李 佳，劉 帥，擺俊博，劉開放，娜菲莎·吐爾地，熊紅星，李萬富，王玉杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒泌尿外科，新疆烏魯木齊 830054)

腎盂輸尿管連接處梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是先天性腎積水患兒最常見的泌尿系統(tǒng)異常之一[1-2]。對(duì)于腎積水嚴(yán)重的患兒及時(shí)手術(shù)解除梗阻是最常見的治療方法。通過實(shí)施離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，切除腎盂輸尿管連接部的狹窄處，不僅可以消除腎積水，還可建立腎盂輸尿管肌電傳導(dǎo)的連續(xù)性，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。此手術(shù)技術(shù)成熟，是治療小兒腎積水的首要方法[3]，但對(duì)于是否早期實(shí)施手術(shù)干預(yù)治療仍有爭(zhēng)議。因此，本研究對(duì)2018年1月-2020年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的因腎盂輸尿管連接處狹窄導(dǎo)致腎積水的50例患兒進(jìn)行了術(shù)后隨訪觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患兒的一般資料回顧性分析2018年1月-2020年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的因UPJO導(dǎo)致單側(cè)先天性腎積水的50例患兒的臨床資料，所有患兒均行離斷式腎盂成形術(shù)(anderson-hynes)術(shù)，其中男童33例，女童17例；左側(cè)35例，右側(cè)15例；患兒年齡10 d～3歲，平均年齡14個(gè)月。50例患兒按實(shí)施手術(shù)的年齡分為1歲以內(nèi)實(shí)施手術(shù)組25例(≤1歲組)，1歲以上實(shí)施手術(shù)組25例(>1歲組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用彩色多普勒泌尿系超聲診斷為單側(cè)腎積水；②均實(shí)施離斷式腎盂成形術(shù)治療；③術(shù)前按美國胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)(Society of Fetal Urology,SFU)分級(jí)[4]方法50例患兒均≥3級(jí)，通過B超對(duì)APD的測(cè)量按照Grigono分級(jí)[5]標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅳ級(jí)以上；④術(shù)后定期隨訪腎盂前后徑(anteroposterior diameter，APD)、腎實(shí)質(zhì)厚度和腎功能至少2次以上；⑤分腎功能均低于40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)腎積水；②排除UPJO以外其他病因引起的單側(cè)腎積水；③隨訪不規(guī)律引起的資料不完善者。

1.2 手術(shù)方法麻醉生效后，手術(shù)體位為側(cè)臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。取第11肋緣與腋中線相交處切口，長(zhǎng)約3 cm。切開皮膚皮下組織達(dá)肌層，依次切開各層肌肉達(dá)腎周筋膜，剝脫周圍淋巴管，游離、顯露腎盂中下部及腎盂、輸尿管上段，見腎盂重度擴(kuò)張積水，盂管交界處明顯狹窄，腎盂膨隆，張力大，標(biāo)記腎盂最高、最低兩處，斜行切開腎盂，切除輸尿管狹窄處，松解輸尿管，面向腎盂的正常輸尿管縱行剪開1.5 cm，用6-0愛惜康線間斷縫合腎盂輸尿管，放置輸尿管雙J管作為輸尿管支架，用5-0可吸收縫線縫合關(guān)閉腎盂，固定腎臟于腰大肌，創(chuàng)面徹底止血，腎周置引流管1根。依層次關(guān)閉各層組織。術(shù)中出血10 mL。量取術(shù)中所見狹窄長(zhǎng)度、吻合口長(zhǎng)度、APD長(zhǎng)度、腎實(shí)質(zhì)厚度及雙J管下行長(zhǎng)度。患兒均于術(shù)后2個(gè)月拔出雙J管。

1.3 手術(shù)前后觀察及隨訪指標(biāo)所有患兒均于早晨10時(shí)留取晨尿測(cè)定腎小管三項(xiàng)指標(biāo)，獲取彩色多普勒泌尿系超聲以及腎動(dòng)脈顯像(single photon emission computed tomography，SPECT)圖像，分析手術(shù)前后尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿α1微球蛋白(α1-MG)、尿N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-glucosaminidase，NAG)水平及APD、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能的恢復(fù)情況，按SFU、Grigono分級(jí)方法分析手術(shù)前后患兒所占等級(jí)的比例。因術(shù)后2個(gè)月內(nèi)放有雙J管影響測(cè)定結(jié)果，故拔管前不給予測(cè)定以上所有觀察指標(biāo)。手術(shù)后4、6個(gè)月分別進(jìn)行第1次和第2次門診隨訪，觀察指標(biāo)同上，至少隨訪觀察2次，直到腎功能恢復(fù)穩(wěn)定。對(duì)比兩組手術(shù)前后指標(biāo)并評(píng)價(jià)腎功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 患兒術(shù)后基本情況所有患兒均行Anderson-Hynes術(shù),術(shù)后留置輸尿管雙J管出現(xiàn)泌尿系感染3例，給予抗炎治療后恢復(fù)。術(shù)后平均住院時(shí)間11.5(8～15)d，平均隨訪時(shí)間18(4～24)個(gè)月，隨訪過程中所有患兒腎臟形態(tài)及腎功能均有不同程度的好轉(zhuǎn)。術(shù)后均放置腎周引流管和導(dǎo)尿管觀察引流情況并分別于術(shù)后7 d左右和出院前拔出。

