李若寧

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

靜脈血管腔內(nèi)血液異常凝結(jié)形成深靜脈血栓（DVT），血栓脫落可能引發(fā)肺栓塞。老年髖部骨折為創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)骨折，臨床多采用手術(shù)治療，患者圍術(shù)期并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)高，且致殘、死亡率較高[1]。故予以系統(tǒng)性抗凝治療行早期血栓預(yù)防至關(guān)重要。利伐沙班為首次應(yīng)用于臨床的口服Xa因子抑制劑，可采用利伐沙班抗凝[2]。氨甲環(huán)酸為賴氨酸衍生物，作用于凝血、纖維溶解生理過(guò)程。有研究[3]表明，髖部骨折后>24h行抗凝治療與靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率呈正相關(guān)，>48h后行抗凝治療與血栓發(fā)生率相關(guān)性更顯著。目前對(duì)老年髖部骨折患者行預(yù)防性抗凝的時(shí)機(jī)尚未明確。本研究對(duì)2018年10月至2021年10月我院收治的90例老年髖部骨折患者進(jìn)行回顧性分析，探討不同時(shí)機(jī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸與利伐沙班對(duì)老年髖部骨折患者血栓形成的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2018年10月至2021年10月我院收治的90例老年髖部骨折患者臨床及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析。其中男性53例，女性37例，年齡61～84歲，平均（76.42±5.45）歲，骨折類型：股骨頸骨折36例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折54例；手術(shù)方式：內(nèi)固定50例，髖關(guān)節(jié)置換40例。根據(jù)資料中抗凝治療的不同時(shí)機(jī)分為：A組30例，抗凝時(shí)間：受傷后<24h；B組30例，抗凝時(shí)間：受傷后24～48 h；C組30例，抗凝時(shí)間：受傷后>48h或術(shù)前12 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)髖部骨折，接受手術(shù)治療；②年齡>60歲，住院時(shí)間>48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性心肝肺腎功能不全者；②嚴(yán)重感染、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；③下肢DVT史者，合并其他部位骨折、陳舊性髖部骨折者；④長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林等抗凝藥物者；⑤藥物禁忌證者。

1.2 方法

三組患者均予以利伐沙班片（生產(chǎn)廠家：Bayer Pharma AG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180075，10mg×5片）口服，10mg/次，1次/d；氨甲環(huán)酸注射液（生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123004，5mL∶0.5g）靜脈滴注，0.5g/次，3次/d，以5%葡萄糖液稀釋。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者一般資料，手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）、D-二聚體（D-D）水平，DVT發(fā)生率。①收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓）、骨折類型、手術(shù)方式等資料；②術(shù)前術(shù)后采集患者靜脈血5mL，離心后保留上清液，采用全自動(dòng)生活分析儀檢測(cè)Hb水平，采用免疫比濁法檢測(cè)D-D水平[4]；③應(yīng)用彩色多普勒超聲儀采用探頭加壓法評(píng)估DVT發(fā)生情況，記錄患者圍手術(shù)期DVT發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)比較性別、基礎(chǔ)疾病、骨折類型、手術(shù)方式、DVT發(fā)生率等以例數(shù)和百分比描述的計(jì)數(shù)資料，采用單因素方差分析比較年齡、Hb、D-D水平等以（±s）表示的定量數(shù)據(jù)，多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)軟件為IBM公司SPSS 23.0。

2 結(jié)果

2.1 三組老年髖部骨折患者一般資料比較

三組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、骨折類型、手術(shù)方式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

因素 A組（n=30） B組（n=30） C組（n=30） χ2/F P男/女 18/12 19/11 16/14 0.643 0.725年齡（歲） 76.50±5.50 76.38±5.42 76.455.46 0.004 0.996基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓） 4/9 4/10 3/8 0.037 0.982骨折類型（股骨頸/股骨轉(zhuǎn)子間） 12/18 13/17 11/19 0.278 0.870手術(shù)方式（內(nèi)固定/髖關(guān)節(jié)置換） 17/13 16/14 17/13 0.090 0.956

2.2 三組老年髖部骨折患者手術(shù)前后Hb、D-D水平比較

三組患者手術(shù)前后Hb含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，三組患者D-D水平均降低，且A組D-D水平低于B、C組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)前后Hb、D-D水平比較（±s）

注：*與A組比較P<0.05。

時(shí)間 組別 例數(shù) Hb（g/L） D-D（mg/L）A組 30 115.30±10.14 3.12±0.89術(shù)前 B組 30 115.32±10.15 3.13±0.86 C組 30 115.34±10.17 3.10±0.86 F 0.000 0.010 P 0.999 0.991 A組 30 106.28±8.53 2.08±0.45術(shù)后 B組 30 102.12±8.10 2.61±0.51*C組 30 106.39±8.52 2.52±0.52*F 2.537 9.881 P 0.085 0.000

