馬靖雯，孟堯，陳高齊，何天霖

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，上海 200433）

胰腺手術(shù)是公認的難度最大的腹部外科手術(shù)之一，其中胰十二指腸切除術(shù)更被稱為外科手術(shù)的“珠穆朗瑪峰”。進入21 世紀，由于傳統(tǒng)腹腔鏡受到二維空間圖像、需助手控制術(shù)野、多為直桿操作器械等限制，機器人外科手術(shù)系統(tǒng)逐漸得到重視。2001年，Giulianotti等[1]實施第一例機器人胰十二指腸切除術(shù)。2002 年，Melvin等[2]報道了第一例機器人胰體尾切除術(shù)。自此，微創(chuàng)手術(shù)進入機器人手術(shù)時代，越來越多的機器人胰腺手術(shù)（robotic pancreatic surgery，RPS）被報道，術(shù)式幾乎涵蓋所有胰腺手術(shù)。筆者所在手術(shù)團隊于2013年7月開始進行機器人肝膽胰脾手術(shù)的臨床研究，在RPS理念和技術(shù)上不斷創(chuàng)新與進步。在9年的臨床探索與試驗研究中，筆者團隊聚焦于各種保留臟器功能的機器人胰腺切除術(shù)、機器人胰腺腫瘤局部剜除及胰管修復(fù)術(shù)，以及新術(shù)式、手術(shù)新路徑的探索，RPS技術(shù)已相對成熟，是目前國內(nèi)少有的幾個能夠開展各類開放及微創(chuàng)胰腺手術(shù)的外科中心之一?，F(xiàn)結(jié)合本團隊經(jīng)驗并通過CiteSpace軟件繪制圖譜，對PubMed及中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫中RPS的相關(guān)文獻進行分析，結(jié)合年度發(fā)文量、關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析，關(guān)鍵詞聚類及突現(xiàn)詞檢測，探討國內(nèi)外RPS的共同特點和存在的差別，總結(jié)RPS的演進過程、研究現(xiàn)狀、前沿?zé)狳c，為RPS的進一步臨床研究提供參考。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

檢索2002 年1 月1 日至2022 年2 月12 日間PubMed數(shù)據(jù)庫和CNKI數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的文獻資料。英文文獻以“robotic surgical procedures”為Mesh主題詞，并且標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞含有“pancrea*”，共同構(gòu)成檢索式。中文文獻以“達芬奇機器人”“手術(shù)機器人” “機器人手術(shù)”“Da Vinci”“機器人智能臂輔助”“機器人腹腔鏡”為主題，并且標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞中含有“胰腺”，共同構(gòu)成檢索式。

1.2 研究方法

1.2.1 中文文獻檢索：納入以中文發(fā)表的所有與機器人胰腺手術(shù)相關(guān)的文獻資料，排除其他語種的文獻、學(xué)位論文、會議論文等其他文獻資料和低相關(guān)性文獻資料。

1.2.2 英文文獻檢索：納入以英文發(fā)表的所有與機器人胰腺手術(shù)相關(guān)的文獻資料，排除其他語種的文獻、學(xué)位論文、會議論文及在中國地區(qū)發(fā)表等其他文獻資料和低相關(guān)性文獻資料。

1.2.3 文獻的數(shù)據(jù)處理：將PubMed檢索到的661篇文獻以“nbib”格式導(dǎo)出到本地；將CNKI檢索到的235篇文獻以“refworks”格式導(dǎo)出到本地，并進行格式轉(zhuǎn)換；最終將信息導(dǎo)入到CiteSpace 5.8.R3軟件中進行可視化分析。

1.2.4 軟件分析參數(shù)設(shè)置：CiteSpace軟件是用一系列獨立網(wǎng)絡(luò)整合成的圖形來表示這個科學(xué)領(lǐng)域如何隨著時間的推移而演變的概觀，每個單獨的網(wǎng)絡(luò)由在一年時間內(nèi)發(fā)表的論文構(gòu)成，即時間切片[3]。在本研究中時間設(shè)置為2002 年1 月到2022 年3 月，設(shè)置時間切片為1年。根據(jù)分析內(nèi)容不同，選擇合理的閾值和修剪方式，節(jié)點選擇作者和關(guān)鍵詞。參數(shù)設(shè)置完成后，運行CiteSpace軟件生成圖譜。

