鄧茜 李柏群 潘玲云 幸春容

【關(guān)鍵字】中藥風(fēng)險；質(zhì)量管理；處方點(diǎn)評；中藥調(diào)劑；不良反應(yīng)；合理用藥

中藥在我國臨床的應(yīng)用有數(shù)千年的歷史，其療效和優(yōu)勢越來越得到醫(yī)生以及患者的認(rèn)可。雖然中藥不良反應(yīng)事件時有發(fā)生，但根據(jù)文獻(xiàn)提示[1]，我國中藥不良反應(yīng)發(fā)生率由17.1%（2014年）降至10.5%（2019 年），說明經(jīng)過有效的管控，我國中藥不良反應(yīng)發(fā)生率在逐步降低。作為綜合性醫(yī)院，更應(yīng)重視中藥風(fēng)險的管控，也是藥學(xué)部必須要承擔(dān)的責(zé)任。查閱相關(guān)資料后，筆者認(rèn)為有必要引入中藥風(fēng)險管理機(jī)制，即通過建立中藥飲片質(zhì)量管理制度、中藥飲片處方點(diǎn)評制度、中藥不良反應(yīng)監(jiān)測制度，以減少中藥調(diào)劑差錯率、中藥不良反應(yīng)發(fā)生率，提升中藥處方合格率，從被動應(yīng)對到主動防控，確保中藥的安全合理使用。筆者所在醫(yī)院從2017 年6 月開始完善中藥在醫(yī)院各環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理機(jī)制，對促進(jìn)醫(yī)院中藥飲片的合理、安全和有效應(yīng)用發(fā)揮了重要作用，取得了較好的成效。特此分享，為中藥合理使用以及醫(yī)院中藥風(fēng)險管理的開展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來自于重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）以及美康公司（四川）研發(fā)的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS）中涉及的資料，所有資料已通過醫(yī)院倫理審查。

以2017 年1—6 月醫(yī)院采取中藥風(fēng)險管理前，中醫(yī)內(nèi)科開具的門診中藥飲片處方為對照組，總處方數(shù)54 286 張，其中電話回訪患者432 例；以2017 年7—12 月醫(yī)院采取中藥風(fēng)險管理后，中醫(yī)內(nèi)科開具的門診中藥飲片處方為試驗(yàn)組，總處方數(shù)59 967 張，其中電話回訪患者678 例。對照組男性19 836 例，女性34 450 例，年齡1～98 歲，平均年齡（50.69±18.59）歲，病程1～60 d，平均病程（6.56±3.50）d；試驗(yàn)組男性21 900例，女性38 067 例，年齡1～103 歲，平均年齡（50.19±18.58）歲，病程1～60 d，平均病程（6.83±3.49）d。兩組性別、年齡、病程等一般性資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立中藥飲片質(zhì)量管理制度 加強(qiáng)中藥房的中藥質(zhì)量規(guī)范化管理，為確保中藥藥品的安全性、有效性，具有非常重要的臨床意義。參照《現(xiàn)代醫(yī)院中藥管理學(xué)》[2]的理論與模式，結(jié)合《中華人民共和國藥品管理法》[3]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[4]等要求，參考沈媛等[5]、孫佳石[6]提出的管理要點(diǎn)，筆者制定了中藥飲片質(zhì)量管理制度。

2017 年6 月，醫(yī)院由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會監(jiān)督指導(dǎo)，藥學(xué)部門分管負(fù)責(zé)人主管，中藥房主任具體負(fù)責(zé)，成立中藥質(zhì)量管理小組。（1）建立健全的中藥飲片采購、驗(yàn)收、貯存保養(yǎng)煎藥制度，對供貨企業(yè)采用遴選機(jī)制，嚴(yán)格檢查入庫藥品質(zhì)量，對假冒、劣質(zhì)中藥飲片，堅(jiān)決不予入庫。（2）對毒、麻藥品及貴重藥品進(jìn)行專人、專檔管理，每日清點(diǎn)登記。（3）煎藥人員嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)囑，審核確定后進(jìn)行下一步操作，認(rèn)真書寫煎藥質(zhì)量操作記錄和差錯事故記錄，嚴(yán)格按照規(guī)范流程對煎藥室進(jìn)行清潔、消毒，確保煎藥質(zhì)量安全。（4）對中藥技術(shù)人員定期進(jìn)行技能培訓(xùn)考核，包括中藥鑒定、中藥調(diào)劑、中藥炮制、中藥煎煮，逐步實(shí)施信息技術(shù)對中藥處方的前置審核，達(dá)到規(guī)范中藥飲片各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。

