們常規(guī)用血管縫線間斷縫合胰腺殘端。胰瘺的治療方法關(guān)鍵是通暢引流和抗感染治療，所以我們常規(guī)會(huì)在胰腺殘端放置雙套管，以便堵管后可以沖洗引流。

總之，沿脾靜脈順行入路Kimura法腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰體尾部良性或交界性腫瘤是安全可行的，且有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。