2 結(jié)果

2.1 研究文獻的發(fā)文量趨勢

國外數(shù)據(jù)庫中，2002 年報道Melvin等[2]開展的首例機器人胰體尾切除，2003年報道Giulianotti等[4]于2001年實施的首例機器人胰十二指腸切除術(shù)。國內(nèi)首篇有關(guān)機器人胰腺手術(shù)的綜述由校宏兵等[5]2004 年發(fā)布，首篇有關(guān)機器人胰十二指腸切除術(shù)的綜述由王知非等2009年8月發(fā)布[6]，2009年10月國內(nèi)首次報道機器人手術(shù)臨床研究案例[7]。到2010年，國內(nèi)關(guān)于機器人胰腺手術(shù)的研究報道開始迅速增加。對比英文發(fā)文量，中文文獻發(fā)文量相對較少。具體見圖1。

圖1 國內(nèi)外機器人胰腺手術(shù)文獻年度發(fā)文量對比

2.2 研究文獻的作者可視化分析

以1年為分段單位，節(jié)點類型選擇作者（author），生成作者相關(guān)文獻發(fā)文情況可視化圖譜。節(jié)點的圓圈大小代表該作者發(fā)文量，節(jié)點與節(jié)點連線代表作者之間的合作密切程度。對PubMed數(shù)據(jù)庫文獻進行分析，運行CiteSpace軟件，共生成個384 節(jié)點，471條連線，作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜的密度（density）為0.0064。發(fā)文量前三的作者為Chang Kang、Brian Goh、Amer Zureikat（圖2A）。對CNKI數(shù)據(jù)庫中文文獻進行分析，運行CiteSpace軟件，共生成322 個節(jié)點，632條連線，作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜的密度為0.0122。發(fā)文量前三的作者為彭承宏、劉榮、沈柏用（圖2B）。從作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜看，形成了三個主要作者合作團隊，即彭承宏與沈柏用團隊、劉榮團隊、周寧新團隊，其中彭承宏與沈柏用團隊人數(shù)較多，發(fā)文量高，屬于緊密型團隊。

圖2 PubMed數(shù)據(jù)庫（A）和CNKI數(shù)據(jù)庫（B）作者共現(xiàn)圖

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞節(jié)點大小表示該詞出現(xiàn)的頻率，外圈紫色環(huán)代表該詞具有高中心性，紅色圓環(huán)代表軟件監(jiān)測到該關(guān)鍵詞的文獻在短時間被大量引用，即突現(xiàn)關(guān)鍵詞，可展現(xiàn)該時間段的研究現(xiàn)狀，同時可以反映后一階段的研究熱點[3]。關(guān)鍵詞共現(xiàn)是對文獻中高頻關(guān)鍵詞進行分析，分析這些關(guān)鍵詞的中心性有助于揭示研究熱點之間的突變與轉(zhuǎn)化[8]。CiteSpace軟件將關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)分為多個文獻簇群，關(guān)鍵詞在相同簇群內(nèi)緊密連接，在不同簇群間松散連接，即關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類。聚類的代表性反映在輪廓分數(shù)上，是所含關(guān)鍵詞同質(zhì)性的指標(biāo)。同質(zhì)性越高的聚類，輪廓值越趨近于1。每個聚類的名稱均來自于該聚類中的關(guān)鍵詞。一個聚類中的平均年份代表各個關(guān)鍵詞出現(xiàn)的年份。例如，聚類#13平均年份為2019年，聚類#18 平均年份為2018 年，意味著這是近年來新出現(xiàn)的聚類。

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜：在軟件中選擇尋徑網(wǎng)絡(luò)算法（pathfinder）結(jié)合pruning the merged networks對PubMed數(shù)據(jù)庫文獻關(guān)鍵詞進行分析，得到關(guān)鍵詞圖譜（圖3A）。按頻次大小，前五位的關(guān)鍵詞依次是：robotic surgery（機器人手術(shù)）（191次）、distal pancreatectomy（胰體尾切除術(shù)）（114 次）、invasive surgery（微創(chuàng)手術(shù)）（91次）、blood los（失血量）（87次）、hospital stay（住院時間）（83次）；按中心性值高低，前五位的關(guān)鍵詞依次是：operative time（手術(shù)時間）（0.26）、central pancreatectomy（胰腺中段切除術(shù)）（0.25）、hospital stay（住院時間）（0.21）、acute pancreatitis（急性胰腺炎）（0.19）、90-day mortality（90天病死率）（0.15）（以上詞組均由CiteSpace軟件輸出，如blood los意為失血量）。對CNKI文獻數(shù)據(jù)庫中文文獻關(guān)鍵詞進行分析，得到關(guān)鍵詞圖譜（圖3B）。按頻次大小，前五位的關(guān)鍵詞依次是：機器人（43次）、胰腺腫瘤（37次）、腹腔鏡（34次）、外科手術(shù)（18次）、微創(chuàng)外科（14 次）；按中心性值高低，前五位的關(guān)鍵詞依次是：微創(chuàng)手術(shù)（0.59）、機械臂（0.40）、切除術(shù)（0.37）、手術(shù)器械（0.33）、胰腺腫瘤（0.32）。