1.2.2 建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度 2016 年重慶市原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布文件《關(guān)于印發(fā)中藥飲片處方和中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評工作指南（試行）的通知》[7]，要求做好中藥飲片處方點(diǎn)評工作。根據(jù)《處方管理辦法》[8]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[9]等相關(guān)文件，查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行中藥處方點(diǎn)評相關(guān)文獻(xiàn)[10-13]，醫(yī)院從2017 年6 月成立中藥處方點(diǎn)評小組，建立符合醫(yī)院實(shí)情的中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評制度，對中醫(yī)師開具中藥飲片處方的合理性進(jìn)行管控。

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》[14]文件要求，嚴(yán)格落實(shí)，窗口收方時嚴(yán)格審方，及時對有問題的處方進(jìn)行干預(yù)，對于典型的、嚴(yán)重的不合理處方，上報(bào)醫(yī)務(wù)部通報(bào)，同時對相應(yīng)科室、個人進(jìn)行扣分、扣績效等處罰。減少不合格的中藥處方及醫(yī)囑，對經(jīng)濟(jì)、合理使用中藥，降低患者費(fèi)用都有較好的作用。

1.2.3 建立中藥不良反應(yīng)監(jiān)測制度 中藥不良反應(yīng)監(jiān)測也是醫(yī)院中藥風(fēng)險管理的重點(diǎn)之一，藥師等醫(yī)療人員在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中扮演著重要角色[15]。2017 年6 月醫(yī)院在中醫(yī)內(nèi)科成立由臨床中藥師、中醫(yī)師、護(hù)士配合參與的中藥不良反應(yīng)監(jiān)測小組，以中藥飲片、中成藥、配方顆粒為對象，建立中藥嚴(yán)重不良事件緊急處理預(yù)案，對中醫(yī)內(nèi)科住院患者實(shí)施中藥使用實(shí)時監(jiān)護(hù)。臨床中藥師深入臨床，在患者用藥期間，密切監(jiān)護(hù)其肝功、腎功、血壓、心率、血糖變化，同時注意用藥后有無出現(xiàn)腹瀉、過敏、皮疹、頭痛等不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給主治醫(yī)師，分析導(dǎo)致不良反應(yīng)的原因，配合醫(yī)師積極采取措施防治藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的后果，對嚴(yán)重病例報(bào)告進(jìn)行追蹤調(diào)查，包括追蹤原始病案、藥品生產(chǎn)廠家、批號及原料藥的產(chǎn)地、采集、加工、炮制與制劑的工藝方法、臨床使用配伍禁忌、中西藥聯(lián)用等方面。

對于門診患者，筆者采取電話回訪追蹤制度，尤其是長期用藥患者，以及嬰幼兒、80 歲以上老人、肝腎功能不全等特殊人群，重點(diǎn)詢問服藥期間是否有出現(xiàn)過敏、皮疹、腹瀉或其他不良反應(yīng)，若有任何不適，需要幫助患者進(jìn)行分析，包括日常飲食、作息時間、情志變化等自身因素，以及中藥的煎煮方式、服用方法，中西藥配伍禁忌等各種因素。若出現(xiàn)了眩暈、嘔吐、不明原因的皮下淤青、牙齦出血等較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，則需勸導(dǎo)患者盡快復(fù)診，同時對其處方用藥進(jìn)行進(jìn)一步分析。

1.3 觀察指標(biāo)

比較引入中藥風(fēng)險管理機(jī)制前后：中藥飲片調(diào)劑差錯率、中藥飲片煎煮差錯率、中藥飲片處方不合理率、中藥不良反應(yīng)發(fā)生率，以評價中藥風(fēng)險管理應(yīng)用效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料表示為（），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中藥飲片調(diào)劑煎煮差錯率比較

對比分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組中藥飲片調(diào)劑煎煮差錯率顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體情況見表1。

2.2 中藥飲片處方點(diǎn)評結(jié)果比較

對比分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組中藥飲片處方不合理率顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體情況見表2。

表2 中藥飲片處方點(diǎn)評結(jié)果比較 [張（%）]

2.3 中藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較

結(jié)果顯示通過中藥臨床藥師的積極溝通，對患者進(jìn)行合理的用藥指導(dǎo)，試驗(yàn)組中藥不良反應(yīng)發(fā)生率顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？傮w情況見表3。

