塔來提·塔依爾，阿不力孜·司馬義，雷 鵬，艾合買提·艾買爾，張小安，亞力坤·阿里木

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿中心，新疆烏魯木齊 830001)

腎囊腫是泌尿外科常見的腎臟良性病變，位于腎竇內的囊腫稱為腎盂旁囊腫，因靠近腎臟集合系統(tǒng)，當體積增大到一定程度后可引起不同程度的梗阻表現(xiàn)，如腎盂受壓變形、部分或全部腎盞擴張積水，常見癥狀是腰痛，偶見腎絞痛發(fā)作。腹腔鏡下腎囊腫去頂術是腎囊腫的常規(guī)手術方式，但由于腎盂旁囊腫位置深、鄰近腎臟動脈和靜脈、術中定位困難等原因，手術成功率不高，手術風險較普通腎囊腫大，手術效果不甚理想。由于貼近腎臟集合系統(tǒng)，近年來逆行輸尿管軟鏡手術(retrograde intrarenal surgery，RIRS)被多數(shù)泌尿外科醫(yī)師嘗試并應用到腎盂旁囊腫的治療中，是腎盂旁囊腫治療的新手段，根據(jù)軟性輸尿管鏡手術中國專家共識，輸尿管軟鏡鈥激光內切開引流術可成為腎盂旁囊腫的治療方式[1]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科2017年12月-2021年4月已完成26例超聲輔助引導下腎囊腫逆行輸尿管軟鏡開窗內引流術，效果理想?，F(xiàn)作以介紹分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年12月-2021年4月入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科并行輸尿管軟鏡鈥激光開窗內引流手術治療的26例腎囊腫患者的臨床資料，其中男性14例，女性12例；年齡43～64歲，平均(49.8±6.9)歲。入院后所有患者均行雙腎平掃及增強掃描明確診斷及囊腫大小(圖1A)，行泌尿系統(tǒng)成像來明確囊腫位置。囊腫位于腎下極2例，腎上級1例，腎盂旁23例；2例為雙側囊腫，其中1例患者同時行雙側手術，1例行單側手術；囊腫直徑40～73 mm，平均(52.8±9.6)mm；1例伴腎上盞局限性積水、1例伴輕度腎積水；8例為因腰痛就診后發(fā)現(xiàn)、18例為體檢時發(fā)現(xiàn)；合并腎結石4例、囊腫壓迫腎盂至明顯受壓變形3例、多囊腎1例、雙側腎盂旁多發(fā)囊腫1例、腹腔鏡術后復發(fā)2例。4例合并高血壓，1例合并冠心病。

1.2 手術方法采用全身麻醉，患者取截石位，經(jīng)尿道插入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡入膀胱，在美國巴德公司親水涂層超滑導絲或美國波士頓科技斑馬導絲引導下進入輸尿管至腎盂，若因輸尿管纖細而無法進入輸尿管則留置F6 D-J管結束手術，2～4周后行二期手術；若輸尿管鏡順利進入腎盂，留置導絲后撤鏡，沿導絲置入美國波士頓科技F11/13輸尿管軟鏡鞘(若輸尿管條件良好或二期手術者置入F12/14輸尿管軟鏡鞘)至腎盂輸尿管交界處，置入Olympus電子輸尿管軟鏡，探查腎盂、腎盞，薄壁囊腫或貼近腎盂壁的囊腫呈淡藍色，無血管搏動。隨后使用超聲探查腎臟并結合患者計算機斷層掃描尿路成像(computed tomography urography，CTU)進一步明確囊腫位置，并明確輸尿管軟鏡與囊腫之間的位置關系，200 μm鈥激光(美國科醫(yī)人，能量0.6～0.8 J，頻率25～30 Hz)于囊壁薄弱處切開后軟鏡進入囊腫：尋找困難者術中行經(jīng)皮腎囊腫穿刺術并注射亞甲藍，點狀切開集合系統(tǒng)黏膜，見藍色囊液引出后循亞甲藍明確囊腫位置，明確為目標囊腫后將切口放射狀放大切開至囊腫邊緣，開窗直徑1.5～2.0 cm，使囊腔與集合系統(tǒng)相通，再次進鏡至腔內探查，排除囊內是否存在新生物和結石。將F6巴德D-J管近端放入囊腫腔內(圖1B)，D-J管卷曲端置于囊腔內，撤鏡，留置導尿。術后1 d拔除導尿管，術后2個月拔除D-J管。

1.3 術后隨訪方法所有患者取出支架2周后復查泌尿系超聲檢查和雙腎計算機斷層掃描(computed tomography，CT )(圖1C)。術后隨訪3～24個月，每3個月復查1次泌尿系超聲，每6個月復查1次雙腎CT掃描以評價腎囊腫變化，直至隨訪時間滿24個月。

