楊海濤，康磊，李曉雪

作者單位：秦皇島市工人醫(yī)院超聲科，河北 秦皇島 066200

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是臨床較常見(jiàn)的自身免疫性炎性病癥，該病以中青年女性為主，主要病理表現(xiàn)為甲狀腺腫大、甲狀腺抗體水平增高等［1-2］。調(diào)查顯示，近年來(lái)我國(guó)HT 發(fā)病率呈逐年上升趨，女性發(fā)病率是男性3～4 倍［3］。HT 病人發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀，隨病情發(fā)展可能進(jìn)展成甲狀腺功能減退，對(duì)健康和生活質(zhì)量造成很大影響。當(dāng)前，臨床對(duì)HT 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但普遍認(rèn)為和自身免疫、生活環(huán)境、碘攝入量及遺傳等因素有關(guān)［4］。臨床尚無(wú)特殊、針對(duì)療法，主要采取對(duì)癥治療，以西醫(yī)藥治療為主，常用方法為甲狀腺素替代性治療，但部分病人治療配合度不佳，且長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，整體效果不甚理想［5］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)HT 癥狀表現(xiàn)歸入“癭病”范疇，中醫(yī)病因病機(jī)與氣滯、痰凝、血瘀相關(guān)［6］。中醫(yī)對(duì)該病是辨證論治，整體上調(diào)理。本研究采用自制的清癭化痰湯及外用中藥膏劑結(jié)合西醫(yī)治療HT，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月至2019 年2 月秦皇島市工人醫(yī)院診治的HT病人74例，均經(jīng)癥狀、觸診、細(xì)胞學(xué)等檢查確診，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。中醫(yī)辨證陰虛火旺痰凝證［8］，表現(xiàn)為頸前腫大，或咽部異物感，伴胸悶不舒、神疲乏力、易激動(dòng)、納差；舌紅苔薄白，脈弦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為HT，臨床資料完整；（2）年齡＞18 歲，且對(duì)研究用藥無(wú)過(guò)敏者；（3）知情同意，自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有甲狀腺功能亢進(jìn)等其他甲狀腺疾病者；（2）合并嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、染色體異常等疾病者；（3）哺乳、妊娠期婦女或合并惡性腫瘤者；（4）治療依從性較差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組，每組37 例。其中，觀察組男10 例，女27例；年齡范圍為29～58歲，年齡（36.5±3.0）歲；病程范圍為1～5 年，病程（3.1±1.1）年。對(duì)照組男12 例，女25 例；年齡范圍為31～57 歲，年齡（35.8±2.9）歲；病程范圍為10 個(gè)月～6 年，病程（3.3±0.9）年。兩組病人性別、姓名、病情、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照性研究。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法 對(duì)照組口服硒酵母片（牡丹江靈泰藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)H10940161，批次20160910），每次100～200 μg，每天1 次。甲狀腺功能正常者配合心理干預(yù)，定期復(fù)查；甲狀腺功能減退者晨起空腹口服左旋甲狀腺素鈉片，依照甲狀腺抗體水平及時(shí)調(diào)整劑量。連續(xù)用藥3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上行中醫(yī)綜合治療：（1）內(nèi)服中藥湯劑，自擬方劑清癭化痰湯，處方構(gòu)成：夏枯草、青蒿、醋鱉甲、生地黃各15 g，浙貝片12 g，知母、牡丹皮各9 g，牡蠣30 g。清水煎煮，一日一劑，早晚分服，連續(xù)用藥3個(gè)月。（2）外用中藥膏劑，應(yīng)用自擬自制消癭膏，處方構(gòu)成：生黃芪60 g，郁金、當(dāng)歸、肉桂、金銀花、杜仲、浙貝各30 g，柴胡、夏枯草、菊花、莪術(shù)、赤芍各15 g，黃芩、川芎、芒硝各12 g，紅花、天葵子、川楝子各9 g，山慈菇6 g。以上藥物研磨成粉，3∶1添加冰片，以適量生姜汁和成軟泥狀，再加適量凡士林增加潤(rùn)滑和保濕，調(diào)配完成。將藥膏外敷于雙側(cè)甲狀腺處、天突穴、雙陰陵泉以及雙足三里等穴，持續(xù)8 h以上，每周3次，連續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前1 天、治療3、6 個(gè)月后抽取病人晨起空腹外周靜脈血，應(yīng)用羅氏ELECSXS 2010 型全自動(dòng)免疫分析儀，以電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）、游離甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine ammonia，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）及促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）等指標(biāo)。②應(yīng)用飛利浦公司IU22 彩色多普勒超聲診斷儀評(píng)估甲狀腺大小（右葉前后徑、左葉前后徑、峽部厚度），并測(cè)定收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、血管阻力指數(shù)（resistance index，RI）值。以上檢查每4 周一次，取平均值；所有病人均由同名醫(yī)生及同臺(tái)儀器進(jìn)行操作。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)HT 治療效果標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］：（1）基本治愈，癥狀消失，甲狀腺無(wú)腫脹，功能恢復(fù)正常，TGAb、TPOAb 正常水平或治療后降低≥95%；（2）顯效，癥狀基本消失，甲狀腺腫大、彌漫性損害顯著緩解，TGAb、TPOAb 降低＞50%；（3）有效，癥狀有所緩解，甲狀腺腫大、彌漫性損害減輕，TGAb、TPOAb 降低20%～50%；（4）無(wú)效，癥狀無(wú)顯著改善，TGAb、TPOAb 降低＜19%，或增高?？傆行榛局斡?、顯效、有效之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 20.0 軟件包完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用x ± s 表示，采用成組t 檢驗(yàn)，治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用例（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后甲狀腺功能比較 治療前兩組血清FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后復(fù)查，觀察組血清FT3、FT4 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），TSH、TPOAb、TGAb水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 橋本甲狀腺炎74例兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)水平比較/x ± s