表3 中藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例（%）]

3 討論

3.1 中藥飲片管理制度評價

醫(yī)院實(shí)施中藥風(fēng)險管理機(jī)制前，中藥房主要問題體現(xiàn)在：（1）中藥儲存條件不達(dá)標(biāo)，如需冷藏的中藥未冷藏、無溫濕度記錄等，導(dǎo)致某些藥品返潮、酸敗、霉變等；（2）審方人員未及時發(fā)現(xiàn)用量超量、配伍禁忌等問題；（3）調(diào)劑人員未詳細(xì)查看處方所開具藥品，存在錯抓、漏抓的問題，或者稱重誤差較大的情況；（4）發(fā)藥人員有疏漏，特殊用法的中藥未進(jìn)行煎法或用法交代；（5）煎藥人員未按規(guī)定正確煎藥，比如應(yīng)先煎、后下的未按流程操作，煎煮時長不夠等，導(dǎo)致藥物療效減弱。實(shí)施中藥風(fēng)險管理機(jī)制后，筆者所在醫(yī)院及時成立管理小組，對中藥庫房進(jìn)行整改，嚴(yán)格按照藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（good supply practice，GSP）標(biāo)準(zhǔn)儲存藥品，中藥庫房采購、驗(yàn)收人員的嚴(yán)格把關(guān)，監(jiān)管端口前移，到藥企進(jìn)行現(xiàn)場抽檢，確保了臨床用藥安全，同時對中藥相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行審方、調(diào)劑、煎煮、識藥等技能培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，考核成績與個人績效掛鉤。之后再參考相關(guān)文獻(xiàn)[16]，通過成立中藥品管圈，建立PDCA 循環(huán)，用魚骨圖等工具圖分析繼續(xù)存在的問題，持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)，故中藥各環(huán)節(jié)的質(zhì)控差錯率顯著下降。

3.2 中藥飲片處方點(diǎn)評制度評價

醫(yī)院實(shí)施中藥風(fēng)險管理機(jī)制前，中藥飲片不合理處方主要情況有：（1）不規(guī)范處方：臨床診斷書寫不規(guī)范或未寫中醫(yī)證型，調(diào)劑、煎煮等有特殊要求的藥物未標(biāo)注或標(biāo)注錯誤，煎服方法書寫不規(guī)范，超時限未注明理由等；（2）用藥不適宜處方：適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜、藥物劑量超量未雙簽字、存在配伍禁忌、重復(fù)用藥等；（3）超常處方：無適應(yīng)證用藥、無正當(dāng)理由開具高價藥等。實(shí)施中藥風(fēng)險管理機(jī)制后，中藥臨床藥師對全院科室進(jìn)行中藥合理使用培訓(xùn)，同時與醫(yī)務(wù)部合作，對不合理處方進(jìn)行全院通報(bào)，對科室及個人進(jìn)行千分制考核，故中藥飲片處方不合理率顯著下降。

3.3 中藥不良反應(yīng)監(jiān)測制度評價

中藥臨床藥師對中藥不良反應(yīng)認(rèn)識比較全面，對用藥致不良反應(yīng)的預(yù)防和處理可以提供指導(dǎo)作用，因此應(yīng)發(fā)揮中藥師在中藥致不良反應(yīng)監(jiān)管當(dāng)中的積極作用，深入臨床，監(jiān)測、記錄患者用藥情況，及時判斷、處理不良反應(yīng)現(xiàn)象，通過保持與患者的良好溝通，提供合理用藥咨詢服務(wù)，并監(jiān)督臨床醫(yī)師開具藥物處方的合理性，保證用藥合理與安全[17]。醫(yī)院臨床中藥師在中醫(yī)內(nèi)科進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)后，積極參與臨床治療與監(jiān)護(hù)，對患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的原因進(jìn)行排查，對于門診患者，經(jīng)過細(xì)心的詢問與指導(dǎo)，幫助患者分析產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因，患者反映良好，反饋率由0.08%（432/54 286）逐漸上升至1.13%（678/59 967）?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)中藥引起不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為過敏（皮疹）、腹瀉、頭痛等，偶有心率加快、血壓降低、肝腎功能異等情況，通過藥物重整以及正確的用藥宣教，可預(yù)防不良反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)生。