2.2 兩組患兒測(cè)定指標(biāo)比較50例患兒定期隨訪彩色多普勒泌尿系超聲、腎小管三項(xiàng)及腎動(dòng)脈顯像來觀察腎功能恢復(fù)情況。兩組術(shù)前β2-MG、α1-MG、NAG、APD、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后β2-MG、α1-MG、NAG水平及APD、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患兒手術(shù)前后β2-MG、α1-MG、NAG、APD、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后按SFU分級(jí)比較兩組患病SFU分級(jí)程度的分布比較，術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后恢復(fù)情況≤1歲組大部分集中在0級(jí)約占68%，>1歲組大部分集中在1級(jí)約占52%，并且≤1歲組較>1歲組SFU分級(jí)0級(jí)者[17例(68%)vs.9例(36%)]多(表2)。

表2 兩組手術(shù)前后按SFU分級(jí)比較 [例(%)]

2.4 兩組患兒手術(shù)前后按Grigono分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患兒Grigono分級(jí)程度的分布比較，術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后恢復(fù)情況≤1歲組較>1歲組Grigono分級(jí)等級(jí)Ⅰ級(jí)者[23例(92.0%)vs.16例(64.0%)]多(表3)。

表3 兩組手術(shù)前后按Grigono分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較 [例(%)]

3 討 論

泌尿系B超的廣泛應(yīng)用，使腎積水的檢出率明顯提高，可作為檢測(cè)腎積水的可靠辦法[6]。腎積水診斷后對(duì)于患兒進(jìn)行保守治療還是手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議[7]。李茂仙等[8]認(rèn)為SFU分級(jí)≥3級(jí)時(shí)應(yīng)早期實(shí)施手術(shù)解除梗阻，有助于腎功能的恢復(fù)。迪亞爾·地里木拉提等[9]認(rèn)為孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)單側(cè)重度腎積水的患兒出生后應(yīng)早期實(shí)施手術(shù)，其與較晚行手術(shù)治療的患兒相比腎功能恢復(fù)得更好。本研究也利用了SFU分級(jí)和Grigono分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較腎積水恢復(fù)情況，說明了早期實(shí)施手術(shù)治療有助于腎功能的恢復(fù)。