2.2 兩組臨床療效比較 治療3 個(gè)月后，觀察組治療總有效率為94.59%，對(duì)照組為78.38%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.17，P=0.041），見(jiàn)表2。

表2 橋本甲狀腺炎74例兩組臨床療效比較/例（%）

2.3 兩組治療前后甲狀腺大小比較 治療前兩組甲狀腺大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組左葉厚度、右葉厚度、峽部厚度均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 橋本甲狀腺炎74例兩組治療前后甲狀腺大小比較/（mm，x ± s）

2.4 兩組治療前后甲狀腺超聲血流動(dòng)力學(xué)比較通過(guò)超聲觀察，觀察組治療后甲狀腺動(dòng)脈PSV 低于對(duì)照組（P＜0.05），RI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 橋本甲狀腺炎74例兩組治療前后甲狀腺血流動(dòng)力學(xué)比較/x ± s

2.5 兩組遠(yuǎn)期療效比較 治療6 個(gè)月后復(fù)查，觀察組血清FT3、FT4 水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），TSH、TPOAb、TGAb 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 橋本甲狀腺炎74例兩組6個(gè)月后甲狀腺功能比較/x ± s

3 討論

HT 發(fā)病隱匿，早期無(wú)明顯不適，病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩，該病表現(xiàn)為甲狀腺腫大，特別是峽部顯著，甲狀腺功能正?；蚪档?，有些會(huì)出現(xiàn)呼吸、吞咽困難等癥狀，對(duì)病人健康和生活質(zhì)量造成極大影響［9-10］。HT超聲影像學(xué)表現(xiàn)為甲狀腺局部血流增加，回聲不均勻，結(jié)節(jié)樣變化［11］。臨床以西藥甲狀腺激素治療為主，改善甲狀腺功能，但長(zhǎng)期用藥會(huì)使病人甲狀腺激素水平增高，停藥后易反復(fù)，所以，探討中西醫(yī)結(jié)合治療有著重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HT 屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“癭病”等范疇，與體質(zhì)、水土、飲食及情志等有關(guān)，病機(jī)為稟賦不足，肝郁氣結(jié)，脾陽(yáng)不振，臟腑失功，則運(yùn)化不利，痰濕內(nèi)生而凝結(jié)于頸前［12］?；诖瞬∫虿C(jī)，以疏肝解郁、化痰散結(jié)為原則。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HT 者初期多為陰虛火旺痰凝證［13］?；诖?，以自擬處方清癭化痰湯治療。方中夏枯草可散郁結(jié)、平肝陽(yáng)；HT病人大多非實(shí)熱證，而病久火熱內(nèi)生而灼傷人體陰津后致虛熱之候，方中用青蒿、知母、生地黃以清虛熱，滋陰益氣，清熱而不損陰，再加用牡丹皮，可活血化瘀，散結(jié)消癰；浙貝片可清熱化痰，緩解痰飲凝聚；牡蠣可軟堅(jiān)散結(jié)，宜治痰火郁結(jié)；鱉甲可清熱、散結(jié)、軟堅(jiān)。諸藥合用針對(duì)陰虛火旺痰凝之證，共奏清熱消腫、化痰散結(jié)之功，可標(biāo)本兼治。

