屠民琦，史朝亮，馬贊頌，徐耀宗，張燕賓，施國偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200240)

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是指陰莖持續(xù)不能達到和(或)維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活[1]。ED作為成年男子的常見多發(fā)病，有幾個已知的原因，包括血管、激素、神經(jīng)系統(tǒng)和心理功能障礙[2]。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計，40～70歲男子患病率約40%～52%，并且呈逐年上升趨勢[3-6]。以西地那非為代表的一線治療藥物，具有較好的療效，但由于對于藥物治療副作用的擔(dān)憂，據(jù)報道使用西地那非停藥率達35～45%。相對而言，物理干預(yù)治療為ED的治療提供了痛苦較小、價廉且易于實施的非侵入性方法，治療ED時主要作用于陰莖內(nèi)皮細胞，內(nèi)皮細胞生成的一氧化氮(nitric oxide，NO)在勃起維持和內(nèi)皮功能障礙中起著重要的作用。動物模型研究表明，功能性電刺激(functional electrical stimulation, FES)對內(nèi)皮細胞具有再生作用，并增加NO釋放[7]。如果ED的病因中不涉及其他因素，那么FES刺激海綿狀平滑肌再生會使勃起功能自發(fā)恢復(fù)。本研究旨在探索FES在ED治療中的初步應(yīng)用價值，并評估其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究招募24例在我院泌尿外科門診接受診治、符合入組標準的患者，術(shù)前告知患者治療利弊，并簽訂知情同意書，填寫基本信息問卷調(diào)查表。采用SPSS統(tǒng)計軟件簡單隨機分組：12例作為試驗組行低頻電刺激治療；另12例作為對照組，采用同一臺儀器，亮燈但不予以能量。本研究方案獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意。

兩組患者在年齡、病程、治療前國際勃起功能指數(shù)(International Index of Erectile Function-5，IIEF-5)評分、陰莖硬度評分(erectile hardness score，EHS)及血清總睪酮(total testosterone, TT)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者治療前基本信息

1.2 入選標準①符合ED診斷標準；②已婚，夫婦雙方自愿參加治療，不具有任何求診以外動機或其他繼發(fā)性獲益；③年齡30～65歲；④病程6個月以上。

1.3 排除標準①同時伴發(fā)其他泌尿生殖系統(tǒng)疾病(嚴重感染、陰莖硬結(jié)癥、先天畸形等)；②伴有嚴重冠心病等心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脊髓損傷、帕金森氏病、多發(fā)性硬化癥)、性腺功能減退(總睪酮<300 ng/mL)、失代償性糖尿病(空腹血糖>9 mmol/L)、肝功能異常(谷草轉(zhuǎn)氨酶>120 U/L)、腎功能異常(腎小球濾過率<60 mL/min/1.73m2)者；③有活動性傳染病史者；④近2周內(nèi)服用治療ED的藥物或使用過其他治療ED的手段者；⑤皮膚病易過敏者。

1.4 診斷標準非器質(zhì)性ED標準：參照中華醫(yī)學(xué)會男科專業(yè)委員會《勃起功能障礙診治指南》[8-9]。①IIEF-5 評分<22分；②陰莖持續(xù)(≥6個月)不能達到和維持充分的勃起以獲得滿意的性生活；③通過陰莖表面血流圖等陰莖血管、神經(jīng)等功能檢查，結(jié)合男性性激素檢查(血清總TT、泌乳素等)、B超(睪丸、附睪、精索)和臨床體檢，以排除器質(zhì)性陽萎。

1.5 治療方法本研究中使用的低頻電刺激治療設(shè)備為SW-3503男性性功能康復(fù)治療儀。采用其低頻電刺激治療ED的具體使用步驟為：①患者取仰臥位，充分暴露生殖器及外周部位。②常規(guī)皮膚消毒。③制定穴位處方，連接電極及導(dǎo)線，將貼片貼至穴位，設(shè)定治療時間并啟動，調(diào)節(jié)電頻強度直至治療結(jié)束時撤下電極片。貼片的貼放部位：①電頻輸出Ⅰ：關(guān)元、氣海；②電頻輸出Ⅱ：腎俞、足三里；③電頻輸出Ⅲ： 陰莖兩側(cè)。參數(shù)包括：輸出頻率2 500 Hz；幅度24V；脈沖寬度 330 μs；持續(xù)時間模式為連續(xù)；重復(fù)間隔時間模式為連續(xù)。

