陳青，王征，2，周儉，2，3

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所，教育部癌變與侵襲原理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院，上海 200032）

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的第二常見原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，其發(fā)病率占原發(fā)性肝癌的10%～15%[1-2]。與肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）相比，其惡性程度更高，預(yù)后更差。ICC對化療和放療有抵抗性，根治性切除術(shù)被認(rèn)為是ICC患者獲得治愈的唯一有效方法[3-4]。ICC復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后5年總體生存率（overall survival，OS）僅為22%～24%[4-6]。因此，尋找對預(yù)后與治療有指導(dǎo)意義的標(biāo)志物，加強(qiáng)術(shù)后輔助治療[經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）、局部放療、全身化療、免疫治療等]，對降低ICC患者術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義。

Sasaki等[7]首先報道應(yīng)用腫瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)（腫瘤最大徑與腫瘤數(shù)目）建立腫瘤負(fù)荷評分（tumor burden score，TBS），并確定了TBS可精準(zhǔn)地預(yù)測結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后。最近研究報道TBS對TACE、肝移植或者肝切除術(shù)等治療的HCC患者預(yù)后具有較好預(yù)測價值[8-11]。目前，鮮見應(yīng)用TBS預(yù)測ICC患者根治性切除術(shù)后臨床預(yù)后的研究報道。因此，本研究擬評估TBS在獲得根治性切除ICC患者預(yù)后中的預(yù)測價值，并探討其與臨床病理學(xué)特征的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2005年1月至2011年12月，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科接受根治性切除治療的7 140例原發(fā)性肝癌患者中（6 559例HCC，581例ICC），按照納入標(biāo)準(zhǔn)，最終322例ICC患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲、≤85周歲；（2）病灶局限于肝臟，術(shù)前檢查排除身體其他部位轉(zhuǎn)移；（3）ICC行根治性切除，鏡下病理顯示切緣陰性；（4）術(shù)后病理診斷證實(shí)為ICC；（5）術(shù)前未接受其他抗腫瘤治療；（6）臨床資料及預(yù)后信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）非根治性手術(shù)?；颊咝g(shù)前簽署病例數(shù)據(jù)用于科學(xué)研究的知情同意書。

1.2 手術(shù)治療

所有ICC患者均行根治性切除并經(jīng)病理證實(shí)切緣陰性（R0切除），肝切除術(shù)式根據(jù)腫瘤位置、大小、與肝臟及周圍重要血管的關(guān)系、區(qū)域淋巴結(jié)是否腫大、有無肝硬化及殘余肝體積等指標(biāo)選擇，包括肝葉切除、肝段切除、肝局部切除、半肝切除和擴(kuò)大半肝切除[12]。術(shù)前檢測或術(shù)中發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大者，均行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

1.3 隨訪

ICC患者術(shù)后隨訪參考本研究團(tuán)隊前期研究報道[13]，患者術(shù)后第1 個月開始隨訪，2 年內(nèi)每3 個月隨訪一次，2 年后每6 個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物（AFP與CA199）、腹部超聲以及腹部增強(qiáng)CT或MRI等檢查。若有復(fù)發(fā)跡象，復(fù)查PET-CT監(jiān)測腫瘤肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤復(fù)發(fā)患者根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目以及位置行再次肝臟腫瘤切除、TACE、射頻消融或?qū)ΠY支持治療等。隨訪截止時間為2014年4月。

1.4 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值和淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值截斷值的設(shè)定

參考前期研究報道[14-15]，設(shè)定中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）的截斷值，NLR=2.49，LMR=4.45。

1.5 TBS的定義

根據(jù)Sasaki等[7]提出的腫瘤負(fù)荷評分TBS模型，對于每例ICC患者，從病理報告中獲得腫瘤最大徑和腫瘤數(shù)目。TBS定義為距離笛卡爾平面原點(diǎn)的距離，并包含兩個變量：腫瘤最大徑（X軸）和腫瘤數(shù)目（Y軸）。因此，TBS2=（腫瘤最大徑）2+（腫瘤數(shù)目）2[7，11]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。采用受試者工作特征曲線（receiver operation curve，ROC）評估TBS、系統(tǒng)炎癥指數(shù)（NLR≥2.49、LMR≥4.45）和血清腫瘤標(biāo)志物（CA199＞37 U/mL）對ICC患者術(shù)后OS的預(yù)測效能。X-tile軟件計算TBS的最佳截斷值[16]。采用Kaplan-Meier方法計算ICC患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率（recurrence-free survival，RFS）和總體生存率（OS），組間比較行Log-rank檢驗(yàn)。多因素Cox回歸分析篩選影響ICC患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