本方根據(jù)癭病病因病機(jī)特征，針對(duì)頸部腫大等表現(xiàn)，以生黃芪為君藥，補(bǔ)氣，氣足而血行暢，氣血皆順暢。以疏肝理氣散郁之柴胡，清利濕熱之黃芩為臣藥，通順氣機(jī)，化散痰濕，祛熱毒。半夏、浙貝、夏枯草均可清熱化痰，消腫散結(jié)。郁金活血解郁，調(diào)暢肝氣；山慈菇、天葵子化痰散結(jié)；金銀花、菊花清熱解毒；川芎、赤芍、紅花、當(dāng)歸清熱散瘀；莪術(shù)破血行氣，消積止痛；川楝子行氣疏肝、泄熱；杜仲、肉桂陽(yáng)中求陰，溫固元陽(yáng)；芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，清火止痛。全方共奏理氣滯、活瘀血、化痰凝、清熱郁、散腫結(jié)之功。外用貼穴位選擇頸前甲狀腺處（阿是穴）、天突穴、陰陵泉、足三里等穴位，以行氣活血、清熱解毒、疏肝理脾、化痰散結(jié)。癭病發(fā)于頸前，故首先選此處阿是穴。該病是因氣血痰郁阻久之化熱蘊(yùn)結(jié)發(fā)于頸前，因而此處外敷可使藥力透過(guò)皮膚肌理直到病所而達(dá)到治療目的。天突穴乃任脈循行經(jīng)咽喉處穴位。且任脈為“陰脈之?！?，可通達(dá)百脈，調(diào)和五臟，特別是該病又責(zé)為肝脾腎失調(diào)，所以選取天突穴可調(diào)節(jié)五臟氣血，治療咽喉處病變。另外，癭病常因情緒失常發(fā)病，喜怒不節(jié)致肝失條達(dá)，肝氣郁滯，日久化火，木盛乘土，肝病傳脾而不得以運(yùn)化津液，同時(shí)，腎主水功能失常，痰濕內(nèi)生，痰熱互結(jié)上至咽喉致使頸前腫大發(fā)?。?4］。陰陵泉是脾經(jīng)合穴，是經(jīng)氣最盛大、由此入里會(huì)合臟腑穴位，更易使藥物作用到臟腑。足三里可燥濕健脾作用。痰濕得以燥化，則脾得以健運(yùn)，水液輸布有常，郁于咽喉處的邪氣被祛除，癥狀可緩解，疾病可漸愈。

臨床研究表明，中西醫(yī)藥結(jié)合治療作用互補(bǔ)，不但可促進(jìn)甲狀腺功能快速發(fā)展，又可改善臨床癥狀、體征，療效確切，病人易接受，有著顯著優(yōu)勢(shì)［15］。本研究中，觀察組病人在應(yīng)用常規(guī)西藥基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥清癭化痰湯，治療后甲TPOAb、TGAb、FT3、FT4及TSH 均顯著優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組治療總有效率達(dá)到94.89%，高于對(duì)照組的78.38%（P＜0.05）。表明中藥清癭化痰湯可有效降低TGAb、TPOAb 等甲狀腺功能指標(biāo)，緩解炎性反應(yīng)，提升臨床療效。TGAb 是最早發(fā)現(xiàn)的一種甲狀腺自身抗體，在機(jī)體T細(xì)胞功能異常，會(huì)使隨機(jī)性輔助T 淋巴細(xì)胞“禁忌細(xì)胞”存在，同時(shí)與甲狀腺抗原和機(jī)體淋巴細(xì)胞相互作用［16］。研究表明，TGAb和甲狀腺組織損傷密切相關(guān)［17］。TSH是甲狀腺重要正常組分，是一種G 蛋白偶聯(lián)受體，會(huì)受遺傳、環(huán)境因素影響，讓其出現(xiàn)抗原性，導(dǎo)致自身反應(yīng)性T細(xì)胞活化，激發(fā)B細(xì)胞和漿細(xì)胞功能TSH的變異在HT發(fā)生中有著很大作用，且重要的自身抗原因素，在病人血清可檢出TSH 抗體［18］。在發(fā)生HT 時(shí)TSH 經(jīng)誘導(dǎo)TGAb及自身反應(yīng)性T細(xì)胞產(chǎn)生，TSH基因變異會(huì)自身抗原性，或其特異性免疫源性抗原激活T細(xì)胞，引起免疫應(yīng)答，而TGAb 對(duì)TSH 的抑制性，會(huì)增加凋亡受體介導(dǎo)的敏感性，使甲狀腺組織受損、萎縮［19］。國(guó)內(nèi)研究表明，TPOAb 經(jīng)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）活性可降低甲狀腺激素合成，進(jìn)而緩解甲減癥狀［20-21］。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后病人甲狀腺形態(tài)顯著改善，且甲狀腺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PSV 低于對(duì)照組（P＜0.05），RI治療前后均無(wú)明顯變化（P＞0.05）。這可能是因清癭化痰湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療，可有效減少甲狀腺激素分泌，減輕交感神經(jīng)興奮性，改善心肌代謝，緩解心血管高動(dòng)力，降低心排血量，進(jìn)而降低甲狀腺動(dòng)脈血流速。

綜上而言，對(duì)HT 病人采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可有效提升療效，改善病人癥狀，促進(jìn)并穩(wěn)定甲狀腺功能，并有助于恢復(fù)正常甲狀腺形態(tài)和血?jiǎng)恿W(xué)，值得臨床應(yīng)用。