張衛(wèi)娜，鄭麗

中國航天科工集團七三一醫(yī)院藥學(xué)部，北京100074

［關(guān)鍵字］藥品不良反應(yīng)；合理用藥；監(jiān)測措施；云崗地區(qū)；抗菌藥物

在藥品的臨床使用過程中，藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）會影響臨床合理用藥的選擇，同時對藥物療效有很大的影響。本文通過收集ADR 信息等相關(guān)警戒信號，探索臨床合理用藥。北京市豐臺區(qū)云崗地區(qū)人群就醫(yī)范圍相對較為集中，本文通過整理分析歸屬北京市豐臺區(qū)云崗地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)2017~2020 年上報至國家不良反應(yīng)中心的ADR，分析北京市豐臺區(qū)云崗地區(qū)就醫(yī)人群ADR 發(fā)生情況及醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)測情況，以期為促進該地區(qū)人群合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)收集2017~2020年北京市豐臺區(qū)云崗地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)上報的ADR 352例，應(yīng)用Excel 軟件對患者性別、患者年齡、上報來源、藥品類型、用藥途徑、ADR 累及系統(tǒng)/器官等方面進行分析。藥品分類參照《新編藥物學(xué)》18 版［1］。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR 患者的一般資料

352 例ADR 報表中，男性患者168 例（47.7%），女性患者184 例（52.3%），男女比例為1∶1.095。患者平均年齡56 歲，最小年齡3 歲，最大年齡92歲。按年齡段分布的比例進行分析（見表1），其中50 歲以上患者相對于50 歲以下者發(fā)生ADR 的占比略高，50 歲以上的各年齡段患者所占比例相差不多，提示這可能與中老年人病種較多、機體免疫差等有關(guān)。在發(fā)生ADR 的患者中，大多為無過敏史的患者（占76.99%），有過敏史者占11.36%，過敏史不詳者占11.65%。

表1 發(fā)生ADR 的年齡分布

2.2 ADR 來源

本研究收集的ADR 主要來自醫(yī)療機構(gòu)。其中來自醫(yī)院上報的有348 例，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上報僅有4 例。上報人主要為醫(yī)務(wù)人員，其中醫(yī)師共上報338 例（96.02%），護士、藥師等共上報14 例（僅占3.98%）；154 例ADR 來自門診患者，198 例來自住院患者。

2.3 ADR 涉及的主要藥品種類

共有388 例次出現(xiàn)過敏性ADR（存在某些病例過敏反應(yīng)涉及多種藥物的情況），其中抗菌藥物相關(guān)ADR 最多（216 例次，占55.67%），其次為中成藥相關(guān)ADR（50 例次，占12.89%），涉及藥品品種共計118 種。導(dǎo)致的過敏性ADR 的抗菌藥物中，頭孢菌素類占45.83%（99/216）、喹諾酮類占26.85%（58/216）。在疑似中成藥引起的過敏性ADR 中，中成藥注射劑相關(guān)ADR 占72.00%（36/50）。見表2。

表2 發(fā)生ADR 的主要藥品種類

2.4 ADR 涉及的給藥途徑

從給藥途徑方面統(tǒng)計，靜脈滴注給藥相關(guān)ADR占比最大（75.85%）。見表3。

表3 ADR 涉及的給藥途徑

續(xù)表

2.5 ADR 累及系統(tǒng)/器官及其臨床表現(xiàn)

從ADR 累及的系統(tǒng)/器官和臨床表現(xiàn)方面進行統(tǒng)計，受累最多的系統(tǒng)/器官為皮膚及其附件疾?。?97 例，55.97%），其次為消化系統(tǒng)疾?。?2 例，11.93%），第3 位和第4 位分別為給藥部位反應(yīng)（27例，7.67%）和神經(jīng)系統(tǒng)疾病（25 例，7.10%）。見表4。

表4 ADR 累及的系統(tǒng)/器官與臨床表現(xiàn)

3 討論

3.1 ADR 與性別、年齡的關(guān)系

從性別來看，本研究收集ADR 的男女比例為1∶1.095，無較大差異。從年齡段來看，50 歲以上患者發(fā)生ADR 的比例較高，提示豐臺區(qū)云崗地區(qū)就醫(yī)人群主要以中老年人為主。老年人常患多種疾病，需同時應(yīng)用多種藥物，一些藥物相互作用而導(dǎo)致ADR 的發(fā)生。同時不合理用藥及機體功能的減退等原因也會導(dǎo)致老年人對藥物更加敏感，ADR 發(fā)生率增加［2］。針對老年人的機體狀況特點，可以從個體化給藥、患者及家屬的用藥指導(dǎo)、推廣家庭醫(yī)師藥師等方面入手，盡量使老年人所用藥物 “少而精”，提高用藥依從性；利用社區(qū)服務(wù)中心優(yōu)勢深入社區(qū)進行用藥指導(dǎo)，從醫(yī)師到藥師再到患者，將安全用藥進行到底，降低ADR 的發(fā)生率。

3.2 ADR 來源分析

2017~2020 年收集的ADR 主要來自醫(yī)師上報，護士和藥師等其他醫(yī)務(wù)人員上報的ADR 較少，分析其主要原因在于醫(yī)師與其他醫(yī)務(wù)人員對患者擔(dān)負的責(zé)任及病情了解程度不同所致［3］。近10 年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告顯示，藥師在上報人中所占比例在20%~30%［4］。本研究收集的近5 年ADR中，護士、藥師等上報僅占3.98%。原因可能是臨床藥師參與臨床藥物治療管理的工作較少?，F(xiàn)今，隨著藥事工作模式的轉(zhuǎn)變，臨床藥師深入開展臨床診療工作，這樣不僅能促進臨床合理用藥，且有利于ADR 監(jiān)測工作的進行［5］。

