安寧，樊大慶，余芳沁，梅志丹

0 引言

喉惡性腫瘤（laryngeal cancer,LCA）發(fā)病率位居頭頸惡性腫瘤發(fā)病率的第2位。據統(tǒng)計，LCA患者中絕大多數患者為男性，其中喉鱗狀細胞癌（laryngeal squamous cell cancer,LSCC）約占96%[1]。人口老齡化、環(huán)境污染以及煙草和酒精消費增多成為LCA的幾個主要致病危險因素[2]。當前LCA手術治療、放療、化療、靶向治療、免疫治療等均取得了很大的進展，然而在提高部分患者生存率的同時也嚴重影響了患者的社會心理健康，其心理狀況受到越來越多的學者關注[3-4]。很多疾病的相關研究證實了患者心理狀況與其人格特征之間存在著相關性[5-6]，但是關于LCA患者的人格特征以及其圍手術期心理狀況的研究相對較少。因LCA患者中絕大多數患者為男性，故本研究對男性LSCC患者術后近期的心理狀況以及影響因素進行了相關的分析及研究，為臨床針對男性LSCC患者制定特定的自評量表提供相應的理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：經臨床、影像學或內鏡及病理檢測確診為LSCC患者；有小學及以上文化程度；經患者及家屬知情同意自愿加入本研究項目；意識清晰，能正確表達自己的情感意愿。排除標準：其他病理類型的LCA；LSCC發(fā)生遠處轉移、全身情況差無法耐受手術等不符合手術指征者；術后出現嚴重并發(fā)癥；術中發(fā)現腫瘤不能完整切除而僅行探查或活檢術者；既往有精神疾病史或直系親屬中有精神疾病史者；由本院神經外科專家診斷具有嚴重神經功能障礙及認知功能障礙者。

納入了119例2017年1月—2019年12月在湖北省腫瘤醫(yī)院頭頸外科行手術治療的男性LSCC患者。年齡范圍46～79歲，平均年齡61.0±12.9歲?；颊呋咎卣饕姳?。

表1 119例男性LSCC患者基本特征Table 1 Basic characteristics of 119 male laryngeal squamous cell cancer (LSCC) patients

1.2 評測工具

（1）自制的一般資料調查問卷：包括年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、家庭收入及宗教信仰等。（2）艾森克人格問卷（Eysenck personality questionnaire,EPQ）成人版[7]：問卷共88個條目，分為4個分量表。E量表（內外向維度）、N量表（神經質和情緒穩(wěn)定性維度）、P量表（精神質維度）和L量表（掩飾）。E、N、P分別測量3種不同的個性維度，L量表為另外一個分量表（一種穩(wěn)定的人格功能）。（3）抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]：用于評估抑郁癥狀的輕重程度及其在治療中的變化。該量表評定的時間范圍由自評者根據近7天的實際感覺填寫，含有20個反映抑郁主觀感受的條目，每個條目按其癥狀出現的頻度分為4級，所有項目中10個為正向評分1、2、3、4分，10個為反向評分4、3、2、1分。20個條目相加所得的粗分，再乘以1.25取整數部分為標準分。分數越高抑郁程度越嚴重。（4）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale,SAS）[8]：用于評估焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過程中的變化（評分標準同SDS），分數越高則表明焦慮程度越嚴重。（5）癥狀自評量表（symptom check list-90,SCL-90）[8]：共90個自我評定條目。其測驗的9個因子分別為：軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。每一個條目均采取5級評分制：1：無；2：很輕；3：中等；4：偏重；5：嚴重。通常評定的時間為近5～7天時間。以上量表均有良好的信度和效度。

1.3 資料收集

入院時收集一般資料。手術后第5～7天，先由研究者把各評測量表的評分方法和要求向受檢者交待清楚。獲得知情同意后，讓患者作出獨立的自我評定。對于文化程度偏低的自評者，可由家屬或心理康復小組成員逐條閱讀逐條告知，并且以中性的、不帶任何暗示的方式把問題解釋清楚。心理評價指派經過專業(yè)培訓的湖北省腫瘤醫(yī)院頭頸外科醫(yī)師擔任調查人員，并使用統(tǒng)一用語向患者介紹量表的意義。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術后近期整體心理狀態(tài)