本研究共招募322 例ICC患者，其中男194 例，女128例。隨訪時間2.7～100.5個月（中位隨訪時間44.0個月）。隨訪過程中191例復(fù)發(fā)，187例死亡；123例合并乙型病毒肝炎感染，86例合并肝硬化；244例單發(fā)腫瘤，78例多發(fā)腫瘤；腫瘤最大徑≤5 cm者145例，＞5 cm者177例。根據(jù)TBS分布情況，將322例ICC患者分為低、中、高三個預(yù)后風(fēng)險組：1.41 ＜TBS≤4.61（n=104）、4.92≤TBS≤10.30（n=176）、10.40≤TBS＜22.85（n=42），見圖1。

2.2 TBS與ICC臨床病理學(xué)特征的關(guān)系

結(jié)果顯示，TBS與血清CA199 ＞37 U/mL顯著正相關(guān)（P=0.004）；TBS與系統(tǒng)炎癥指數(shù)NLR≥2.49顯著正相關(guān)（P=0.001），而與LMR≥4.45 顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。TBS基于腫瘤最大徑與腫瘤數(shù)目構(gòu)建，結(jié)果顯示，TBS與腫瘤最大徑（P＜0.001）及腫瘤數(shù)目（P=0.001）顯著正相關(guān)。此外，TBS與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)（P＜0.001），TBS升高的ICC患者傾向于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，TBS較高的患者（30/42，71.4%）TNM分期大部分處于Ⅲ+Ⅳ期，而TBS較低的患者處于Ⅲ+Ⅳ期，只占6.7%（7/104），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。具體見表1。

表1 TBS與ICC患者臨床病理學(xué)特征的關(guān)系（例）

續(xù)表1

2.3 TBS預(yù)測ICC患者OS的效能

研究采用時間依賴的ROC曲線評價TBS、系統(tǒng)炎癥指數(shù)（NLR≥2.49、LMR≥4.45）、血清腫瘤標(biāo)志物（CA199＞37 U/mL）預(yù)測ICC患者術(shù)后OS的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，TBS預(yù)測ICC患者術(shù)后OS的AUC為0.632（P＜0.001），高于NLR≥2.49（AUC=0.603，P=0.002）、LMR≥4.45（AUC=0.596，P=0.003）、血清CA199＞37 U/mL（AUC=0.564，P=0.051），見圖2。

圖2 TBS及其他臨床參數(shù)（NLR、LMR與CA199）預(yù)測ICC患者總體生存率的效能

2.4 TBS與ICC患者RFS及OS的關(guān)系

Kaplan-Meier生存分析顯示，TBS低風(fēng)險組ICC患者的1、3 和5 年RFS為71.4%、52.1%和40.2%，顯著高于TBS 中風(fēng)險組（分別為54.4%、36.6%和32.0%，P=0.0262）以及TBS高風(fēng)險組（分別為26.3%、13.2%和13.2%，P＜0.0001），見圖3A。TBS低風(fēng)險組ICC患者的1、3和5年OS為87.5%、63.8%和50.6%，也顯著高于TBS中風(fēng)險組（分別為73.8%、42.1%和31.0%，P＜0.0001）及TBS高風(fēng)險組（分別為48.9%、31.1%和13.8%，P＜0.0001），見圖3B。

圖3 不同TBS風(fēng)險組患者的RFS（A）和OS（B）生存曲線

2.5 影響ICC患者預(yù)后的單因素分析

將TBS與其他臨床病理學(xué)特征納入Cox單因素分析，結(jié)果顯示，ICC患者的性別、年齡、血清AFP、Child-Pugh分級、HBV、HCV以及肝硬化狀態(tài)與患者的RFS和OS均無顯著相關(guān)；腫瘤最大徑（P=0.042）、腫瘤數(shù)目（P＜0.001）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.001）、微血管浸潤（P=0.022）、TNM分期（P＜0.001）、NLR≥2.49（P=0.016）、LMR≥4.45（P=0.048）以及TBS（P＜0.001）與患者RFS顯著相關(guān)；腫瘤最大徑（P=0.008）、腫瘤數(shù)目（P=0.002）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.001）、TNM分期（P＜0.001）、NLR≥2.49（P＜0.001）、LMR≥4.45（P=0.002）、血清CA199＞37 U/mL（P=0.001）以及TBS（P＜0.001）與患者OS呈顯著相關(guān)，見表2。

