饒迪，曹東升

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，安徽 合肥230601）

0 引言

增生性瘢痕是由皮膚傷口不正常的愈合過(guò)程導(dǎo)致，其發(fā)紅、隆起的外觀或瘙癢、疼痛的感覺，給患者帶來(lái)外觀及功能上的困擾。與外傷相關(guān)的面部瘢痕可能會(huì)對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。硅凝膠膜（Silicone Gel Sheeting，SGS）是一種由醫(yī)用級(jí)有機(jī)硅制成的半封閉敷料，它是目前預(yù)防和初步治療增生性瘢痕的首選產(chǎn)品[1]。我們對(duì)面部外傷行急診清創(chuàng)縫合手術(shù)后希望預(yù)防明顯瘢痕的患者推薦硅凝膠貼膜，但這類產(chǎn)品在臨床上的使用存在諸多限制。近年來(lái)，人們對(duì)使用A型肉毒毒素(Botulinum Toxin Type A，BTA)干預(yù)新鮮傷口以改善面部瘢痕外觀越來(lái)越感興趣。最近的研究表明，A型肉毒毒素具有抗增生性瘢痕的特性，其機(jī)制包括降低傷口張力、減少膠原蛋白生成和抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)[2]。在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生手中，A型肉毒毒素已被證明是一種安全的皮膚撕裂傷輔助治療方法。

到目前為止，還沒(méi)有關(guān)于這兩種藥物的比較研究。因此，我們確定并比較了注射A型肉毒毒素和外用硅凝膠膜在預(yù)防面部外傷后增生性瘢痕形成方面的有效性，以求為臨床醫(yī)生和患者提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 資料選擇及分組

選取2020年7月至2020年11月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科的創(chuàng)傷性額部撕裂傷患者共73例為研究對(duì)象。所有創(chuàng)傷性額部撕裂傷患者均在外傷后12小時(shí)內(nèi)到急診室就診。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）年齡低于18歲或高于65歲；（2）已知對(duì)肉毒桿菌毒素過(guò)敏；（3）入組前6個(gè)月內(nèi)注射過(guò)肉毒桿菌毒素；（4）潛在的神經(jīng)肌肉疾??；（5）當(dāng)前懷孕或哺乳；（6）既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史。參與該研究方案的患者均簽署知情同意書。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為BTA組（n=24），SGS組（n=24）或 對(duì) 照 組（n=25）。BTA組男性11例，女性13例；年齡19～53歲，平均（31.96±9.99）歲；傷口長(zhǎng)度（3.38±1.95）cm。SGS組男性13例，女性11例；年齡18～58歲，平均（31.75±10.29）歲；傷口長(zhǎng)度（3.33±1.71）cm。 對(duì)照組男性13例，女性12例；年齡19～49歲，平均（30.84±8.91）歲；傷口長(zhǎng)度（3.16±1.65）cm。組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均由同一位整形外科醫(yī)生使用相同的設(shè)施進(jìn)行清創(chuàng)縫合。皮下層每3-4mm用 5-0可吸收縫線（博達(dá)，山東博達(dá)醫(yī)療用品股份有限公司）縫合，皮膚層每1-2mm用 6-0可吸收縫線（博達(dá)，山東博達(dá)醫(yī)療用品股份有限公司）縫合。