3.3 藥物因素分析

根據(jù)表2 可以看出，引起過敏性ADR 的藥物中，抗菌藥物引起ADR 占比最高，其中尤以頭孢菌素類引起的過敏性ADR 為最多。頭孢菌素類抗菌藥物在我國臨床廣泛應(yīng)用，其ADR發(fā)生率也較高，特別是嚴重ADR［6］。研究顯示，頭孢菌素類抗菌藥物所致ADR 累及范圍廣，主要與個體差異、藥物使用方法、藥物使用量等因素有關(guān)［7］。

上報的352 例ADR 中，中成藥所致過敏反應(yīng)居第2 位，其中中成藥注射劑占72.00%。中成藥ADR 的發(fā)生一部分是因為臨床使用不當(dāng)，如中西藥合用、滴速控制不當(dāng)?shù)?；另外可能與中成藥本身特點有關(guān)［8］。中成藥注射劑成份復(fù)雜，常含有大分子物質(zhì)，靜脈給藥時其未經(jīng)過人體的首關(guān)消除作用，這可能引起中成藥注射劑的ADR［9］。

從給藥途徑來看，本研究中注射給藥引起的ADR 占比最高（82.10%），包括靜脈滴注（75.85%）、靜脈注射（4.55%）、皮下注射（1.14%）及泵入給藥（0.57%）。從國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布的2019~2020 年度報告顯示［4］，來自醫(yī)療機構(gòu)的ADR 占86.75%，其中注射給藥引起的ADR 占59.75%。本研究中，來自社區(qū)服務(wù)中心上報的數(shù)據(jù)較少，且社區(qū)收集到的ADR 均為口服藥物，而醫(yī)院內(nèi)發(fā)現(xiàn)注射制劑ADR 的比例較高。除因注射制劑本身易導(dǎo)致ADR 發(fā)生外，還可能因為患者多在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)應(yīng)用注射制劑，而口服藥物大多情況為患者未在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)測下使用。若患者在家中服用藥物時出現(xiàn)某些與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)，尤其是生理上可耐受的反應(yīng)，一般的處理方式都是患者自主停藥或在長時間用藥后就診發(fā)現(xiàn)，從而未能上報。

3.4 ADR 累及系統(tǒng)/器官及臨床表現(xiàn)

本研究中，ADR 累及最多的系統(tǒng)/器官是皮膚及其附件疾病，這與吳小楓等［10］的研究結(jié)果相符，且研究顯示藥疹可發(fā)生于各個年齡段的不同人群，最常導(dǎo)致藥疹的藥物為抗菌藥物。臨床上，輕型藥疹占多數(shù)，雖不會造成嚴重傷害，但需警惕重癥藥疹的發(fā)生。藥疹的發(fā)生會給臨床醫(yī)師選擇藥物帶來困難。

3.5 數(shù)據(jù)分析及日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題及措施

本研究數(shù)據(jù)收集中發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)國家ADR 監(jiān)測的相關(guān)制度已制定了一套適合機構(gòu)內(nèi)ADR 日常監(jiān)測管理工作的相關(guān)制度，且其在實施過程中也在不斷完善相關(guān)內(nèi)容、增加考核獎勵等。在這樣的管理措施下，ADR 的上報數(shù)量有所增長且質(zhì)量也稍有改善。在數(shù)據(jù)整理分析及對日常監(jiān)測情況進一步了解，發(fā)現(xiàn)了一些問題：如上報人員單一、醫(yī)務(wù)人員上報積極性差、ADR 相關(guān)信息不全、藥物批號無法追蹤、上報人的關(guān)聯(lián)性評價不準確、監(jiān)控?zé)o側(cè)重點等。

實踐發(fā)現(xiàn)，僅采用單一的制度及獎勵并不能將ADR 監(jiān)測工作落實到位，需要更貼合實際情況的實施措施。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身情況采取以下措施：①從管理層面上加強落實ADR 監(jiān)測和上報，將具體工作落實到人。②加強醫(yī)務(wù)人員的理論知識培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員了解ADR 監(jiān)測工作的目的和意義，消除醫(yī)務(wù)人員上報的疑慮，并對ADR 判斷、上報方式、填報內(nèi)容進行系統(tǒng)規(guī)范的指導(dǎo)。③制定獎勵和懲罰雙重措施，從收益方面提高醫(yī)務(wù)人員上報的積極性與主動性。④構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)藥物警戒信息化系統(tǒng)，通過對藥物和病歷相關(guān)信息，抓取ADR 信號；還可以通過信息化系統(tǒng)提取信息，方便上報及信息填寫，縮短上報時間。⑤建立醫(yī)療機構(gòu)藥品物流追蹤系統(tǒng)，從各環(huán)節(jié)管控藥品；對于已使用的藥品，可以進行追溯分析。⑥把握監(jiān)測的著重點，加強重點監(jiān)控藥物、靜脈給藥、抗感染用藥及中成藥使用的監(jiān)測。⑦結(jié)合本地區(qū)就醫(yī)人群，著重開展中老年人用藥后的監(jiān)測追蹤。

綜上所述，醫(yī)療機構(gòu)在我國ADR 監(jiān)控中發(fā)揮重要作用，而且還有很大的發(fā)展空間［4］。對于醫(yī)療機構(gòu)本身而言，ADR 監(jiān)測工作能提高合理用藥、降低用藥風(fēng)險。ADR 報告的數(shù)量與質(zhì)量會影響監(jiān)測結(jié)果，因此在ADR 監(jiān)測工作上，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在上級藥品監(jiān)管機構(gòu)的管理要求下，依據(jù)就醫(yī)人群的特點制定相應(yīng)的制度與措施，提高ADR 監(jiān)測的水平。