12例作為試驗組行低頻電刺激治療，刺激時感受到低頻的彈跳感受。12例作為對照組，采用同一臺儀器，亮燈但不予以低頻電刺激?；颊咴陂T診接受治療，每次治療時間為20 min，1周2次，4周為一個療程。所有操作，均由我科泌尿外科專科醫(yī)生專人負責(zé)操作，其中涉及穴位的定位，由中醫(yī)科醫(yī)師參與。所有患者均分時預(yù)約個人獨立治療，避免患者之間交流體會。

1.6 療效評價主要觀察指標包括：國際勃起功能指數(shù)(International Index of Erectile Function-5，IIEF-5)評分和陰莖硬度評分(Erectile Hardness Score，EHS)。次要觀察指標包括：①男性性欲量表四項(Four Items on The Male Sexual Desire Scale，MSF-4)；②生活質(zhì)量評分(Quality of Life Scale，Qol)及生存質(zhì)量測定量表簡表(Quality of Life-BREF，QoL-BREF)；③焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)；④血清總睪酮(total testosterone，TT)水平。

所有量表及問卷采用匿名填寫。分別在治療前、治療結(jié)束時(治療4周后)及治療結(jié)束后3個月分別做一次測評。由于治療后3個月時的觀察指標數(shù)據(jù)脫失者較多，故治療后數(shù)據(jù)僅為治療4周時的數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后試驗組與對照組各指標的比較組內(nèi)比較，試驗組在治療后IIEF-5、EHS、MSF-4評分及TT水平均升高，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對照組治療前后各項指標無統(tǒng)計學(xué)差異。組間比較：治療前2組各項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組 IEF-5、EHS、MSF-4評分及TT水平 比對照組高，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3、4。

表2 試驗組與對照組治療前后IIEF-5、EHS評分比較 (分，

表3 試驗組與對照組治療前后MSF-4、睪酮水平比較

表4 試驗組與對照組治療前后QoL、QoL-BREF、SAS評分比較 (分，

2.2 安全性評價治療前、治療4周結(jié)束后均檢測血壓、心率、血尿常規(guī)，并觀察記錄穴位粘貼處血腫、皮膚感染等與之相關(guān)的不良反應(yīng)情況，2組患者均未見嚴重不良反應(yīng)，且未見陰莖異常勃起發(fā)生。

3 討 論

ED作為成年男子的常見多發(fā)病，嚴重影響男子的身心健康，并影響夫妻感情和家庭和睦。因此，ED的治療越來越受到臨床醫(yī)生的重視。ED的治療方法大體分為非侵入性和侵入性兩種，非侵入性療法主要是藥物治療，而侵入性療法包括陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物、植入真空負壓吸引裝置和陰莖假體植入術(shù)等。由于對于藥物治療的擔(dān)憂及侵入性治療帶來的痛苦及副作用，對ED疾病，開發(fā)出可替代的、無創(chuàng)且副作用小的治療方法，成為臨床醫(yī)生研究的重點。