目前對(duì)于小兒先天性腎積水的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇學(xué)術(shù)界仍然存在爭(zhēng)議，如何準(zhǔn)確地把握手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患兒腎功能的恢復(fù)至關(guān)重要，MATSUI等[10]研究表明在母親孕檢時(shí)確診為腎積水的患兒，定期隨訪后發(fā)現(xiàn)85%的患兒出生后1歲內(nèi)腎積水會(huì)自行恢復(fù)，無需干預(yù)治療。而KIM等[11]認(rèn)為部分患兒出生后腎積水會(huì)越來越嚴(yán)重，應(yīng)早期實(shí)施手術(shù)干預(yù)治療。盡管大多數(shù)產(chǎn)前診斷的腎盂積水通過觀察可自行緩解，但仍有一部分患者出現(xiàn)UPJO，需要在出生后第1年進(jìn)行手術(shù)治療[12]。從上述文獻(xiàn)中得出是否早期行手術(shù)干預(yù)治療各有利弊，對(duì)于腎積水能夠自行恢復(fù)的患兒如果早期行手術(shù)治療對(duì)患兒的創(chuàng)傷反而更大，而對(duì)于那些不能自行恢復(fù)的患兒如果不盡早手術(shù)干預(yù)會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后腎功能的恢復(fù)，由此可見如何區(qū)分病理性腎積水和生理性腎積水需要廣大學(xué)者進(jìn)一步研究。我們研究發(fā)現(xiàn)定期規(guī)律隨訪判斷腎積水的嚴(yán)重程度至關(guān)重要，通過利用SFU分級(jí)和Grigono分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來決定是否行手術(shù)治療是一項(xiàng)重要的指標(biāo)，并且此指標(biāo)也可以用于術(shù)后隨訪腎功能恢復(fù)情況。李茂仙等[8]研究認(rèn)為1歲以內(nèi)是患兒腎臟生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)于UPJO的患兒早期行手術(shù)解除梗阻有助于腎臟在關(guān)鍵時(shí)期的正常生長(zhǎng)，從本研究結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)了1歲之內(nèi)比1歲以上行手術(shù)治療的患兒術(shù)后腎臟形態(tài)及腎功能恢復(fù)較好。常規(guī)B超可方便檢測(cè)腎積水程度，但不能評(píng)價(jià)腎功能，靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)和放射性同位素腎造影可以了解腎功能，但在嚴(yán)重腎盂積水的病例中，由于造影劑排泄不好，IVP無法顯示腎盞系統(tǒng)[13]。小兒腎積水術(shù)后定期規(guī)律隨訪對(duì)于腎功能的恢復(fù)非常重要，目前診斷兒童腎功能損傷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是腎動(dòng)脈顯像，但此檢查是有創(chuàng)檢查，所以患兒家長(zhǎng)對(duì)于復(fù)查的依從性較差，導(dǎo)致不能規(guī)律了解腎功能恢復(fù)情況。近年來隨著生物標(biāo)記物在診治疾病中的應(yīng)用，也逐漸出現(xiàn)在腎積水的隨訪中，本研究采用留取晨尿的方法來了解術(shù)后腎功能恢復(fù)情況，目的是探討腎小管三項(xiàng)是否可以作為評(píng)價(jià)先天性UPJO術(shù)后腎功能恢復(fù)的短期指標(biāo)。尿NAG、尿α1-MG 、尿β2-MG水平可有效預(yù)測(cè)腎積水患兒腎功能的早期損傷，并且早于腎動(dòng)脈顯像[14]。腎積水時(shí)腎功能會(huì)不同程度受到損傷，通常會(huì)先損傷遠(yuǎn)曲小管再損傷近曲小管，達(dá)到近曲小管損傷時(shí)表明腎功能的損傷已經(jīng)到達(dá)晚期，當(dāng)腎小管重吸收功能受損時(shí)β2-MG水平升高，即使解除梗阻，腎功能也很難恢復(fù)。所以β2-MG是檢測(cè)腎功能早期損害的有效指標(biāo)，當(dāng)腎單位受到損害后，腎小管不能有效吸收腎小球?yàn)V液中的β2-MG，導(dǎo)致尿液中出現(xiàn)β2-MG[15],而且β2-MG水平變化可以評(píng)估腎積水解除梗阻后腎功能恢復(fù)情況[16]。黃益平等[17]通過對(duì)28例極重度先天性單側(cè)腎積水患兒的研究認(rèn)為尿α1-MG是作為術(shù)后腎積水恢復(fù)情況的有效隨訪指標(biāo)，并且LONE等[18]認(rèn)為尿α1-MG水平可靈敏的反應(yīng)腎小管的早期損傷。王琪等[19]研究認(rèn)為在病理狀態(tài)下?lián)p傷到近曲小管時(shí)尿NAG活性會(huì)升高，可提前檢測(cè)到腎小管損傷，尿NAG的評(píng)估可作為預(yù)測(cè)各種疾病狀態(tài)下腎積水和腎小管損害的有用指標(biāo)[20]。我們認(rèn)為腎小管三項(xiàng)指標(biāo)特別是β2-MG是一種很有可能成為先天性腎積水術(shù)前早期評(píng)估腎功能損傷及術(shù)后腎功能恢復(fù)定期隨訪的標(biāo)記物。但本研究存在樣本量不足和其他缺陷，未來還有很多需要完善的地方。

綜上所述，利用泌尿系B超聯(lián)合腎小管三項(xiàng)并以分腎功能為參考對(duì)于小兒先天性腎積水術(shù)后腎功能恢復(fù)的定期規(guī)律隨訪有重要意義，并且本文通過觀察腎小管三項(xiàng)指標(biāo)值的變化來判斷腎功能恢復(fù)情況，說明了越早實(shí)施手術(shù)治療腎功能恢復(fù)情況越好，甚至能恢復(fù)正常，但對(duì)于較晚年齡實(shí)行手術(shù)解除梗阻的患兒腎小管三項(xiàng)指標(biāo)可能持續(xù)升高，我們認(rèn)為這可能與腎單位不可逆性損傷導(dǎo)致腎小管永久性損傷有關(guān)。因此為了避免腎功能不可逆性損傷，對(duì)于符合手術(shù)指征的小兒先天性單側(cè)腎積水應(yīng)早期實(shí)施手術(shù)治療解除梗阻，從而提高患兒生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。