圖3 PubMed數(shù)據(jù)庫（A）和CNKI數(shù)據(jù)庫（B）關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類圖譜：在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜基礎(chǔ)上，選擇CiteSpace軟件中的LLR算法，得到聚類圖譜。圖4A中，PubMed數(shù)據(jù)庫關(guān)鍵詞聚類圖譜的模塊值為0.8162（＞0.3），平均輪廓值為0.8948（＞0.7），圖譜中前10 個具有代表性的聚類標(biāo)簽分別是#0 invasive robotic pancreatoduodenectomies（微創(chuàng)機器人胰十二指腸切除術(shù)）、#1 preserving pancreaticoduodenectomy（保留臟器功能的胰十二指腸切除術(shù)）、#2 invasive pancreatic neoplasms enucleation（微創(chuàng)胰腺腫物剜除術(shù)）、#3 robotic lateral pancreaticojejunostomy（機器人胰腸吻合術(shù)）、#4 current state（目前進展）、#5 challenging pancreatic head（具有挑戰(zhàn)性的胰頭部腫物）、#6 robotic radical lymphadenectomy（機器人根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)）、#7 distal pancreatectomies（胰體尾切除術(shù)）、#8 computerenhanced robotic telesurgery（機器人手術(shù)）、#9 using robot-assisted central pancreatectomy（使用機器人輔助胰腺中段切除術(shù)）。圖4B中，CNKI數(shù)據(jù)庫關(guān)鍵詞聚類圖譜的模塊值為0.8341（＞0.3），平均輪廓值為0.9628（＞0.7），表明該聚類圖結(jié)構(gòu)顯著，聚類效果明顯且關(guān)聯(lián)性強，圖譜中前10個具有代表性的聚類標(biāo)簽分別是#0胰腺腫瘤、#1切除術(shù)、#2機器人、#3胰腺癌、#4外科醫(yī)師、#5機器臂、#6胰腺手術(shù)、#7胰腸吻合、#8外科手術(shù)、#9胰腺殘端。

圖4 PubMed數(shù)據(jù)庫（A）和CNKI數(shù)據(jù)庫（B）關(guān)鍵詞聚類圖

2.3.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)詞檢測、時區(qū)圖及時線圖圖譜：通過CiteSpace軟件進行突現(xiàn)詞檢測，共得到PubMed數(shù)據(jù)庫37 個關(guān)鍵詞、CNKI數(shù)據(jù)庫37 個關(guān)鍵詞，根據(jù)關(guān)鍵詞近期年份列出前10 位關(guān)鍵詞（表1）。突現(xiàn)強度（strength）是對關(guān)鍵詞的一種量化表達方式，表示該關(guān)鍵詞在短時間內(nèi)被大量引用。PubMed數(shù)據(jù)庫中，按突現(xiàn)強度排名前十位的關(guān)鍵詞是：da vinci（達芬奇手術(shù)機器人）、robotic technology（機器人技術(shù)）、complex procedure（復(fù)雜高難度手術(shù)）、pancreatic tumor（胰腺腫瘤）、robot-assisted surgery（機器人輔助手術(shù)）、open surgery（開腹手術(shù)）、pancreatic resection（胰腺切除術(shù)）、oncological outcm（腫瘤學(xué)結(jié)果）、pancreatic surgery（胰腺手術(shù)）、robotic surgery（機器人手術(shù)）；按出現(xiàn)最新年份排名前十位的關(guān)鍵詞是：overall complication（總體并發(fā)癥）、major complication（主要并發(fā)癥）、pancreatic head（胰頭部）、retrospective review（回顧性研究）、robotic（機器人手術(shù)）、severe complication（嚴重并發(fā)癥）、propensity score（傾向性匹配評分）、open pd（開腹胰十二指腸切除術(shù)）、pancreaticoduodenectomy（胰十二指腸切除術(shù)）、postoperative morbidity（術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率）（以上詞組均由CiteSpace軟件輸出，如oncological outcm為腫瘤學(xué)結(jié)果）。CNKI數(shù)據(jù)庫中，按突現(xiàn)強度排名前十位的關(guān)鍵詞是：機器人、微創(chuàng)外科、肝臟、開腹手術(shù)、膽道、胰腺手術(shù)、胰腺疾病、腹腔鏡、胰腺外科、切除術(shù)；按出現(xiàn)最新年份排名前十位的關(guān)鍵詞是：臨床療效、原位切除、學(xué)習(xí)曲線、預(yù)后、機器人、療效、近期、肝切除術(shù)、根治術(shù)、手術(shù)配合。將關(guān)鍵詞共現(xiàn)按照時間分布進行轉(zhuǎn)換，著重于從時間維度來表示知識演進，展示文獻更新和相互影響，具體見圖5、圖6。在PubMed數(shù)據(jù)庫關(guān)鍵詞時線圖中，聚類#0和#1出現(xiàn)大量突現(xiàn)關(guān)鍵詞節(jié)點，聚類#3則出現(xiàn)較多高中心性節(jié)點；在CNKI數(shù)據(jù)庫關(guān)鍵詞時線圖中，聚類#2出現(xiàn)大量突現(xiàn)關(guān)鍵詞節(jié)點。

