鄒志輝，張禮剛，胡永濤，梁朝朝

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所，泌尿生殖系統(tǒng)疾病安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，安徽合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽合肥 230022)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (transurethral resection of prostate, TURP)自1926年在美國(guó)首次報(bào)道以來(lái)，經(jīng)過(guò)近100年的發(fā)展，至今仍被指南推薦為良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]。然而，TURP仍然存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括圍手術(shù)期大出血需要輸血(2%)及電切綜合征(0.8%)等，并且這些并發(fā)癥隨著前列腺體積的增大而增加[4]。

近20年來(lái)，隨著各種腔內(nèi)前列腺剜除技術(shù)及各類波長(zhǎng)激光技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和完善，TURP占比開(kāi)始逐漸下降，激光前列腺手術(shù)則呈明顯上升趨勢(shì)[5-6]。加拿大安大略省研究顯示，TURP從2002年的92.1%下降到2014年的76.9%，而腔內(nèi)激光前列腺剜除術(shù)則從3.5%上升到21.9%[7]。美國(guó)佛羅里達(dá)州的數(shù)據(jù)顯示，過(guò)去10年前列腺激光手術(shù)增加了400%，并替代了過(guò)去TURP術(shù)的50%[8]。上述趨勢(shì)在國(guó)內(nèi)也有著類似的呈現(xiàn)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為T(mén)URP不再適合推薦為BPH的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]。

532 nm波長(zhǎng)綠激光作為一款以汽化為主的能量平臺(tái)、兼?zhèn)淞己玫那懈罴爸寡饔?，綠激光前列腺汽化術(shù)(photoselective vaporazition of prostate, PVP)為其治療BPH的主要方式，在國(guó)內(nèi)外得到廣泛開(kāi)展，目前在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家及國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院PVP已經(jīng)進(jìn)入了日間手術(shù)模式。最新指南也將PVP推薦為T(mén)URP替代術(shù)式，尤其是對(duì)于那些在服用抗凝藥或有出血風(fēng)險(xiǎn)的BPH患者[2-3, 7]。然而，532 nm波長(zhǎng)綠激光能否應(yīng)用到“腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)”中仍存在爭(zhēng)議。筆者嘗試將綠激光與“解剖性腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)(anatomical endoscopic enucleation of the prostate, AEEP)”結(jié)合運(yùn)用，建立一種“綠激光腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)”(greenlight endoscopic enucleation of the prostate, GEEP)[10]。本文主要就GEEP關(guān)鍵步驟及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

1 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及體位

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前6 h前禁食、禁飲。532 nm波長(zhǎng)綠激光(瑞爾通，中國(guó)蘇州)切割功率設(shè)置為160 W，止血功率為20 W。配置可持續(xù)沖洗的F26激光電切鏡，直射式532 nm波長(zhǎng)綠激光光纖一次性使用，生理鹽水進(jìn)行持續(xù)灌注。

1.2 麻醉與體位患者采取截石位，臀部與床邊平齊。所有手術(shù)均采用硬膜外麻或硬腰聯(lián)合阻滯麻醉。

2 手術(shù)步驟

2.1 鏡檢及確定解剖標(biāo)志直視下經(jīng)尿道插入電切鏡生理鹽水連續(xù)灌洗電切鏡，觀察尿道情況、精阜位置、前列腺中葉及兩側(cè)葉增生情況，前列腺與膀胱頸及雙側(cè)輸尿管口關(guān)系、膀胱壁形態(tài)，是否存在小梁增生、憩室，是否有炎癥、腫瘤及結(jié)石。對(duì)伴有膀胱結(jié)石的患者，先行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)。

2.2 尋找并擴(kuò)大前列腺外科平面采用“鈍性擠壓法”尋找外科包膜平面將電切鏡鞘尖部先置于精阜左側(cè)溝(圖1A)或右側(cè)溝，水平向?qū)Ψ綌D壓腺瘤，致使左側(cè)葉或右側(cè)葉與外科包膜剝離，此時(shí)可見(jiàn)尿道黏膜裂開(kāi)，左側(cè)葉或右側(cè)葉腺體向上后側(cè)抬起，與外科包膜平面分離(圖1B)。接著用電切鏡繼續(xù)推剝腺體，在跨過(guò)6點(diǎn)時(shí)用綠激光切斷精阜上緣黏膜及其連接的腺體組織。從左向右或從右向左，擴(kuò)大外科包膜平面，當(dāng)看到剝離面光滑，表面有裸露、清晰的血管脈絡(luò)走行(主要是靜脈脈絡(luò)，動(dòng)脈多是垂直進(jìn)入增生腺體，分離斷面可見(jiàn)噴血)及前列腺結(jié)石等，說(shuō)明準(zhǔn)確找到了前列腺外科平面(圖1C、G)。

