陳海，呂超，陳際洋，董瑞

信陽市第三人民醫(yī)院骨科，信陽 464000

依托考昔是選擇性環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑，常用于肩周炎的治療，具有較好的抗炎、止痛效果［1］。但依托考昔療程通常較長，且患者停藥后癥狀易反復發(fā)作，單獨應用難以從根本上解決肩關節(jié)功能障礙的問題［2］。中醫(yī)認為，肩周炎屬“肩痹”“肩凝”等范疇，其發(fā)生多因慢性勞損、骨衰筋疲、營衛(wèi)虛弱、肝腎虧損、局部受風寒濕邪所致，內因與外因相結合，使肩部氣血瘀滯，經絡不通，形成本病，治療應以祛風濕、益氣血、通經絡為主［3］。復方硫酸軟骨素是一種中西藥復方制劑，主要成份為硫酸軟骨素、白芍浸膏、甘草浸膏、附子浸膏，具有促進軟骨合成代謝、活血止疼、祛寒除濕的作用［4］，故推測復方硫酸軟骨素可用于治療肩周炎。肩周軟組織慢性炎癥是肩周炎的主要發(fā)病原因，促炎因子在肩周炎的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用，檢測促炎因子指標有重要的臨床意義［5］。本研究將重點觀察復方硫酸軟骨素聯(lián)合依托考昔治療肩周炎的效果及其對促炎因子表達水平的影響，旨在優(yōu)化肩周炎治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2018 年1 月～2019 年6 月本院收治的86 例肩周炎患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各43 例。對照組：男性12 例，女性31 例；年齡38～73 歲，平均年齡（53.45±3.46）歲；肩周炎部位：左側肩16 例，右側肩15 例，雙側肩12 例。觀察組：男性14 例，女性29 例；年齡39～73 歲，平均年齡（53.52±3.51）歲；肩周炎部位：左側肩15 例，右側肩17 例，雙側肩11 例。兩組患者性別、年齡、肩周炎部位等一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準實施，患者及家屬知曉本研究內容并自愿簽署知情同意書。

納入標準：①符合《中西醫(yī)結合骨傷科學》［6］中有關肩周炎的診斷標準者。②伴有肩關節(jié)功能障礙者。③血沉、類風濕因子檢查結果正常者。

排除標準：①急性創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位者。②因內科疾病引起肩部疼痛者。③有吸毒、酗酒史者。④伴有精神障礙者。⑤合并消化道出血和潰瘍者。⑥對本研究所用藥物過敏者。

剔除標準：①出現(xiàn)嚴重不良反應者。②主動撤回知情同意書，退出本研究者。③未按照規(guī)定使用藥物，影響療效判斷者。

1.2 治療方法

對照組采用依托考昔片（Merck Sharp &Dohme B.V.，國藥準字J20180057，規(guī)格60mg）治療，60mg/次，qd。觀察組在對照組基礎上加用復方硫酸軟骨素片（江蘇恒新藥業(yè)有限公司，國藥準字H32025748，規(guī)格100 片/瓶）治療，2 片/次，tid。兩組均連續(xù)治療4 周，觀察治療效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度、肩關節(jié)功能

于治療前和治療4 周時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）［7］評 估 兩組疼痛程度，其中0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛；采用肩關節(jié)Constant-Murley 評分［8］評估兩組肩關節(jié)功能，包括肌力、功能、疼痛、活動度4 個維度，共計100 分，分數越高表明肩關節(jié)功能越好。

1.3.2 促炎因子

于治療前和治療4 周時，抽取患者空腹靜脈血3～5ml，采用TGL-16M 高速冷凍離心機（山東歐萊博醫(yī)療器械有限公司）3000r/min 離心10min 后，分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）測定腫瘤壞死因 子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，ELISA 試劑盒選自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴格遵照試劑盒說明書進行。

1.3.3 不良反應

記錄兩組治療期間不良反應發(fā)生情況，包括胸悶（由患者主觀感受判斷，呼吸困難）、頭暈頭痛（患者主訴判斷）、皮疹（醫(yī)生與患者的主觀判斷，表現(xiàn)為大、小片粒紅，時癢時不癢）、胃腸道反應（患者伴有嘔吐、腹脹、腹痛）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數據。計量資料經Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，如果期望值<5 采用連續(xù)校正檢驗。P<0.05 表示具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 脫落情況

86 例肩周炎患者均順利完成治療，無脫落病例。

2.2 疼痛程度、肩關節(jié)功能

治療前，兩組VAS 評分、Constant-Murley評分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；治療4 周時，兩組VAS 評分較治療前降低，Constant-Murley 評分較治療前升高，且觀察組VAS 評分低于對照組，Constant-Murley 評分高于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前和治療4 周時的疼痛程度、肩關節(jié)功能比較 n=43，，分