隨機(jī)分配到BTA組的患者在傷口閉合后立刻接受A型肉毒毒素注射。將2.5mL0.9%氯化鈉溶液與100U A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所）混合，輕輕振蕩直至結(jié)晶完全溶解。并在配制后4h內(nèi)使用1mL注射器在傷口兩側(cè)5毫米處以10 U/cm的劑量完成注射，總量不超過(guò)100U/例。注射層次均為皮內(nèi)注射。為防止眼瞼下垂，藥物沒(méi)有在眶上緣周圍注射。SGS組的患者在拆線一周后開始采用硅凝膠貼膜（美皮護(hù)自粘性硅凝膠敷料，瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司）治療。將敷貼根據(jù)瘢痕形狀及大小進(jìn)行裁剪，以超過(guò)瘢痕邊緣1～2cm為佳。每次使用前把瘢痕部位沖洗干凈，干燥后將敷貼覆蓋在瘢痕處。剛開始時(shí)每天使用2h，漸漸延長(zhǎng)至每天使用12h以上，以每天使用24h為最佳，持續(xù)6個(gè)月。對(duì)照組的患者行單純面部外傷清創(chuàng)縫合手術(shù)治療，既不接受A型肉毒毒素治療也不接受硅凝膠貼膜治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第6、12個(gè)月隨訪，每次隨訪均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的整形外科醫(yī)生使用改良溫哥華瘢痕量表（Modified Vancouver Scar Scale，MVSS）和石溪瘢痕評(píng)估量表（Stony Brook Scar Evaluation Scale，SBSES）對(duì)患者的瘢痕情況進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。MVSS從色素沉著、血液循環(huán)、柔順度和厚度四個(gè)方面為瘢痕評(píng)分，總分15分，分?jǐn)?shù)越高則瘢痕情況越嚴(yán)重。SBSES從寬度、厚度、顏色、縫合痕跡、整體外觀五個(gè)方面為瘢痕評(píng)分，每項(xiàng)得分分為0分或1分，分?jǐn)?shù)越高則瘢痕外觀越好。最后一次隨訪由患者本人對(duì)瘢痕外觀進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，最低0分，最高10分，分?jǐn)?shù)越高即越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究納入的73例患者中有7例患者失訪，BTA組和SGS組分別有2例患者失訪，對(duì)照組有3例患者失訪，共有66例患者完成隨訪。所有患者面部傷口均愈合良好，無(wú)感染、延遲愈合等情況發(fā)生。

2.1 瘢痕評(píng)估

術(shù) 后6個(gè) 月、12個(gè) 月 隨 訪，MVSS評(píng) 分 均為BTA組0.05）。SBSES評(píng)分均為BTA組>SGS組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間兩兩比較：術(shù)后第6、12個(gè)月，兩個(gè)治療組的評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），且兩個(gè)治療組的評(píng)分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 患者滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比

術(shù)后12個(gè)月隨訪，患者滿意度評(píng)分為BTA組>SGS組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間兩兩比較：兩個(gè)治療組的評(píng)分分別與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩個(gè)治療組之間的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 3組MVSS、SBSES、患者滿意度評(píng)分比較[分，M（R）]

3 討論

面部的瘢痕可能會(huì)對(duì)個(gè)人的心理健康產(chǎn)生重大負(fù)面影響，有時(shí)也會(huì)給他人留下負(fù)面印象。為了盡量避免明顯瘢痕的形成，已有各種促進(jìn)良好愈合的常規(guī)措施，如盡量減少反應(yīng)性縫合材料、進(jìn)行高質(zhì)的縫合、使用封閉或半封閉敷料、避免陽(yáng)光照射以及使用各類瘢痕護(hù)理產(chǎn)品。目前，基于有機(jī)硅的治療仍然是病理性瘢痕預(yù)防的基礎(chǔ)，并已被證明可顯著改善瘢痕彈性[3]。其作用機(jī)制尚未被完全闡明且依然充滿爭(zhēng)議，限制皮膚拉伸、水潴留和水合作用也許可以解釋其對(duì)異常瘢痕形成的預(yù)防作用[4]。由于存在充分的證據(jù)表明硅凝膠膜的功效，現(xiàn)在它已成為整形外科醫(yī)生所推薦的改善術(shù)后瘢痕的標(biāo)準(zhǔn)療法[5]。但由于這類產(chǎn)品的使用較為繁瑣，一天之內(nèi)需要反復(fù)粘貼數(shù)次，且治療周期過(guò)長(zhǎng)，使用時(shí)影響美觀等，導(dǎo)致患者依從性并不令人滿意。對(duì)于容易出汗的患者，硅凝膠膜可能難以在皮膚上固定，這也是一個(gè)需要考慮的問(wèn)題。

自Carruthers等人[6]描述了肉毒桿菌毒素在面部的美容用途以來(lái)，它已被廣泛用于治療面部皺紋。近年來(lái)，A型肉毒桿菌毒素的臨床適用性逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)已成為預(yù)防和治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩最有前景的方法之一[7]。A型肉毒毒素不可逆地阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，注射后可以可靠地實(shí)現(xiàn)傷口附近面部肌肉的麻痹，以盡量減少傷口邊緣的張力，從而抑制炎癥反應(yīng)[8]。此外，已有體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素可降低結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的表達(dá)，并抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)以及瘢痕的擴(kuò)大[9]。這些都為A型肉毒毒素在術(shù)后瘢痕形成管理中的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。