A:術前；B:術后第1天；C：取出D-J管后2周。

2 結 果

所有患者均行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡腎囊腫鈥激光開窗內引流術，10例(38.5%)行一期手術，16例(61.5%)行二期手術；手術時間15～90 min，平均(33.5±16.5)min；其中1例患者因術中囊腫尋找困難致手術時間延長為90 min，其余患者在15～50 min內完成。1例術中未找到囊腫，25例患者順利行囊腫開窗內引流術，其中15例患者術中通過使用經(jīng)皮腎囊腫穿刺注射亞甲藍輔助尋找囊腫壁。1例多發(fā)囊腫患者軟鏡下切開第一個囊腫，輸尿管軟鏡進入囊腔內探查后于一處發(fā)現(xiàn)臨近第二個囊腫壁，同時行鈥激光開窗引流；1例患者一期行腎結石軟鏡碎石術，二期行腎囊腫內引流術；1例患者術后CT提示D-J管腎盂端不在囊腔內。術后住院時間1～4 d，平均(1.85±0.78) d。

術后并發(fā)癥4例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均為Clavien Ⅰ級并發(fā)癥。2例術后腰痛，給予保守對癥治療2～3 d后好轉；1例發(fā)熱患者，體溫最高38.5 ℃，術后抗感染治療1 d后體溫恢復正常，觀察2 d后出院；1例腎周血腫，血紅蛋白從129 g/L逐漸下降至104 g/L，最終通過保守治療逐漸穩(wěn)定，術后3個月復查時血腫消失。術后隨訪3～24個月，無變化2例(其中1例未找到囊腫)。具體見表1。

表1 術后隨訪時囊腫變化(包括置入D-J管期間) (例)

3 討 論

腎囊腫為常見的腎臟良性腫瘤，多數(shù)無癥狀，常在體檢中發(fā)現(xiàn)，當囊腫體積明顯增大或壓迫腎臟集合系統(tǒng)時可引起腰痛等癥狀。對于腎囊腫的治療，2014年版中華泌尿外科診療指南指出直徑>4 cm或引起壓迫梗阻影像學改變者建議手術治療[2]，腎囊腫的治療主要有腹腔鏡腎囊腫去頂術和經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽吸術。腹腔鏡腎囊腫去頂術現(xiàn)今仍是腎囊腫的首選治療方法，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小、恢復快、囊腫治愈率達60%～90%、腹痛緩解率為62%～100%[3-4]。但腹腔鏡手術中若存在腎周炎癥引起的腎周粘連時，手術難度及并發(fā)癥發(fā)生率增加，需行中轉開放手術[5]，同時存在腹膜破裂引起術后腸梗阻、血尿、尿外滲、感染、腸道損傷、切口疝、胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生的風險，其發(fā)生率為15%～37%[6-7]。經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽吸術復發(fā)率高，故臨床應用較少，可成為手術失敗后的備用方案。

近年來隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展及泌尿外科醫(yī)生們的不斷探索，輸尿管軟鏡逐漸被應用到腎囊腫的治療中，通過自然腔道將囊腫壁切開開窗引流至集合系統(tǒng)的方法可達到治療腎囊腫的目的，且術后住院時間短、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低，充分發(fā)揮了RIRS微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)勢。輸尿管軟鏡手術完全經(jīng)腔道進行，避免了開放及腹腔鏡手術帶來的損傷，不會損傷周圍臟器，由于囊腫壁會不斷產(chǎn)生囊液，通過制造將囊液不斷流入集合系統(tǒng)的方法達到治療效果，就算引起尿瘺，尿液也將流入集合系統(tǒng)，對腎臟本身影響極小，患者術后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低。輸尿管軟鏡也非常適用于肥胖、脊柱側彎、既往存在腎臟手術史、老年或心肺條件差等腹腔鏡手術風險及難度大的特殊患者[11]，其術后住院時間也較短。魏森鑫等[11]報道了16例腎盂旁囊腫輸尿管軟鏡內引流的臨床經(jīng)驗，16例均成功完成手術，平均手術時間40(29～60)min，平均術后住院時間6(5～7 ) d，術后恢復快，術后住院時間也較短。我們認為在安全的前提下可進一步縮短術后住院時間，本組26例患者術后住院時間1～4 d，平均(1.85±0.78) d，其中1例患者4 d、3例患者3 d、其余患者均為1～2 d。