表2 影響ICC患者預(yù)后的單因素分析

2.6 影響ICC患者預(yù)后的多因素分析

Cox多因素分析顯示，腫瘤數(shù)目（HR1.757，95%CI1.271～2.429，P=0.001）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（HR1.954，95%CI1.355～2.817，P＜0.001）以及TBS（HR2.482，95%CI1.560～3.947，P＜0.001）是影響ICC患者術(shù)后RFS的獨(dú)立因素；腫瘤數(shù)目（HR1.570，95%CI1.127～2.186，P=0.008）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（HR2.262，95%CI1.590～3.219，P＜0.001）、LMR≥4.45（HR0.653，95%CI0.470～0.908，P=0.011）、血清CA199＞37 U/mL（HR1.407，95%CI1.054～1.878，P=0.021）以及TBS（HR4.759，95%CI2.553～8.870，P＜0.001）是影響ICC患者術(shù)后OS的獨(dú)立因素，見表3。

表3 影響ICC患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

據(jù)報道，ICC發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[2，17]。由于ICC起病隱匿和惡性程度高，大部分ICC患者在確診時就已失去手術(shù)治療機(jī)會[18]。根治性切除術(shù)目前仍是ICC最有效的治療手段，但患者術(shù)后5 年OS不盡人意，腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%[13，19]。因此，篩選根治性切除術(shù)后有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的ICC患者，然后制定精準(zhǔn)的治療策略至關(guān)重要。最近研究報道，TBS能夠預(yù)測肝癌患者接受肝移植或者部分肝切除術(shù)后的臨床預(yù)后[9，11]。本研究發(fā)現(xiàn)，TBS與反映ICC患者不良預(yù)后的重要臨床病理學(xué)特征包括血清CA199、系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)（NLR、LMR）以及腫瘤侵襲生物學(xué)特性（腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期）均具有顯著相關(guān)性，提示TBS在預(yù)測ICC患者根治性切除術(shù)后的臨床預(yù)后中具有重要價值。

肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是ICC患者的重要病理學(xué)特征，ICC患者伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往臨床預(yù)后不佳。本研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響ICC患者RFS和OS的獨(dú)立預(yù)后因素，與前期研究報道一致[6，20]。腫瘤數(shù)目和腫瘤最大徑是評價ICC患者預(yù)后的兩個重要腫瘤形態(tài)學(xué)特征[21]，本研究提示，腫瘤數(shù)目是影響ICC患者術(shù)后RFS和OS的獨(dú)立預(yù)后因素。TBS基于腫瘤最大徑和腫瘤數(shù)目建立，因此TBS可能在預(yù)測ICC患者預(yù)后上具有更重要的價值。本研究根據(jù)TBS的分布情況，將322例ICC患者分成3個預(yù)后風(fēng)險組，生存分析發(fā)現(xiàn)，TBS升高的ICC患者RFS和OS均顯著性降低。TBS越高，ICC患者的臨床預(yù)后越差。Cox多因素回歸分析顯示，TBS是影響ICC患者根治術(shù)后RFS和OS的重要獨(dú)立預(yù)后因素，與最近的研究報道一致[22]。高風(fēng)險TBS組和低分險TBS組比較，前者ICC患者的死亡風(fēng)險比是后者的4.759倍。上述研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了TBS在預(yù)測ICC患者根治性切除術(shù)后臨床預(yù)后中的重要價值。因此，TBS高的ICC患者術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行輔助治療（如TACE、局部放療、全身化療和免疫治療等）以延緩腫瘤復(fù)發(fā)。

血清CA199 是ICC診斷和預(yù)后預(yù)測中重要的生物標(biāo)志物。我們前期的研究指出，系統(tǒng)炎癥指數(shù)（NLR與LMR）及血清CA199 可有效預(yù)測ICC患者的臨床預(yù)后[13-15]，本研究發(fā)現(xiàn)，血清CA199和LMR是影響ICC患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究通過時間依賴的ROC曲線評估TBS與其他臨床參數(shù)（包括NLR、LMR和血清CA199）對ICC患者OS的預(yù)后效能，發(fā)現(xiàn)TBS預(yù)測ICC患者術(shù)后OS的AUC均高于NLR、LMR和血清CA199，這提示TBS對ICC患者術(shù)后預(yù)后具有較高的預(yù)測效能。

綜上所述，TBS是影響ICC患者根治性切除術(shù)后RFS和OS的獨(dú)立預(yù)后因素，對ICC患者預(yù)后具有良好的預(yù)測價值。但本研究為單中心、回顧性研究，僅納入了根治性切除術(shù)后的ICC患者，相關(guān)結(jié)論仍需大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。