119例男性LSCC患者術后近期SCL-90、SAS、SDS得分明顯高于中國常模，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。男性LSCC患者術后近期SCL-90各因子中軀體化、強迫、人際、焦慮、抑郁、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性因子得分均顯著高于中國常模[8]，見圖1，經t檢驗，其差異有統(tǒng)計學意義（t值分別為5.147、4.225、3.914、3.537、4.004、4.991、5.345、3.907、5.973，均P＜0.05）。

表2 男性LSCC患者術后SCL-90、SAS、SDS自評量表得分與中國常模的比較 (分，)Table 2 Comparison of postoperative SCL-90,SAS and SDS scores between male LSCC patients and Chinese norm(score,)

表2 男性LSCC患者術后SCL-90、SAS、SDS自評量表得分與中國常模的比較 (分，)Table 2 Comparison of postoperative SCL-90,SAS and SDS scores between male LSCC patients and Chinese norm(score,)

Notes:SCL-90:self-reporting score;SAS:Zung anxiety self-reporting score;SDS:depression self-reporting score.

2.2 男性LSCC患者術后人格特征調查結果與中國常模的比較

男性LSCC患者術后EPQ各維度粗分與中國常模比較：P量表（精神質維度）得分和N量表（神經質維度）得分高于國內常模（P＜0.01），見表3。

表3 男性LSCC患者術后EPQ與中國常模評分比較 (分，)Table 3 Comparison of postoperative EPQ between male LSCC patients and Chinese norm (score,)

表3 男性LSCC患者術后EPQ與中國常模評分比較 (分，)Table 3 Comparison of postoperative EPQ between male LSCC patients and Chinese norm (score,)

2.3 男性LSCC患者術后近期心理狀況的回歸分析

2.3.1 影響術后近期SAS評分的多元線性逐步回歸分析結果 家庭收入、手術方式、術后是否行放化療、精神質（P）和神經質（N）人格特征是術后SAS評分的影響因素（β值分別為-0.614、-0.897、-0.599、0.501、0.497，t值分別為-5.681、-9.912、-4.931、4.871、4.023，P值均＜0.01）。家庭收入的高低與術后近期SAS評分呈負相關；四種手術方式（CO2激光手術、喉裂開術、部分喉切除術、全喉切除術）按手術級別由低到高，級別越高SAS評分越高；術后需行放化療者SAS評分高；EPQ-P和EPQ-N評分與術后近期SAS評分呈正相關，見表4。

表4 影響119例男性LSCC患者術后SAS評分的多元線性逐步回歸分析結果Table 4 Multiple linear stepwise regression analysis of postoperative SAS score of 119 male patients with LSCC

2.3.2 影響術后近期SDS評分的多元線性逐步回歸分析結果 結果顯示家庭收入、手術方式、術后是否行放化療和神經質（N）人格特征是術后SDS評分的影響因素（β值分別為-0.647、-0.539、-0.373、0.289，值分別為-3.528、-3.991、-4.068、3.970，均P＜0.01）。家庭收入的高低與術后近期SDS評分呈負相關；手術方式級別越高SDS評分越高；術后需行放化療者SDS評分高；EPQ-N評分與術后近期SDS評分呈正相關，見表5。

表5 影響119例男性LSCC患者術后SDS評分的多元線性逐步回歸分析結果Table 5 Multiple linear stepwise regression analysis of postoperative SDS score of 119 patients with LSCC

