及躍

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110002

急性非ST 段抬高型心肌梗死屬于一種非ST段抬高型急性冠脈綜合征，嚴重威脅人類健康。瑞舒伐他汀具有調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊、保護血管內(nèi)皮等多重作用，是冠心病患者調(diào)節(jié)血脂的臨床基礎(chǔ)治療藥物［1］。尼可地爾是三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）敏感的鉀離子通道開放劑，其主要作用成份為N-（2-羥乙基）煙酰胺和有機硝酸酯等，具有類硝酸酯的作用，可緩解心絞痛［2］。因此，兩藥聯(lián)用可有效緩解心絞痛，并且可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能。本研究旨在觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾治療老年急性非ST 段抬高型心肌梗死的臨床療效，及其對超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）水平的影響，以期為臨床研究提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月～2019 年4 月于本院心內(nèi)科就診的老年急性非ST 段抬高型心肌梗死患者100例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組（瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾治療）和對照組（瑞舒伐他汀治療），每組50 例。試驗組：男性27 例，女性23 例，年齡68～89 歲，平均年齡（77.65±4.98）歲。對照組：男性30 例，女性20 例，年齡65～90 歲，平均年齡（78.42±5.58）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準（倫理批件號：sy2019-003），本研究患者及家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：①所有患者均符合《非ST 段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南》（2016）［3］的診斷標準。②均為拒絕經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療者。③年齡≥65 歲的老年患者。

排除標準：①嚴重出血性疾病或癌癥患者。②同時伴有嚴重的心、肝、腎功能衰竭者。③不能進行抗凝/抗血小板治療者。④對相關(guān)藥物過敏者。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療，包括口服負荷劑量阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A，國藥準字J20171021，規(guī)格100mg）300mg，qd；口服負荷量硫酸氫氯吡格雷片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H20056410，規(guī)格75mg（按C16H16ClNO2S 計）］300mg，qd或口服負荷量替格瑞洛片（AstraZeneca AB，國藥準字J20171077，規(guī)格90mg）180mg，qd。之后口服阿司匹林腸溶片100mg，qd；硫酸氫氯吡格雷片75mg，qd或口服替格瑞洛片90mg，bid。試驗組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加服尼可地爾片（Chugai Pharmaceutical Co.，Ltd.，國藥準字J20180074，規(guī)格5mg）5mg，tid；口服瑞舒伐他汀鈣片［Astrazeneca UK Limited，國藥準字HJ20160548，規(guī)格5mg］10mg，每晚給藥1 次。其他治療，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑，根據(jù)患者病情酌情給予。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服瑞舒伐他汀治療。兩組患者均未服用硝酸酯類藥物。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者住院期間的臨床療效。記錄兩組患者治療前和治療3 個月后血脂指標，檢測血清hs-CRP（試劑盒由西班牙Biosyste ms S.A.公司生產(chǎn)）、ET-1（試劑盒由上海百沃生物科技有限公司生產(chǎn)）、NO（試劑盒由上海碧云天生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）水平變化。

1.4 療效判定標準

①顯效：心絞痛癥狀完全改善，心電圖缺血改變恢復(fù)正?；虼笾抡?，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶約10 天左右恢復(fù)正常。②有效：心絞痛發(fā)作頻率減少2/3 以上或發(fā)作持續(xù)時間縮短，心電圖示治療后缺血性ST 段下降回升>1.5mV 或左胸導(dǎo)聯(lián)T波變淺超過50%，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶較長時間恢復(fù)，即超出住院日，出院后隨診期內(nèi)恢復(fù)。③無效：靜息心電圖改變達不到上述標準或加重?？傆行剩?）=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組患者吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 n=50，n（%）

2.2 治療前后兩組患者hs-CRP、ET-1 和NO水平比較

治療前兩組患者hs-CRP、ET-1 和NO 比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；治療3 個月后，hs-CRP和ET-1 水平均下降，且試驗組低于對照組具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；治療3 個月后NO 水平升高，且試驗組高于對照組具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者hs-CRP、ET-1 和NO 水平比較 n=50，

表2 治療前后兩組患者hs-CRP、ET-1 和NO 水平比較 n=50，

與治療前相比，a：P<0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療后，試驗組總有效率（90%）高于對照組（72%），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 n=50，n（%）

