駱玉姣，羅 文，楊 紅，劉朵朵，王西林，金 鑫

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院： 1婦產(chǎn)科， 2超聲科，陜西 西安 710032)

胎兒腹腔內(nèi)囊性病變較為常見,組織學(xué)來源廣泛、種類多樣[1]。不同類型的病變有不同的預(yù)后及處理方式。產(chǎn)前超聲對胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的來源和性質(zhì)準(zhǔn)確診斷可為胎兒生長發(fā)育及產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)的可能提供重要依據(jù)，避免不必要的終止妊娠。為了進(jìn)一步明確產(chǎn)前超聲對胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的診斷價值及不同來源胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的妊娠結(jié)局及預(yù)后，本研究對被我院診斷為胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的165例病例產(chǎn)前超聲圖像及結(jié)局進(jìn)行了回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性研究2017年6月至2018年6月因產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)的胎兒腹腔內(nèi)囊性病變共165例(其中20例因失訪被排除，6例誤診)。最終納入研究145例，年齡19～42(平均28.03±4.20)歲，孕周13～37(平均27.21±4.91)周。

1.2 方法

所有產(chǎn)前超聲檢查均采用Voluson E8系統(tǒng)(GE Healthcare, Milwaukee, WI)進(jìn)行實時高分辨率掃描，探頭頻率2.0～5.0 MHz?；仡櫺苑治瞿倚圆∽兊奶卣?位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無分隔、血流及其與毗鄰臟器的關(guān)系)，并記錄診斷時的孕周、孕婦年齡、產(chǎn)后診斷、新生兒性別、胎兒結(jié)局。通過電話及調(diào)閱相關(guān)病案對所有病例進(jìn)行隨訪。根據(jù)產(chǎn)前超聲表現(xiàn)及解剖結(jié)構(gòu)將病變的來源分為泌尿、生殖、肝膽脾、腸道等(表1)。胎兒結(jié)局分為自發(fā)消失、持續(xù)性不需要手術(shù)、持續(xù)性需要手術(shù)、終止妊娠和死亡。

表1 胎兒腹腔內(nèi)囊性病變的來源分類及超聲表現(xiàn)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

性別、病例數(shù)等分類變量采用數(shù)字和百分比表示，年齡、胎齡等連續(xù)變量采用正態(tài)分布的中位數(shù)(極差)或ˉx±s表示，行χ2檢驗或 Fisher 確切概率檢驗， 以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用SPSS 26.0(社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包，IBM，阿蒙克，美國)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

共納入產(chǎn)前診斷腹腔內(nèi)囊性病變胎兒145例， 其中80.68%(117/145)胎兒腹腔內(nèi)囊性病變孤立存在，未合并其他異常。卵巢囊腫組均為女性胎兒，膽總管囊腫組男女比例為4∶10。本研究中產(chǎn)前超聲診斷胎兒腹腔內(nèi)囊性病變最常見類型來自泌尿系統(tǒng)(79例,54.48%)；其次是腸道來源(23例,15.86%)、生殖系統(tǒng)來源(19例,13.10%)和肝膽脾來源(19例，13.10%)；其余病例來源不清，產(chǎn)前診斷不明確(5例，3.45%)。在肝膽脾來源中膽總管囊腫最常見(14例，9.66%)。

不同孕周胎兒腹腔內(nèi)囊性病變來源具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01，表2)。部分泌尿系統(tǒng)問題能早期發(fā)現(xiàn)， 4例巨膀胱均在18周以前發(fā)現(xiàn)，其中3例發(fā)現(xiàn)于早孕晚期，67.09%的腎積水、多囊性腎發(fā)育不良和腎囊腫在中孕早期發(fā)現(xiàn)(圖1)；82.61%腸道來源病變于晚孕期發(fā)現(xiàn)，4例十二指腸梗阻因其特征性的“雙泡征”也能在中孕晚期發(fā)現(xiàn)(圖2)；生殖系統(tǒng)來源囊性病變則發(fā)現(xiàn)較晚，78.95%發(fā)現(xiàn)于晚孕期(圖3)，73.68%膽總管囊腫在中孕期發(fā)現(xiàn)(圖4)。

表2 不同孕周胎兒腹腔內(nèi)囊性病變來源比較 [n(%)]

A：超聲縱切面；B：超聲橫斷面。圖1 多囊性腎發(fā)育不良，孕24周,右腎盂分離(藍(lán)色箭頭所示)，左腎內(nèi)見多個大小不等的無回聲區(qū)，互不相通(白色箭頭所示)

A：超聲縱切面；B：超聲橫切面。ST:胃泡；DB：擴(kuò)張的十二指腸。圖2 十二指腸梗阻，孕28周,可見胃泡和擴(kuò)張的十二指腸形成“雙泡征”

圖3 卵巢囊腫，孕35周，盆腔內(nèi)見巨大囊性包塊，囊內(nèi)出血，可見液體-液體平面(箭頭所示)

圖4 膽總管囊腫，孕27周，肝臟內(nèi)近肝門區(qū)囊腫，其周邊可見不規(guī)則的管腔樣的無回聲區(qū)與其相通(箭頭所示)