輸尿管軟鏡治療腎囊腫術后并發(fā)癥發(fā)生率低，本組僅有4例Clavien Ⅰ級并發(fā)癥。袁慧星等[5]比較了傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂術與輸尿管軟鏡腎囊腫內引流術的手術療效，其術后住院[(4.0±1.0)dvs.(2.7±0.8)d]及手術時間[(50．4±15．4)minvs.(20．5±5．5)min]輸尿管軟鏡組明顯少于腹腔鏡組，與我們的研究結果一致。楊嗣星等[9]的研究評估了輸尿管軟鏡治療52例腎囊性疾病的療效，其中4例出現(xiàn)術后并發(fā)癥：3例ClavienⅠ級并發(fā)癥為發(fā)熱，未經(jīng)特殊處理體溫降至正常；1例ClavienⅡ級并發(fā)癥，為腎絞痛，給予止痛對癥治療后好轉。軟鏡手術另一個優(yōu)點是高效，且術后復發(fā)率低。楊金輝等[10]評估了輸尿管軟鏡治療25例腎盂旁囊腫患者的療效，其中除1例中轉腹腔鏡以外，成功行囊腫內引流術24例。隨訪23例，其中術后隨訪3個月：12例囊腫消失，11例明顯縮小；術后24個月隨訪結果顯示：20例患者囊腫消失，3例囊腫明顯縮小。

雖然RIRS腔內開窗引流治療腎囊腫手術有眾多優(yōu)點，但同時也存在相應的難點，最大的難點莫過于術中尋找囊壁，也是造成手術時間過長的主要原因，本組有1例患者術中尋找囊腫困難，反復軟鏡及超聲探查未能找到明確囊腫壁。結合國內多數(shù)學者的經(jīng)驗，我們認為尋找囊腫壁過程中可借鑒以下經(jīng)驗：①使用內鏡在腔內觀察囊腫壁，可見囊壁薄弱處為淡藍色，正常腎盂黏膜為粉紅色，當囊腫緊貼于集合系統(tǒng)時較易辨別[11]；②CTU可清晰顯示囊腫大小、位置及與集合系統(tǒng)之間的關系，更利于術中尋找，建議作為常規(guī)術前檢查項目；③術中聯(lián)合超聲可大致看到軟鏡與光纖的線狀輪廓，了解囊腫與軟鏡之間的關系，同時術中經(jīng)皮囊腫穿刺注射亞甲藍可幫助我們術中定位。彩超提供的二維超聲結構圖像下如無法確定光纖位置，可開啟彩色多普勒血流成像，根據(jù)渦流明確軟鏡頭部，引流后超聲下可見囊腫明顯縮小[12]。通過以上方法，可顯著提高手術成功率，若仍無法找到囊腫壁，可考慮轉腹腔鏡腎囊腫去頂術或行經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化劑注射。

為進一步提高手術安全性及成功率，我們認為以下幾點需要術者注意：①嚴格把握手術適應證，囊腫合并出血、感染等為手術禁忌證，建議行腹腔鏡手術。②軟鏡手術術前若存在尿路感染會顯著增加術后膿毒血癥發(fā)生的風險，也是輸尿管軟鏡手術最嚴重的手術并發(fā)癥之一，故術前抗感染治療至關重要，同時盡量縮短手術時間，避免感染性休克發(fā)生[13]。③鈥激光開窗時應避開血管搏動處，靠近腎門處的囊腫切開需要靠近背外側，防止對腎蒂血管產(chǎn)生損傷；在確保安全的前提下，囊腫壁應盡量靠近邊緣切除，開大引流窗[14]。目前開窗大小暫無統(tǒng)一標準，但根據(jù)大多數(shù)學者經(jīng)驗直徑一般為1.0～1.5 cm、范圍1 cm2以上為理想大小，向外周放射狀切開。④開窗引流后詳細探查囊腫內腔，發(fā)現(xiàn)特殊病變時應及時處理。本組患者中有1例患者術中探查囊腫，于囊腔內見一明顯淡藍色區(qū)域，CTU提示腎臟內存在兩個相鄰囊腫，超聲探查后與第2個囊腫邊緣見到輸尿管軟鏡頭端，經(jīng)鈥激光切開后證實為腎囊腫，術后見2個囊腫均明顯縮小。⑤保證D-J管頭端放入到囊腔內，以便充分引流及預防復發(fā)。

綜上所述，我們認為在嚴格把握手術適應證的情況下，得益于RIRS手術微創(chuàng)、安全、高效、術后復發(fā)率低等優(yōu)點，輸尿管軟鏡鈥激光開窗內引流術可成為腎盂旁囊腫及腎內型囊腫最理想的治療方式之一。隨著輸尿管軟鏡技術的持續(xù)發(fā)展及相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術的優(yōu)勢，輸尿管軟鏡鈥激光開窗引流術值得臨床推廣應用。