我們選擇額部外傷的患者作為研究對(duì)象，有以下原因：（1）該部位有大量撕裂傷的患者前來(lái)我院整形外科就診。（2）額肌和皺眉肌不斷對(duì)額部皮膚施加張力，且這些肌肉的麻痹導(dǎo)致暫時(shí)性功能缺陷的風(fēng)險(xiǎn)最小。（3）額部的注射技術(shù)是從廣泛的美容注射經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出來(lái)的，較少有文獻(xiàn)報(bào)道使用A型肉毒毒素早期干預(yù)面部下三分之一的傷口，因?yàn)樽⑸銩型肉毒毒素可能會(huì)損害面部表情、閉口和發(fā)音這些重要的功能。因此，對(duì)于下面部的肉毒毒素注射仍需積累經(jīng)驗(yàn)，以探索出安全、有效的劑量。

A型肉毒毒素注射的可能副作用包括注射部位暫時(shí)腫脹、輕度頭痛和流感樣癥狀。在我們的研究中，BTA組的受試者無(wú)一例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。Qiao等人[10]對(duì)17項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，只有4項(xiàng)研究記錄了輕微的不良反應(yīng)，沒(méi)有一項(xiàng)研究報(bào)告了嚴(yán)重的不良反應(yīng)。結(jié)果表明，在治療劑量下，肉毒毒素注射是安全的。

傷口愈合過(guò)程涉及多個(gè)階段，包括短暫的凝血期、持續(xù)數(shù)天的炎癥期、持續(xù)數(shù)周的增殖期和長(zhǎng)達(dá)一年的重塑期。在之前的研究中，A型肉毒毒素的注射時(shí)間范圍從傷口閉合之前到手術(shù)后9天不等[11-14]?？紤]到A型肉毒毒素的作用具有延遲性，我們認(rèn)為可能在傷口愈合的早期階段注射最有益。因此，我們選擇在傷口閉合后即刻完成注射。此外，文獻(xiàn)中關(guān)于A型肉毒毒素治療瘢痕或傷口的劑量沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。我們參考了一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[14]，在傷口兩側(cè)5mm處進(jìn)行注射，每1cm瘢痕含有10U A型肉毒毒素，并取得了不錯(cuò)的治療效果。

我們的研究首次確定并比較了外用硅凝膠膜和注射A型肉毒毒素在預(yù)防面部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后增生性瘢痕形成的有效性。根據(jù)MVSS與SBSES評(píng)分結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，SGS組和BTA組均表現(xiàn)出預(yù)防增生性瘢痕形成的能力，并且兩個(gè)治療組之間的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于MVSS和SBSES評(píng)分高度依賴于臨床醫(yī)生，沒(méi)有考慮患者的真實(shí)感受，具有一定局限性，所以我們?cè)谧詈笠淮坞S訪時(shí)收集了患者的滿意度評(píng)價(jià)，在此方面作出補(bǔ)充。與對(duì)照組相比，SGS組和BTA組的患者對(duì)瘢痕的外觀更加滿意，兩個(gè)治療組之間未觀察到顯著差異。

我們的研究存在一定的局限性。首先，我們無(wú)法在本研究中進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)估。上述顯示炎癥反應(yīng)降低的研究是從動(dòng)物模型中獲得的，需要進(jìn)行人體試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)A型肉毒毒素作用的潛在機(jī)制。其次，我們沒(méi)有對(duì)額部傷口的實(shí)際走向進(jìn)行任何限制。與平行于松弛皮膚張力線（Relaxed Skin Tension Line， RSTL）的傷口相比，垂直于松弛皮膚張力線的傷口會(huì)受到反復(fù)的張力作用，導(dǎo)致瘢痕形成不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。理想情況下，應(yīng)選擇傷口走向一致的患者作為研究對(duì)象。最后，因?yàn)樗芯康母深A(yù)措施的性質(zhì)，使得難以對(duì)患者實(shí)施盲法，這對(duì)結(jié)果有很大的影響。

綜上所述，注射A型肉毒毒素可以有效預(yù)防面部瘢痕增生、改善瘢痕外觀、提高患者滿意度，長(zhǎng)期預(yù)后效果與外用硅凝膠膜差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A型肉毒毒素在抗瘢痕治療上有著巨大潛力，其注射技術(shù)及相關(guān)結(jié)果需要在大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步研究，為臨床應(yīng)用提供更可信的理論依據(jù)。