不同來源胎兒腹腔內(nèi)囊性病變結(jié)局不同(表3)。13.79% (20/145)的病例在妊娠期或出生后自發(fā)消退，生殖系統(tǒng)來源自發(fā)消退率最高(14/19，73.68%)。41例終止妊娠(其中1例宮內(nèi)死亡)，3例出生后死亡，余101例均為活產(chǎn)?；町a(chǎn)病例中，45.54% (46/101)接受了產(chǎn)后手術(shù)。除3例下消化道閉鎖胎兒出生后術(shù)后死亡及1例下消化道閉鎖胎兒出生后術(shù)后并發(fā)短腸綜合征外，余96.04%(97/101)病例在手術(shù)和保守治療后的新生兒均預(yù)后良好。產(chǎn)前超聲誤診6例(0.04%)。產(chǎn)前行羊水穿刺檢查40例(27.59%)。染色體異常6例，其中8號染色體異常1 例(下消化道閉鎖)、21-三體2例(十二指腸閉鎖)、染色體部分缺失2例(腎積水)、基因突變1例(多囊性發(fā)育不良腎)，均引產(chǎn)。

表3 不同來源胎兒腹腔內(nèi)囊性病變?nèi)焉锝Y(jié)局 [n(%)]

3 討論

胎兒腹腔內(nèi)囊性病變性質(zhì)來源復(fù)雜，妊娠結(jié)局多樣，大多數(shù)可通過中孕期產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)，但仍有部分胃腸道和卵巢病變直到妊娠晚期才會變得明顯[2-4]。本研究中大部分病例在中孕期發(fā)現(xiàn)，其中卵巢囊腫較其他病變晚發(fā)現(xiàn)[中位孕周(31.00±4.00)周]。不同孕周、胎兒腹腔內(nèi)囊性病變來源的差異導(dǎo)致產(chǎn)前診斷和妊娠結(jié)局不同，其中20例(13.79%)孕期及出生后自發(fā)消失，46例(31.72%)出生后接受手術(shù)治療。

生殖系統(tǒng)來源囊性病變中19例均為女性胎兒卵巢囊腫，因受母體和胎盤激素作用，常發(fā)生于晚孕期，部分在產(chǎn)后因失去母體和胎盤激素作用而自然消失[5]。本組病例中卵巢囊腫19例，孕期及產(chǎn)后囊腫自發(fā)消失14例(73.68%)，僅1例產(chǎn)后診斷為卵巢畸胎瘤。對于女性胎兒卵巢囊腫出生后可進(jìn)行隨訪觀察，避免不必要的早期手術(shù)干預(yù)。

泌尿系統(tǒng)來源囊性病變在胎兒腹腔內(nèi)囊性病變中最為常見(54.48%)，產(chǎn)后手術(shù)參與率最高(56.52%)；腎及腎上腺囊腫或血腫孕期多變化不大，可于出生后繼續(xù)隨訪，預(yù)后好；多囊性發(fā)育不良腎單側(cè)、單純發(fā)病多預(yù)后良好，雙側(cè)及合并其他異常時預(yù)后差[6]；重復(fù)腎有雙腎盂及雙輸尿管，上輸尿管多為異位開口極易導(dǎo)致上輸尿管擴(kuò)張及上腎盂擴(kuò)張[7]，在重復(fù)腎時上輸尿管擴(kuò)張要注意同嚴(yán)重腎積水相鑒別。本組資料中有4例巨膀胱，均發(fā)現(xiàn)于18周之前，其中1例伴多發(fā)畸形(巨膀胱、NT增厚、單臍動脈)，1例雙胎之一巨膀胱，出生后診斷為后尿道瓣膜伴髕骨反位并死亡，2例引產(chǎn)(含宮內(nèi)死胎1例)，預(yù)后極差。

本研究肝膽脾來源囊性病變中膽總管囊腫占 9.66%，高于文獻(xiàn)[8]報道，這與膽總管囊腫在亞洲人群多發(fā)相關(guān)。NAZIR等[9]研究表明幾乎所有的膽總管囊腫胎兒出生后都需早期手術(shù)，且術(shù)后長期效果好。本研究中57.14%(8/14)病例在出生后手術(shù)，其中1例術(shù)后診斷為膽道閉鎖并行二次肝臟移植手術(shù)。膽總管囊腫與膽道閉鎖產(chǎn)前超聲鑒別診斷較難，若膽囊沒有顯示，主要考慮膽道閉鎖，若囊腫大小隨孕周增大，則考慮為膽總管囊腫，而膽道閉鎖的囊腫整個孕期大小基本無變化[10-11]。胎兒肝、脾囊腫則較為少見，預(yù)后好。

腸道來源囊性病變中十二指腸梗阻聲像圖多有典型“雙泡征”，產(chǎn)前較易診斷，但其伴發(fā)染色體異常幾率高[12-13]；下消化道梗阻常發(fā)生在晚孕期，出生后需及時手術(shù)。本組資料中下消化道梗阻12例，均伴羊水過多，6例引產(chǎn)，6例出生后1周內(nèi)手術(shù)，其中3例術(shù)后死亡，1例術(shù)后并發(fā)短腸綜合征；文獻(xiàn)報道囊腫型腸重復(fù)是一種少見的先天畸形，產(chǎn)前超聲檢測其來源準(zhǔn)確性較低[14]。5例產(chǎn)前來源不清的病例中，有3例產(chǎn)后診斷為囊腫型腸重復(fù)。在本研究中也發(fā)現(xiàn)胎糞性假性囊腫3例，其中2例終止妊娠，胎糞性腹膜炎聲像圖表現(xiàn)差異大，首次超聲診斷后需密切隨訪，若腸管擴(kuò)張加劇，腹水量增加提示病情加重，預(yù)后差。

綜上所述，產(chǎn)前超聲能夠顯示腹腔內(nèi)囊性病變的來源、位置、形態(tài)、大小、血流和與毗鄰臟器關(guān)系，同時結(jié)合胎兒性別及孕周，能較為準(zhǔn)確作出產(chǎn)前診斷或縮小鑒別診斷，并為預(yù)后及出生后干預(yù)提供參考依據(jù)。