3 討論

研究表明腫瘤患者個性特征和精神心理因素與疾病的發(fā)生、發(fā)展關系密切[9]。亦有研究證實缺少和原發(fā)病共存的心理會降低患者生活質量，損害免疫系統(tǒng)，增加其治療費用，延長住院時間，自我照顧能力下降，而且更容易出現疲勞[10]。而手術前后的心理障礙又會直接影響到患者診治的配合度及術后恢復[11]。本研究中聯合采用SCL-90、SAS、SDS量表對119例男性LSCC患者術后進行調查，發(fā)現三個量表的總得分均顯著高于中國常模，由此可見，男性LSCC患者術后多數存在明顯的心理障礙。一些關于LCA圍手術期患者精神心理表現的研究也有相似的結果[12-15]。除了SAS和SDS評估量表外，本研究還通過SCL-90對患者的多個心理方面進行測量，發(fā)現男性LSCC患者術后軀體化、強迫、焦慮、抑郁、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性因子得分均高于中國常模，說明除了焦慮和抑郁這兩種常見的心理狀況表現外，患者很可能存在著其他類型的心理障礙，這就要求臨床醫(yī)護人員更加細致地去分析患者術后的心理障礙類型，在治療原發(fā)病的同時，采取更有針對性的心理干預措施。通過對LCA患者縱向研究發(fā)現，治療過程中及治療后的焦慮、抑郁與患者的生活質量、生存率呈反比[16]。隨著研究的深入，發(fā)現個體的人格特質及患者的不良個性與患者的心理狀況存在明顯相關性[17]。人格是個體獨特的、持久的心理或者行為特征的綜合。目前國內外學者也十分關注LCA患者圍手術期的心理狀況[3-4,12-15]，但LCA患者的人格特征與心理狀況的研究相對較少。本次研究發(fā)現，男性LSCC患者術后的P和N標準分顯著高于中國常模，他們可能具有情緒不穩(wěn)定性和精神質的個性特征。

焦慮和抑郁是人類常見的自然情緒，但如果此情緒持續(xù)時間過長，或嚴重程度超出了個人承受能力，就可能演變成病態(tài)的焦慮和抑郁，嚴重影響患者生活質量和治療效果[5]。本研究發(fā)現家庭收入顯著影響了術后患者的焦慮及抑郁情緒，并且家庭收入越低，SAS及SDS得分越高，故家庭貧困患者是醫(yī)護人員需重點關注的人群之一。本研究還發(fā)現四種手術方式（CO2激光手術、喉裂開術、部分喉切除術、全喉切除術）按手術級別高低與SAS及SDS得分關系密切，手術級別越高，術后患者SAS及SDS得分越高，很顯然經支撐喉鏡下行CO2激光手術的患者無論是術后疼痛感、傷口大小、并發(fā)癥及恢復時間等均優(yōu)于開放性手術。故CO2激光手術患者術后心理狀況應好于其他手術方式的患者。全喉切除患者與部分喉切除患者相比，術后無喉結構存在、終身需經氣管造瘺口呼吸以及社會區(qū)別對待等因素都可能會導致患者的心理狀況更加糟糕。對于開放性手術尤其是全喉切除手術患者，醫(yī)護人員應在術前及術后耐心與患者溝通，充分告知手術方式選擇的科學性和必要性，并幫助患者拓寬視野，使患者了解到即使行喉全切后仍可以通過發(fā)音訓練、電子喉及同伴教育等方式重新融入社會生活，幫助患者重拾生活信心。研究中還發(fā)現術后是否行放化療也是導致男性LSCC患者術后焦慮和抑郁的獨立危險因素，術后行放化療的患者手術后的SAS及SDS得分要高。Dahill等[18]研究發(fā)現，LSCC術后接受過放化療的患者會更加焦慮和抑郁。分析其原因可能是患者認為放化療就等同于治療過程痛苦以及疾病無法治愈，臨床醫(yī)護人員需對此類患者就術后放化療的治療意義詳細解釋，盡量降低患者的焦慮、抑郁情緒。除了家庭收入、手術方式及術后是否放化療等顯著影響男性LSCC患者術后心理狀態(tài)以外，此次研究還發(fā)現患者的人格特征也顯著影響患者術后近期的心理狀態(tài)，在人格方面神經質以及情緒不穩(wěn)定的患者術后近期心理狀況相對較差。這也提醒臨床醫(yī)護人員需要針對患者的人格特點來制定針對性的干預措施，例如多與患者耐心溝通交流，指導放松和調整情緒的方法等。

綜上所述，男性LSCC患者術后近期存在明顯的心理障礙，影響患者術后近期心里障礙的除了家庭收入、手術方式等，還存在著精神質和神經質人格特征等因素。醫(yī)護人員應該重點關注這些因素，采取針對性干預措施。另外，受限于樣本量及現有的數據，本研究尚存在一些不足：只是針對男性LSCC患者手術后的近期心理狀態(tài)作了橫斷面的研究，并未涉及手術后期或不同隨訪時間患者心理狀態(tài)的變化及糖尿病、心腦血管等基礎疾病對患者的心理影響，因此還需進一步研究。