戚軍玉

(徐州市中醫(yī)院 ICU，江蘇 徐州 221000)

0 引言

ICU 患者病情嚴(yán)重，常需機械通氣治療以維持穩(wěn)定的呼吸功能及循環(huán)穩(wěn)定。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU 機械通氣患者的一項常規(guī)治療措施，不僅可保證機械通氣的有效性、安全性，且可提高患者的舒適度[1]。但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛會導(dǎo)致患者循環(huán)波動、胃腸道功能異常，不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛會增加躁動、人機對抗、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，增加患者的死亡風(fēng)險，危及患者的生命安全[2]。因此，本研究探討基于舒適化的淺鎮(zhèn)靜護理對ICU 機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年8 月于本院ICU行機械通氣的患者114 例，遵循時間順序按1：1 原則隨機分為試驗組(n=57)與對照組(n=57)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有機械通氣指征[3]，均接受氣管插管行機械通氣，ICU 機械通氣時間≥48h；(2)年齡≥18歲；(3)具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征[4]；(4)APACHE II 評分≥15 分；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴酒精戒斷綜合征者；(2)伴神經(jīng)肌肉疾病者；(3)既往有精神疾病史者。試驗組：男29 例，女28 例，年 齡22～69(47.55±6.10) 歲，APACHE II 評 分15～38(29.42±4.52)分；原發(fā)疾?。盒呐K疾病19 例，呼吸系統(tǒng)疾病15 例，消化系統(tǒng)疾病12 例，外傷11 例。對照組：男30 例，女27 例，年齡25～70(47.13±5.74)歲，APACHE Ⅱ評分15～41(29.85±4.81)分；原發(fā)疾?。盒呐K疾病18 例，呼吸系統(tǒng)疾病16 例，消化系統(tǒng)疾病13 例，外傷10 例。兩組一般資料比較，具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護理，包括密切監(jiān)測患者的生命體征變化，評估患者意識狀況及心理狀態(tài)，及時清理患者的呼吸道分泌物，做好呼吸道管理工作，保持呼吸道通暢，每4h 評估1 次患者的疼痛癥狀，對于疼痛難忍的患者遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，每2h 更換1 次體位，指導(dǎo)患者于病床進行被動運動，每次運動30min，每天運動2 次。

試驗組患者接受基于舒適化的淺鎮(zhèn)靜護理，具體護理內(nèi)容如下所示。(1)組間團隊：由2 名ICU 副主任醫(yī)師、3 名ICU 主治醫(yī)師、4 名ICU 主管護師、6名ICU 護師組成舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理小組，所有組員的臨床工作年限均為5 年以上，由ICU 護士長擔(dān)任組長，負責(zé)護理工作的安排及監(jiān)督。(2)早期鎮(zhèn)痛：在患者入住ICU 時對其意識、疼痛進行評估，根據(jù)評估結(jié)果實施早期鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑予以0.1～0.3μg/(kg·h)瑞芬太尼直至無痛時停止。(3)舒適化淺鎮(zhèn)靜：在患者充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的情況予以微量注射泵入0.2～1.5μg/(kg·h)右美托咪定進行鎮(zhèn)靜，每2h 評估1 次患者的鎮(zhèn)靜效果，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量直到患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)時停藥。(4)強化舒適度：護理人員24h 陪護患者，定期協(xié)助患者翻身、溫水擦浴，加固管道連接處，及時更換膠帶減少對皮膚的刺激，定期對患者的手足進行按摩以提高其舒適度。(5)家庭和社會支持：規(guī)定每日14：00～15：00 為家屬統(tǒng)一探視時間，鼓勵家屬定期通過電話或視頻的方式探視患者，給予患者充分的關(guān)懷，提高患者的家庭、社會支持度。(6)早期活動干預(yù)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況與康復(fù)科醫(yī)師共同制定康復(fù)計劃，幫助患者進行主動或被動活動，指導(dǎo)患者活動腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者進行伸展、屈曲運動，待患者循環(huán)穩(wěn)定并脫機24h 后引導(dǎo)其進行床旁活動，逐漸進行離床運動。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者的ICU 時間、機械通氣時間及機械通氣相關(guān)并發(fā)癥(譫妄、氣管切管、氣胸、意外拔管、呼吸機相關(guān)性肺炎)發(fā)生情況。

(2)應(yīng)用MRC 肌力評分法測評兩組患者的雙側(cè)肩外展、髖屈曲、肘屈曲、踝背屈、伸腕、伸膝的肌肉群活動情況進行評估，采用likert 5 級計分法，總分0～60 分，分值越高則表示患者的肌肉力量越強[5]。