表1 兩組治療前和治療4 周時的疼痛程度、肩關節(jié)功能比較 n=43，，分

與同組治療前比較，a：P<0.05

2.3 促炎因子

治療前，兩組TNF-α、IL-1β、IL-6 水平比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；治療4 周時，兩組TNF-α、IL-1β、IL-6 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前和治療4 周時的促炎因子水平比較 n=43，，pg/ml

表2 兩組治療前和治療4 周時的促炎因子水平比較 n=43，，pg/ml

與同組治療前比較，a：P<0.05

2.4 不良反應

兩組治療期間不良反應總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表3。

表3 兩組治療期間不良反應比較 n=43，n（%）

3 討論

肩周炎是肩部軟組織發(fā)生的退行性改變，多因外傷、受涼等引發(fā)，臨床可出現(xiàn)肩關節(jié)活動度及功能受限，甚至出現(xiàn)肌肉粘連、萎縮，嚴重影響患者的日常生活。目前，肩周炎的治療主要以緩解疼痛、改善肩關節(jié)功能為主。COX-2 抑制類藥物為治療肩周炎的常用藥物，可消炎止痛，但該類藥物長時間使用會引起一定不良反應，且病情易反復［9］。

中醫(yī)認為，肩周炎屬“肩痹”“肩凝”等范疇，主要因衛(wèi)外不固、正氣不足、風寒濕邪乘虛而入、經絡痹阻、氣血凝滯所致，故本病以虛為本，經絡受阻為表，日久筋骨受損而不用，故治療應以祛風散寒、通調經絡、止痛為主［10］。復方硫酸軟骨素為復方制劑，主要成份為硫酸軟骨素、白芍浸膏、甘草浸膏、附子浸膏。其中，軟骨素是動物軟骨提取得到的酸性黏多糖，具有促進細胞代謝的作用；白芍有養(yǎng)血斂陰之效，附子可散寒除濕，甘草調和諸藥，諸藥合用共奏活血止痛、祛寒除濕之效，同時可促進軟組織代謝。故考慮將復方硫酸軟骨素用于治療肩周炎。本研究結果顯示，兩組治療4 周時VAS 評分較治療前降低，Constant-Murley 評分較治療前升高，且觀察組VAS 評分低于對照組，Constant-Murley 評分高于對照組，兩組治療期間不良反應總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，說明復方硫酸軟骨素聯(lián)合依托考昔治療肩周炎的效果較好，可緩解患者疼痛程度、改善肩關節(jié)功能，且不增加用藥不良反應。究其原因：復方硫酸軟骨素中白芍含有芍藥苷，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用；附子的主要成份為烏頭堿，具有鎮(zhèn)痛、局麻之效，用藥后可有效緩解肩周炎患者的疼痛程度。此外，硫酸軟骨素中含有硫酸軟骨素A 和硫酸軟骨素C，可促進軟組織修復，并可減輕疼痛，促進肩關節(jié)功能恢復［11］。故聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果更好，關節(jié)功能恢復情況更為理想。

肩周炎發(fā)病主要為肩周軟組織慢性炎癥，組織受損后促炎因子水平增加所致。TNF-α、IL-1β、IL-6 均是主要促炎因子。其中，TNF-α可增強炎癥細胞聚集和激活，誘導其他細胞因子產生，促進肩周炎的發(fā)生與發(fā)展；IL-1β參與了內環(huán)境穩(wěn)定、免疫調節(jié)等過程，同時在感染、創(chuàng)傷反應中發(fā)揮作用，在炎癥狀態(tài)下，IL-1β水平可迅速增加，引起病理性損傷；IL-6 為多效應促炎因子，在TNF-α誘導下可大量釋放，刺激其他炎性遞質釋放，參與炎癥反應過程［12-13］。故檢測TNF-α、IL-1β、IL-6 促炎因子水平變化可評估肩周炎的用藥治療效果。本研究結果顯示，兩組治療4 周時TNF-α、IL-1β、IL-6 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，說明復方硫酸軟骨素聯(lián)合依托考昔可有效緩解肩周炎患者的炎癥狀態(tài)。究其原因：復方硫酸軟骨素中硫酸軟骨素可增加細胞的脫氧核糖核酸和信使核糖核酸的生物合成且具有促進細胞代謝的作用，改善血液循環(huán)，加速新陳代謝，促進滲透液的吸收及炎癥的消除；同時，此藥中所含附子、白芍均經現(xiàn)代藥理研究證實有較好的抗炎作用［14］。此外，機體內的前列腺素可引起炎癥，依托考昔可抑制前列腺素分泌過程中所需的COX-2，降低患者體內前列腺素濃度，進而達到理想的抗炎效果［15］。故復方硫酸軟骨素聯(lián)合依托考昔可有效抑制促炎因子表達，患者炎癥改善效果更好。

綜上所述，復方硫酸軟骨素聯(lián)合依托考昔治療肩周炎，可緩解患者疼痛程度，改善肩關節(jié)功能，抑制促炎因子表達，且安全性較好。