ED在中醫(yī)屬于“陽痿”“陰萎”“陰器不用”的范疇，《內(nèi)經(jīng)》把陽痿的病因歸之于“氣大衰而不起不用”“熱則縱挺不收”“思想無窮，所愿不得”和“人房太甚”，認識到氣衰、邪熱、情志和房勞可引起本病?！吨T病源候論·虛勞陰痿候》說：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也”,認為本病由勞傷及腎虛引起。因情志變化是引發(fā)本病的一個重要病因，所以中醫(yī)認為ED也屬于一種身心疾病[10]。治療以清熱利濕、疏肝解郁、壯陽補腎、益氣生血、填津{精}生髓為主，并采用針灸或針藥結(jié)合治療取得一定效果[11-12]。但由于針灸治療需要專業(yè)操作，且存在一定的痛苦性，故患者配合度欠佳。功能性電刺激就是將針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說與現(xiàn)代數(shù)字化電子技術(shù)相結(jié)合，以電脈沖形式代替針灸，對相關(guān)的穴位進行刺激，具有痛苦小、操作性強、患者配合度好等優(yōu)點。

在穴位的選取上，本研究選取關(guān)元、氣海、腎俞、足三里等保健要穴，關(guān)元為關(guān)藏人身元氣之處，屬任脈系小腸募穴，足三陰、任脈之會，補之則真元得充，恢復(fù)腎之作強功能；氣海屬任脈，為先天元氣聚會之處，為男子生氣之海；腎俞屬足太陽膀胱經(jīng)，可振奮腎之陽氣；足三里屬足陽明胃經(jīng)，多氣多血，具有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)之功。取穴以任督二脈為主，以足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)為輔，意在調(diào)和陰陽，填精補髓，補氣生血，調(diào)節(jié)機體功能。有研究表明，針刺關(guān)元穴能明顯提高血清睪酮水平，增加提肛肌、儲精囊及睪丸的重量，針刺腎俞等穴對下丘腦-垂體-睪丸的性激素分泌失調(diào)有調(diào)節(jié)作用[13-15]。

由于陰莖內(nèi)皮是分泌NO的部位，NO被認為是作用陰莖血管和海綿體平滑肌細胞舒張的主要因素。內(nèi)皮細胞生成的NO在勃起維持和內(nèi)皮功能障礙中扮演著重要的角色，并在多種ED亞型治療中起作用。FES對于ED的治療，正是由于他對內(nèi)皮細胞具有再生作用，并增加NO釋放。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ES可以顯著提高附屬性腺的分泌功能，激發(fā)下丘腦-垂體-性腺軸，從而引起神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)激素分泌的變化。特別是在男性性功能中，睪酮具有改善性欲、射精功能的作用[16-17]。本研究采用FES治療后，患者IIEF-5及EHS評分提高，與之對應(yīng)的睪酮水平提高不無關(guān)系。

生物電刺激最早用于女性盆底功能障礙的患者，電刺激環(huán)誘導(dǎo)導(dǎo)致盆底深層和淺層的肌肉收縮，增強患者陰部肌肉的敏感性，進而提高I類與Ⅱ類纖維肌的收縮能力，提高女性患者性功能障礙的治愈率。采用FES，通過被動形式的鍛煉，促進了患者神經(jīng)肌肉的興奮性，增強尿道肌肉、骨盆肌和會陰肌的收縮性，增加患者的敏感性，加快對患者神經(jīng)和組織器官損傷的恢復(fù)作用，進而提高男性患者的勃起功能，對ED具有治療效果[18]。但同時也發(fā)現(xiàn)FES治療后，患者的IIEF-5及EHS雖有升高但幅度不大，仍未達到最佳的治療效果，所以我們認為針對ED，聯(lián)合藥物和FES治療，可以達到更好的治療效果，同時減少藥物的不良反應(yīng)。

綜上所述，功能性電刺激治療男性勃起功能障礙，操作較為簡單且減少藥物治療可能存在的不良反應(yīng)，容易被患者所接受，為男性勃起功能障礙提供了一個安全有效的治療手段。

本研究不足：療程僅4周，隨訪觀察時間也僅3個月，對于其長期療效及安全性的評估，還有待更為深入的研究觀察。樣本量少也是一個主要的問題。在后續(xù)的研究中，擴大樣本量、延長治療的周期、延長隨訪時間及選擇電刺激的理想?yún)?shù)，將作為本課題的后續(xù)工作重點，以期得到FES用于治療ED的長期療效及可用于臨床推薦的參數(shù)。