(3) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜(Ramsay) 評分、視覺疼痛(VAS)評分測評兩組患者干預(yù)前及干預(yù)5d 的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，Ramsay 評分越高則代表患者的鎮(zhèn)靜效果越佳，VAS 評分越低則代表患者的鎮(zhèn)痛效果越佳[6]。

(4) 采用Tyope Master Screen PAED肺功能儀(德國耶格醫(yī)療科技有限公司)檢測兩組患者干預(yù)前及干預(yù)5d 的呼吸功能，包括呼氣流速峰值(PEF)、第一秒肺活量(PEF1)、肺總量(TLC)、肺活量(VC)、潮氣量(VT)。

(5)應(yīng)用護理滿意度調(diào)查問卷對兩組患者進行調(diào)查，包括住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、病情解釋、心理疏導(dǎo)、操作水平5 個維度，采用likert 5 級計分法，各維度評分0～100 分，評分越高則表示患者的護理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0 版軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，以表示計量資料，組間比較行LSD-t檢驗，組內(nèi)比較行單樣本t檢驗，以n(%)表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機械通氣相關(guān)指標(biāo)比較

試驗組患者的ICU 時間、機械通氣時間顯著短于對照組，MRC 肌力評分顯著高于對照組，機械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)；見表1。

表1 兩組患者機械通氣相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者呼吸功能比較

試驗組患者干預(yù)后的PEF、PEF1、TLC、VC、VT 水平顯著高于對照組(P＜0.05)；見表2。

表2 兩組患者呼吸功能比較()

表2 兩組患者呼吸功能比較()

注：α 表示組內(nèi)比較，P＜0.05；β 表示組間比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較

試驗組患者干預(yù)后的VAS 評分顯著低于對照組，Ramsay 評分顯著高于對照組(P＜0.05)；見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較(，分)

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較(，分)

注：α 表示組內(nèi)比較，P＜0.05；β 表示組間比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者護理滿意度比較

試驗組患者的護理滿意度問卷5 項測評維度評分均顯著高于對照組(P＜0.05)；見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較(，分)

表4 兩組患者護理滿意度比較(，分)

3 討論

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU 機械通氣患者的核心治療問題，能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，維持適宜的鎮(zhèn)靜深度，減輕患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，但部分患者存在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不充分的問題，增加患者機械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高患者的住院病死率[7]。2016 年，Vincent 等在《德國譫妄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南(2015 年修訂版)》及美國危重病醫(yī)學(xué)會制定的PAD 指南的基礎(chǔ)上提出舒適化淺鎮(zhèn)靜護理，主張“以患者為中心”在早期實施舒適化鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)痛及最大化舒適度護理，幫助患者病情快速康復(fù)[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的ICU 時間、機械通氣時間顯著短于對照組，MRC 肌力評分顯著高于對照組，機械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)；結(jié)果提示，基于舒適化的淺鎮(zhèn)靜護理是在保留患者主觀反應(yīng)的前提下持續(xù)性淺鎮(zhèn)靜，減少對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸功能的抑制，符合人體生理特點，并兼顧舒適性的優(yōu)點，并引導(dǎo)患者在早期進行康復(fù)鍛煉，有利于減少患者對機械通氣的依賴，縮短機械通氣時間，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者的住院治療時間[9,10]。表2 中，試驗組患者干預(yù)后的PEF、PEF1、TLC、VC、VT 水平顯著高于對照組(P＜0.05)；提示基于舒適化的淺鎮(zhèn)靜護理能夠恢復(fù)患者的呼吸機力量，最大程度的修復(fù)其呼吸肌功能，從而促進呼吸功能恢復(fù)[11]。表3 中，試驗組患者干預(yù)后的VAS評分顯著低于對照組，Ramsay 評分顯著高于對照組(P＜0.05)；提示基于舒適化的淺鎮(zhèn)靜護理能夠恢復(fù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程，規(guī)范評估加上合理的藥物劑量調(diào)控可確?；颊叱掷m(xù)處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使得患者能夠達到最舒適的狀態(tài)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的護理滿意度問卷5 項測評維度評分均顯著高于對照組(P＜0.05)；提示基于舒適化的淺鎮(zhèn)靜護理能夠最大限度的提高患者舒適度，減少機械通氣相關(guān)并發(fā)癥，減輕患者的身心痛苦，增加患者的護理滿意度。

綜上所述，基于舒適化的淺鎮(zhèn)靜護理可提高CU 機械通氣患者的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，增加患者的肌肉力量，改善患者的呼吸功能，預(yù)防機械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，縮短機械通氣時間，促進患者疾病轉(zhuǎn)歸，提高患者的護理滿意度。