A:解剖標(biāo)記；B:尋找外科包膜平面；C:擴(kuò)展中葉下包膜平面(中葉外科包膜平面血管網(wǎng));D:剜除中葉(膀胱頸處)；E:膀胱頸頂點(diǎn)開(kāi)槽；F:切斷前列腺尖部尿道黏膜瓣；G:剜除右葉(右葉近膀胱頸外科包膜平面血管網(wǎng))；H:剜除左葉(左右兩葉呈球形游離于前列腺窩)；I:解剖性前列腺剜除后前列腺窩解剖展示；J:剜除后三葉腺瘤推入膀胱腔；K:組織粉碎膀胱腔內(nèi)中葉腺瘤；L:術(shù)后結(jié)束觀察前列腺窩及尿道外括約肌。V:精阜(verumontanum);LL:左葉腺瘤(left lobe);RL:右葉腺瘤(right lobe);ML:中葉腺瘤(median lobe);SC:外科包膜(surgical capsule)；BC：膀胱腔(bladder cavity)；BN：膀胱頸(bladder neck)；U：尿道(urethra)；UMF：尿道黏膜瓣(urethral mucosa flap)；PF：前列腺窩(prostatic fossa)；ES：外括約(external sphincter)。圖1 經(jīng)尿道解剖性綠激光腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)

2.3 剜除中葉對(duì)于兩側(cè)葉增生明顯、中葉增生不明顯者，從精阜6點(diǎn)處開(kāi)始，利用電切鏡鞘沿著外科包膜平面逆行剝離中葉，結(jié)合綠激光汽化切割作用，從精阜上緣到膀胱頸切出一條“一”字形縱溝。在用電切鏡鞘剜除中葉時(shí)，注意用力向上向前，如若阻力過(guò)大，勿強(qiáng)行前推，防止引起膀胱頸穿孔。

對(duì)于大體積BPH或中葉明顯增生者，建議分葉剜除。一般先處理中葉，這樣可為接下來(lái)的兩側(cè)葉剜除帶來(lái)緩沖空間，減少牽拉和剜除阻力,同時(shí)建立了外科包膜的參照平面，減少誤傷；對(duì)于高危重患者，不宜耐受麻醉時(shí)間過(guò)久，剜除中葉即可以緩解排尿梗阻癥狀，即使中止手術(shù)也可達(dá)到部分治療目的。如果三葉增生明顯，則分別自膀胱頸的5、7點(diǎn)處向精阜處用綠激光切出一條“V”形溝(見(jiàn)視頻)，再用電切鏡鞘在直視下沿著外科包膜平面將與左右葉分離的中葉逆行剝離，直達(dá)膀胱頸(圖1D)。

2.4 剜除兩側(cè)葉自膀胱頸12點(diǎn)向接近前列腺尖部方向切開(kāi)一縱行溝槽，深達(dá)包膜(圖1E)；從精阜處開(kāi)始，以已找到的外科平面及部分已顯露的外括約肌切跡為參照，用綠激光在距離外括約肌切跡約0.5 cm處銳性預(yù)切斷左右葉腺瘤與尿道黏膜的連接，再用鏡鞘分別順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蜓赝饪瓢て矫驸g性剝離左右側(cè)葉，并在前列腺尖部12點(diǎn)處匯合(圖1F、H)，邊剝離邊用綠激光對(duì)包膜平面裸露的血管進(jìn)行“非接觸性止血”(圖1G)。最后切斷腺體與膀胱頸連接，注意完整保留膀胱頸(圖1D、I)。

2.5 組織粉碎及術(shù)后處理將剜除的左右葉及中葉腺瘤推入膀胱(圖1 I、J)。更換組織粉碎器進(jìn)行組織粉碎，注意保持膀胱內(nèi)持續(xù)充盈，手術(shù)視野清晰(圖1K)。手術(shù)結(jié)束退鏡，可見(jiàn)完整保留的尿道外括約肌及其上附著的部分尿道黏膜(圖1L)。粉碎的組織標(biāo)本送病理檢查，留置F22三腔尿管，常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗6～12 h。

3 討 論

AEEP的基本原理是模仿開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)中手指摳除前列腺過(guò)程，術(shù)中主要依靠激光/電切鏡鞘的鈍性剝離力量，沿著外科包膜平面在內(nèi)鏡直視下完全剝離增生的腺瘤，同時(shí)結(jié)合外科能量平臺(tái)有效切割、止血[11]，這種主要借助激光/電切鏡鞘的鈍性剝離力量進(jìn)行的腔內(nèi)剜除技術(shù)由中國(guó)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院劉春曉教授推出，其代表性技術(shù)就是經(jīng)尿道雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)，理論上講，任何具有切割和止血功能的能量平臺(tái)均可以與這種AEEP技術(shù)結(jié)合應(yīng)用。