2.3 三組患者圍手術(shù)期DVT發(fā)生率比較

90例患者DVT發(fā)生率為18.88%，未出現(xiàn)肺栓塞、嚴(yán)重出血性事件。C組DVT發(fā)生率（26.66%）高 于A、B組（10.00%、20.00%），B組DVT發(fā) 生率（20.00%）高于A組（10.00%）（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者DVT發(fā)生率對(duì)比(n,%)

3 討論

隨人口老齡化現(xiàn)象加重，老年退行性疾病發(fā)生率逐年升高。老年髖部骨折患者多采用手術(shù)治療，創(chuàng)傷大、失血量大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。外科圍手術(shù)期易并發(fā)深靜脈血栓，多發(fā)于受傷后3～6d及術(shù)后3d內(nèi)，原因?yàn)椋豪夏昊颊呙庖吖δ艿停瑢?duì)失血耐受性差，圍術(shù)期血液制品輸注會(huì)致使患者預(yù)后不良[5]。術(shù)前DVT發(fā)生率約34.98%，術(shù)后DVT發(fā)生率約57.23%。及時(shí)行抗凝治療可降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床常用預(yù)防措施有物理預(yù)防、抗凝藥物預(yù)防等。既往研究[6]證實(shí)，低分子肝素治療開(kāi)始時(shí)間與血栓預(yù)防效果有關(guān)，術(shù)前、術(shù)后行抗凝治療對(duì)DVT的預(yù)防效果不同，術(shù)前行抗凝治療可顯著降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可能引起術(shù)中、術(shù)后出血，所以受傷后抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)為研究重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，三組患者手術(shù)前后Hb含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，三組患者D-D水平均降低，且A組D-D水平低于B、C組（P<0.05），提示越早行預(yù)防性抗凝治療，越可降低D-D水平。受傷導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，誘發(fā)血栓形成，越早行預(yù)防性抗凝治療，對(duì)患者凝血狀態(tài)穩(wěn)定效果越好，可避免凝血功能亢進(jìn)過(guò)度，縮短血漿活化凝血時(shí)間，使D-D水平下降，D-D為DVT形成危險(xiǎn)因素[7]。本研究結(jié)果顯示，90例患者DVT發(fā)生率為18.88%，未出現(xiàn)肺栓塞、嚴(yán)重出血性事件。有研究[8]表明，老年髖部骨折患者圍手術(shù)期DVT發(fā)生率約為40%～70%，本研究為單中心回顧性分析、樣本量小，且患者未行血管造影檢查，結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚。C組DVT發(fā)生率（26.66%）高于A、B組，B組（20.00%）DVT發(fā)生率高于A組（10.00%）（P<0.05），提示老年髖部骨折患者受傷后越早行抗凝治療，DVT發(fā)生率越低。髖部骨折24h后行化學(xué)預(yù)防與血栓發(fā)生率呈正相關(guān)，>48h后再行延遲預(yù)防時(shí)與血栓形成的相關(guān)性更顯著。①氨甲環(huán)酸（TXA）為人工合成的抗纖維蛋白溶解藥，競(jìng)爭(zhēng)性阻礙纖維蛋白上吸附纖溶酶原，防止纖溶酶原激活，通過(guò)保護(hù)纖維蛋白不被溶解發(fā)揮止血作用。在血漿內(nèi)半衰期約為2 h，靜脈注射5～15 min達(dá)血漿峰值水平，可維持藥效6～8 h，既往用于脊柱手術(shù)、骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)止血。其與賴氨酸結(jié)合點(diǎn)結(jié)合，可有效阻止纖維蛋白溶解，發(fā)揮促凝血作用，可減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的圍手術(shù)期失血。但氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用可能導(dǎo)致DVT形成、肺栓塞，故常在應(yīng)用氨甲環(huán)酸12 h后予以低分子肝素等抗凝藥物[9]。②利伐沙班可高度選擇性抑制游離狀態(tài)或結(jié)合狀態(tài)Xa因子，口服利伐沙班抗凝生物利用度高，口服2～4h達(dá)血藥濃度峰值，可阻擋凝血信號(hào)，防止血栓形成。圍手術(shù)期需平衡抗纖溶藥、抗凝血藥量，氨甲環(huán)酸和利伐沙班聯(lián)合應(yīng)用，可降低出血量、輸血率，不增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也可避免繼發(fā)感染。有研究[10]顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期口服利伐沙班抗凝，同時(shí)予以TXA止血，可減少圍手術(shù)期失血，預(yù)防DVT，且安全性高。

綜上所述，老年髖部骨折患者受傷后越早行氨甲環(huán)酸及利伐沙班聯(lián)合治療，圍手術(shù)期血栓形成發(fā)生率越低，D-D水平下降越顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。