分析產(chǎn)生中藥不良反應(yīng)的原因，有以下幾點(diǎn)：

（1）中藥飲片質(zhì)量差異。因中藥品種繁多，來源復(fù)雜，產(chǎn)地不同，所含有效成分或毒性含量亦有差異。研究顯示[18]某些中藥不同采收期、加工方法及野生與栽培品間，所含化學(xué)成分差異顯著。醫(yī)院中藥采購驗(yàn)收人員至藥企現(xiàn)場抽檢，從藥材的顏色、質(zhì)地、氣味等多方面考察，最大限度地杜絕了偽品、劣品的入庫。

（2）炮制或煎煮方法不當(dāng)。如礦物質(zhì)類中藥需先煎30～60 min，以利于有效成分煎出；砂仁、荊芥等芳香類藥物需要后下，以防止有效成分揮發(fā)；辛夷花需要包煎以減輕對咽喉部的刺激。為保障臨床用藥療效，除了用藥準(zhǔn)確，正確的煎服方法也很重要。故需對中藥相關(guān)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)，同時對患者做好用藥教育。

（3）存在配伍禁忌或中成藥聯(lián)用不當(dāng)。臨床出現(xiàn)的配伍不當(dāng)情況主要是甘草與海藻配伍、附子與半夏配伍。曾出現(xiàn)1 例癌癥患者服用含有甘草、海藻的中藥湯劑后出現(xiàn)腎功能異常的情況，通過查閱文獻(xiàn)[19]得知，甘草與海藻聯(lián)用可能會增加甘草次酸在大鼠腎臟組織的積蓄，抑制腎臟組織中的HSD11B2的表達(dá)，造成醛固酮-皮質(zhì)醇系統(tǒng)紊亂，從而出現(xiàn)不同程度的腎損害。與醫(yī)生交流溝通后，在今后的選方用藥應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

（4）超劑量用藥或超療程。中藥因其特殊性，臨床使用量與主治醫(yī)生的主觀性有很大的關(guān)系。如附子用量藥典規(guī)定為3～15 g，但統(tǒng)計(jì)顯示，對于某些危重癥患者最大可用至400 g[20]。曾有1 例患者，因極度畏寒、肢冷，同時兼有心衰等問題，主治醫(yī)生用了30 g 白附片，結(jié)果導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性肝損傷以及心功能異常的表現(xiàn)。所以不同地區(qū)、不同環(huán)境、不同身體狀況，對藥物用量的選擇均有影響，切不可一概而論。中藥臨床藥師得積極開展臨床中藥學(xué)工作，將中藥領(lǐng)域的信息變化（藥物質(zhì)量變化、中藥不良反應(yīng)、新的研究進(jìn)展等）及時和臨床醫(yī)師商討，對中醫(yī)中藥的新舊信息進(jìn)行比較歸納，這樣才能更好地指導(dǎo)臨床用藥。

（5）患者自身因素。門診患者多將中藥飲片帶回家自行煎煮，對于某些需要特殊處理的藥物，比如辛夷、旋復(fù)花需要包煎，但若患者未嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，直接與其他藥物混煎，服用后則會出現(xiàn)咽喉不適等不良反應(yīng)。中藥服用時間也很重要，比如某些對胃腸有刺激性的藥物，本應(yīng)在飯后服用，但若患者在飯前服用或者空腹服用，可能會出現(xiàn)腹瀉、胃痛等不適。還有患者情志也有影響，如果患者用藥期間遇事不順，肝氣郁結(jié)，亦可能會出現(xiàn)頭痛、胸悶等不適，此時就無法明確判斷到底是否為藥物所致的不良反應(yīng)。因此在對患者進(jìn)行用藥宣教的時候，一定要詳細(xì)交待中藥的正確服用方法，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，首先也應(yīng)排除因自身情志不暢以及不規(guī)范操作所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，然后再對藥品進(jìn)行進(jìn)一步分析。

總而言之，結(jié)合筆者所在醫(yī)院中藥風(fēng)險管理機(jī)制運(yùn)行成效分析，很多中藥不良反應(yīng)的發(fā)生與中藥質(zhì)量不過關(guān)、調(diào)劑劑量不準(zhǔn)確、選方用藥不合理、用法用量不適宜有關(guān)。故建立中藥風(fēng)險管理機(jī)制，將中藥師、中醫(yī)師、患者緊密聯(lián)系起來，對規(guī)范醫(yī)院中藥質(zhì)控管理、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)合理用藥及保障醫(yī)療安全等方面均能發(fā)揮積極作用。