圖5 PubMed數(shù)據(jù)庫（A）和CNKI數(shù)據(jù)庫（B）關(guān)鍵詞共現(xiàn)時區(qū)圖

圖6 PubMed數(shù)據(jù)庫（A）和CNKI數(shù)據(jù)庫（B）關(guān)鍵詞共現(xiàn)時線圖

表1 PubMed數(shù)據(jù)庫和CNKI數(shù)據(jù)庫前10位關(guān)鍵詞突現(xiàn)表格（最近年份）

3 討論

3.1 國內(nèi)外RPS發(fā)文量和作者可視化指標(biāo)的分析

一個領(lǐng)域在某個時期內(nèi)的發(fā)文量可反映該領(lǐng)域的發(fā)展速度，也代表著研究者對該領(lǐng)域的關(guān)注程度。從總體上把握機器人胰腺手術(shù)（RPS）臨床研究的時間變化規(guī)律，有關(guān)RPS的首篇文獻發(fā)表于2002 年，在此后的20 年國內(nèi)外相關(guān)文獻均呈波動上升趨勢。從發(fā)文數(shù)量可將RPS研究分為三個階段：第一階段是2002 至2009 年，機器人系統(tǒng)初步涉及胰腺外科，國外雖有報道，但文獻量較少。國內(nèi)自2004年報道首篇有關(guān)RPS的中文文獻，到2008年僅有個別中心進行嘗試，手術(shù)例數(shù)十分有限，至2009年才陸續(xù)有關(guān)于RPS的中文文獻報道。第二階段是2010至2017年，國內(nèi)外文獻迅速增長，中間略有波動，國內(nèi)增速低于國外。第三階段是2018年至今，國外文獻呈現(xiàn)平穩(wěn)增長趨勢，國內(nèi)中文文獻呈現(xiàn)波動增長趨勢。國外發(fā)文量遠高于國內(nèi)，說明RPS臨床研究成果依然主要來源于國外。國內(nèi)外RPS研究文獻持續(xù)增多，說明有關(guān)RPS的臨床研究處在高速發(fā)展階段，未來仍是胰腺外科的熱點。

從作者共現(xiàn)圖看，國內(nèi)發(fā)文作者整體呈緊密狀態(tài)，少數(shù)為分散點，大部分作者形成廣泛合作網(wǎng)絡(luò)，呈現(xiàn)團隊合作緊密、聯(lián)系頻繁現(xiàn)象。國外發(fā)文作者則整體節(jié)點較為分散，表明大部分作者為獨立研究團隊，僅少數(shù)存在合作關(guān)系。這表明國內(nèi)胰腺疾病診治呈現(xiàn)中心化特點，能獨立開展RPS的仍是少部分大型胰腺中心。