3 討論

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成、栓塞或痙攣引起冠狀動脈完全性或不完全性閉塞，出現(xiàn)與急性心肌缺血相關(guān)的一組臨床綜合征，多發(fā)于老年人，屬于較為嚴重的心血管疾病，嚴重時會危及患者生命。有研究表明［4-5］，高齡是冠心病發(fā)病的獨立危險因素，也是ACS 患者發(fā)病率、死亡率高的重要因素，且年齡越高急性心肌梗死患者住院病死率越高。我國≥75 歲的高齡老年急性非ST 段抬高型心肌梗死患者病死率高達11.5%；隨著我國人口老齡化的加劇，患病率和病死率也逐年升高［5］。相關(guān)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死發(fā)生后，大量炎癥因子釋放，刺激血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管內(nèi)皮收縮，加重心肌缺血，誘發(fā)劇烈疼痛。在刺激血管內(nèi)皮收縮及舒張過程中，ET-1 和NO 起到相互拮抗作用。ET-1 是一種較強的內(nèi)源性血管收縮劑，可收縮冠狀動脈，加重心肌缺血。NO 可舒張血管，抑制血管平滑肌細胞增殖及血小板聚集，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化和抗血栓作用［6］。對于非ST 段抬高型心肌梗死的治療，目前臨床一線治療方法為經(jīng)皮冠脈介入治療，但是很多老年患者因合并臨床禁忌癥等原因不能完成該項手術(shù)。尼可地爾是首個用于臨床治療ATP 敏感的鉀離子通道開放劑，具有類硝酸酯作用。其作用機制為激活細胞的鳥苷酸環(huán)化酶，降低患者體內(nèi)胞質(zhì)內(nèi)的鈣離子濃度，進而舒張血管平滑?。?］。研究表明，尼可地爾對急性心肌梗死后心絞痛具有較好的臨床療效［2］。瑞舒伐他汀具有調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊、抑制炎癥反應(yīng)、保護血管內(nèi)皮等多重效果，在急性心肌梗死的治療中起到至關(guān)重要的作用［8］。

本研究顯示，在心絞痛的臨床療效方面，試驗組治療總有效率高于對照組，這與李燦等［9］的研究結(jié)果一致。其將170 例急性非ST 段抬高型冠脈綜合征患者分為硝酸甘油組和尼可地爾組，觀察兩組患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)尼可地爾組的總有效率高于硝酸甘油組，證實尼可地爾治療急性非ST 段抬高型冠脈綜合征患者心絞痛的療效優(yōu)于硝酸甘油。同時，李燦等［9］還研究了不良反應(yīng)相關(guān)情況，包括頭暈、頭痛、低血壓、室性心動過速、惡心嘔吐、皮疹、肝腎功能異常等，結(jié)果提示尼可地爾組不良反應(yīng)總發(fā)生率（53.6%）低于硝酸甘油組（84.9%）。魏立業(yè)等［10］研究了尼可地爾對非ST 段抬高型心肌梗死患者冠脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)的影響，發(fā)現(xiàn)尼可地爾可提高心肌的再灌注水平，推測該藥可能與擴張微動脈及微靜脈、改善微循環(huán)作用有關(guān)。張旭［11］研究了尼可地爾治療PCI 術(shù)后難治性心絞痛的臨床療效，發(fā)現(xiàn)尼可地爾組心絞痛治療總有效率（86%）高于對照組（56%），證實其在常規(guī)抗心絞痛治療的基礎(chǔ)上加用尼可地爾，可以更有效地緩解心絞痛。在對炎癥因子及血管內(nèi)皮功能的影響方面，本研究發(fā)現(xiàn)，治療3 個月后，試驗組的hs-CRP、ET-1水平低于對照組，NO 水平高于對照組，提示瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能、舒張血管。有相關(guān)研究［12］也提示經(jīng)尼可地爾治療后，冠心病患者血管內(nèi)皮功能指數(shù)較治療前明顯好轉(zhuǎn)。楊夢思等［13］觀察尼可地爾對非ST 段抬高型患者心肌微循環(huán)及心肌酶譜的影響，發(fā)現(xiàn)尼可地爾可降低心肌酶水平、抑制心肌炎癥反應(yīng)、改善心肌微循環(huán)相關(guān)指標。

綜上所述，瑞舒伐他汀聯(lián)合尼可地爾治療老年急性非ST 段抬高型心肌梗死，可有效緩解心絞痛，并且可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能。