PVP為綠激光治療BPH的主要方式，但受限于組織汽化速率，PVP 主要應(yīng)用于中小體積(≤60～80 mL)的 BPH 患者，而在治療大體積 BPH 患者時(shí)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、組織殘留多、再次手術(shù)率高等缺點(diǎn)。另外，傳統(tǒng)綠激光汽化術(shù)中無(wú)病理標(biāo)本的缺點(diǎn)也在一定程度上限制了其應(yīng)用。GEEP是一種將AEEP技術(shù)與綠激光能量平臺(tái)結(jié)合應(yīng)用的手術(shù)方案，術(shù)中借助激光/電切鏡鞘的鈍性剝離力量，沿著外科包膜平面在內(nèi)鏡直視下完全剝離增生的腺瘤，可最大限度解除前列腺梗阻(圖2)，有效減少PVP術(shù)后二次尿潴留的問(wèn)題，從解剖學(xué)上避免BPH的復(fù)發(fā)(圖3)。術(shù)中同時(shí)利用綠激光優(yōu)良的汽化、切割及止血作用，切斷前列腺腺瘤與膀胱頸、前列腺尖部的尿道黏膜連接等，對(duì)外科包膜平面或膀胱頸上的出血點(diǎn)進(jìn)行“非接觸式”止血，甚至對(duì)外科包膜平面上裸露的血管進(jìn)行“預(yù)止血”，止血效果確切。最后用高效的組織粉碎器將推入膀胱的前列腺腺瘤粉碎并吸出體外。有效解決了PVP術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、組織殘留易復(fù)發(fā)及無(wú)病理標(biāo)本的缺點(diǎn)，并同樣可實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)模式。

圖2 GEEP術(shù)后尿流率(Qmax=32.6 mL/s)

A：冠狀位;B：矢狀位;PZ:外周帶(peripheral zone)；R：直腸(rectum)。圖3 GEEP術(shù)后經(jīng)直腸彩超 (前列腺窩呈解剖性剜除術(shù)后改變)

GEEP開(kāi)展需注意的幾個(gè)主要問(wèn)題：①大體積BPH(≥80 mL)出血控制難度高。一般前列腺體積越大，血管越粗，術(shù)中大血管出血越猛，尤其是對(duì)于包膜平面上的動(dòng)脈噴血止血難度高，激光把握不好容易出現(xiàn)“包膜打孔”現(xiàn)像，加重止血難度，此時(shí)首先需要調(diào)整激光角度，盡量找到最佳止血點(diǎn)，并調(diào)整好光纖頭與出血點(diǎn)的距離，再開(kāi)始啟動(dòng)綠激光進(jìn)行止血，盡量避免產(chǎn)生組織汽化效應(yīng)，從而降低“包膜打孔”現(xiàn)象的發(fā)生；如發(fā)生“包膜打孔”而仍未止血，可將止血功率從20 W調(diào)到最低5 W，此時(shí)綠激光幾乎不發(fā)生組織汽化效應(yīng)，可進(jìn)一步靠近出血點(diǎn)進(jìn)行止血；對(duì)部分無(wú)法判斷最佳止血點(diǎn)的情況，在出血點(diǎn)周圍進(jìn)行激光止血操作，可能收到意想不到的止血效果。最后仍然無(wú)法止血的情況，需要考慮更換其他能量平臺(tái)進(jìn)行止血操作，如980 nm波長(zhǎng)半導(dǎo)體激光或雙極等離子進(jìn)行止血。除此之外，GEEP學(xué)習(xí)曲線尚無(wú)研究，建議初步開(kāi)展該技術(shù)的醫(yī)師，盡量選擇小體積BPH(≤60 mL)的病例。②尖部前列腺處理。532 nm波長(zhǎng)綠激光屬于一種高溫激光，組織穿透深度約0.8 mm，尿道外括肌靠近前列腺尖部，處理前列腺尖部組織時(shí)需要保留一定組織，并盡量減少綠激光對(duì)該附近組織長(zhǎng)時(shí)間汽化或止血操作，防止綠激光的熱穿透?jìng)麑?duì)附近外括約肌的損傷，從而導(dǎo)致尿失禁發(fā)生。③膀胱頸操作。532 nm波長(zhǎng)綠激光射程約2 cm，可能損傷到遠(yuǎn)處組織，尤其是在膀胱充盈不足時(shí)，膀胱壁回縮，會(huì)主動(dòng)靠向膀胱頸，容易被綠激光誤損傷，操作時(shí)需小心，并注意保持膀胱處于適當(dāng)充盈狀態(tài)。④相關(guān)激光電切鏡尚需改進(jìn)。目前市場(chǎng)上已有的進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)激光電切鏡，均存在目鏡不耐激光高溫、未配備合適操作手件、鏡體外鞘直徑過(guò)大或表面過(guò)于粗糙等或多或少的問(wèn)題。

綜上所述，GEEP安全、可行，可以完全切除增生的前列腺腺瘤，最大程度改善患者的梗阻性下尿路癥狀，提供令人滿意的排尿效果和術(shù)后低復(fù)發(fā)率。此外，當(dāng)與組織粉碎機(jī)結(jié)合使用時(shí)，可避免在PVP中組織標(biāo)本的碳化及標(biāo)本難以留取的問(wèn)題，進(jìn)一步拓寬了532 nm綠激光手術(shù)治療BPH的適應(yīng)性。然而，GEEP的學(xué)習(xí)曲線及對(duì)大體積BPH治療價(jià)值仍需進(jìn)一步評(píng)估。除此之外，臨床上對(duì)BPH激光電切鏡設(shè)備或激光能量平臺(tái)仍有進(jìn)一步完善的需求。