3.2 國內(nèi)外RPS研究的演進過程

結(jié)合PubMed數(shù)據(jù)庫突現(xiàn)詞檢測、關(guān)鍵詞時區(qū)圖和時間線圖分析，在2002至2009年這一階段屬于研究初期，此時期腹腔鏡胰腺手術(shù)已被證實安全可行，且較開腹胰腺手術(shù)有諸多優(yōu)勢，但腹腔鏡胰腺手術(shù)漫長的學(xué)習(xí)曲線及固定的器械操作讓各個大型臨床中心關(guān)注點開始向新興的RPS轉(zhuǎn)移，此時期主要是對RPS安全性的探討。2010至2017年這一階段出現(xiàn)了大量高中心性、高頻性和突現(xiàn)性節(jié)點，說明RPS進入快速發(fā)展階段。在此時期機器人胰體尾切除術(shù)（robotic distal pancreatectomy，RDP）、機器人胰十二指腸切除術(shù)（robotic pancreatoduodenectomy，RPD）、機器人胰腺剜除術(shù)、機器人全胰切除術(shù)等均有報道，積累了大量的病例。此階段早期，RPS時間較長，以RDP報道較多，且在胰腺良性腫瘤的切除中手術(shù)安全性得到廣泛認可。系列研究表明，RDP與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相比，術(shù)中出血量較少[9]、中轉(zhuǎn)開腹率較低[10-12]、切緣陽性率低、淋巴結(jié)清掃數(shù)更多[12]，而手術(shù)時間和術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)病率無明顯差異[10，13]。RDP與開腹胰體尾切除術(shù)相比，雖手術(shù)時間較長[13]，但術(shù)中失血量較少[13-14]、住院時間較短[14-16]，保脾率較高，總體并發(fā)癥發(fā)生率和胰瘺發(fā)生率具有可比性[13]。此階段中后期，研究熱點主要集中于RPD和RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)對比，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等圍手術(shù)期指標(biāo)及短期腫瘤學(xué)結(jié)果。RPS的適應(yīng)證逐漸擴大，對于較復(fù)雜的手術(shù)如RPD，甚至是聯(lián)合血管切除的胰腺手術(shù)也不視作RPS的禁忌。系列研究報道，RPD的R0切緣獲得率高于開腹胰十二指腸切除術(shù)[17-19]，術(shù)后住院時間和術(shù)中輸血量較少[20-22]，二者的圍手術(shù)期病死率、總體并發(fā)癥、術(shù)后胰瘺發(fā)生情況[17-18，23]均無明顯差異。2018 年至今，RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)對比仍是熱點，但對于三者的主要并發(fā)癥如術(shù)后胰瘺、胃排空延遲及短期和長期腫瘤學(xué)結(jié)果則有更多關(guān)注。在此階段，更多高難度的病例也能通過RPS完成，且惡性腫瘤的根治性、患者的總體生存期、無病生存期與開腹手術(shù)具有可比性。

結(jié)合CNKI數(shù)據(jù)庫突現(xiàn)詞檢測、關(guān)鍵詞時區(qū)圖和時間線圖分析，2004至2009年這一時期，隨著微創(chuàng)外科在肝膽胰脾外科的廣泛開展及國外RPS安全性初步得到印證，國內(nèi)學(xué)者開始意識到機器人在肝膽胰脾外科具有廣闊應(yīng)用前景。2009至2013年，研究熱點集中在RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡胰腺手術(shù)和開腹手術(shù)的對比，同樣具有安全性和可行性。國內(nèi)RPS起步晚于國外，開展單位也較少，2008 年達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)開始進入我國，2009年文獻報道周寧新完成RPS手術(shù)。2009年1～7月周寧新團隊共完成機器人胰腺手術(shù)14 例，其中胰十二指腸切除術(shù)9 例，胰體尾切除術(shù)2例，胰體尾腫瘤局部切除術(shù)1例，胰腺囊腫剜除術(shù)1例，胰腺膿腫切開引流術(shù)1例[24]。自此，國內(nèi)RPS進入快速發(fā)展階段，至2013年國內(nèi)RPS基本涵蓋所有胰腺術(shù)式。2013至2017年，研究熱點主要集中在RPD圍手術(shù)期指標(biāo)、治療胰腺惡性腫瘤安全性與可行性和消化道重建等方面。2017 年至今，RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)對比仍是熱點，此時期更多關(guān)注于RPS的近期和遠期腫瘤學(xué)結(jié)果。

3.3 國內(nèi)外RPS熱點主題的異同點

3.3.1 相同點：RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)治療胰腺疾病的臨床療效對比一直是國內(nèi)外研究熱點。研究早期階段，由于技術(shù)不成熟，國內(nèi)外對于患者均有嚴格的納入標(biāo)準(zhǔn)，如侵犯血管的胰腺惡性腫瘤不宜行RPS治療。在該階段中由于RDP術(shù)式相對簡單，且不涉及消化道重建，在RPS應(yīng)用最為廣泛，其在胰腺外科的使用，提升了胰體尾切除術(shù)中保脾率，也使得血管和脾臟副損傷幾率降低[11，25]。隨著手術(shù)例數(shù)的積累，RPS手術(shù)指征不斷擴大，手術(shù)復(fù)雜性也隨之增加?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外對于RPS術(shù)后近期臨床療效、遠期預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥以及對高風(fēng)險患者行RPS治療的臨床研究都有更多關(guān)注。基于RPS手術(shù)系統(tǒng)更為清晰的視野、更加靈活的器械自由度等優(yōu)勢，RDP現(xiàn)已成為大型胰腺外科中心胰體尾部腫瘤的首選手術(shù)方式。然而，相比于RDP，RPD手術(shù)操作復(fù)雜，涉及多個消化道的重建，在胰腺癌根治術(shù)的應(yīng)用中仍存在爭議。有關(guān)RPD的報道仍局限于部分大型胰腺中心，尚未達到普及程度，且目前仍以回顧性研究為主，高質(zhì)量隨機對照試驗較少，研究結(jié)果證據(jù)等級強度不高。2020 年版邁阿密循證醫(yī)學(xué)指南建議[26]，胰體尾良性和低級別惡性腫瘤推薦優(yōu)先選用微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)，而目前尚缺乏充分證據(jù)表明微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)優(yōu)于開腹胰十二指腸切除術(shù)。此外，關(guān)于RPD遠期生存、總費用分析等方面報道較少，目前對其規(guī)范化治療也探討較少，還沒有形成治療的共識。關(guān)于機器人全胰切除術(shù)和機器人胰腺中段切除術(shù)目前病例數(shù)和報道都較少，且這兩種手術(shù)較為復(fù)雜，需要更多大樣本的數(shù)據(jù)來驗證其安全性與可行性。

3.3.2 差異性：國內(nèi)的RPS雖起步較晚，但大型胰腺中心有著較大的患者基數(shù)，因此RPS技術(shù)發(fā)展迅速，目前國內(nèi)一些胰腺中心的RPS手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量甚至已達到國際領(lǐng)先水平，如劉榮團隊報道的一千余例RPS是目前國內(nèi)外最多的病例數(shù)[27]。但總體上國內(nèi)RPS技術(shù)發(fā)展仍落后于國外，如現(xiàn)階段國外已有RPS研究員項目，用于規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師及繼續(xù)教育醫(yī)師，從而達到平緩過渡機器人安全性和熟悉RPS技術(shù)的目的[28]。國內(nèi)目前RPS系統(tǒng)主要是主治醫(yī)師及主刀醫(yī)師使用，且目前關(guān)注熱點尚集中于主刀醫(yī)師RPS學(xué)習(xí)曲線[27，29-30]，雖也有專門針對腹腔鏡手術(shù)和RPS課程，但規(guī)范化的青年醫(yī)師RPS培訓(xùn)尚需更多時間。

4 結(jié)論

本研究通過CiteSpace軟件對PubMed及CNKI數(shù)據(jù)庫的RPS相關(guān)文獻進行可視化分析，探究并比對了國內(nèi)外RPS演進過程、熱點主題和發(fā)展趨勢。綜合分析顯示，有關(guān)RPS的臨床研究處在高速發(fā)展階段，未來仍是胰腺外科的熱點；國外大部分作者多為獨立研究團隊，而國內(nèi)胰腺疾病診治呈現(xiàn)中心化特點，能獨立開展RPS的仍是少部分大型胰腺中心；熱點主題和演進過程，國內(nèi)外團隊既有相同點也存在差異性，但未來國內(nèi)外在RPS領(lǐng)域研究方向一致，熱點仍將集中在RPS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的臨床療效對比。

隨著機器人技術(shù)的普及，RPS發(fā)展迅速，術(shù)式幾乎涵蓋所有胰腺外科，但如何合理、規(guī)范化選擇適合RPS的病例尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。RPS技術(shù)在胰腺惡性腫瘤中的應(yīng)用，仍需要多中心大宗病例的循證醫(yī)學(xué)研究，對其遠期療效進行評估，并探究其規(guī)范化的診療流程，這也是未來RPS發(fā)展的方向之一。