黃云，鮑瓊，曹東升

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

關(guān)鍵字：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子；表皮生長因子；供皮區(qū)

0 引言

中厚皮片具有存活較易，在存活后收縮性、耐磨性、色澤改變等方面不明顯等特點(diǎn)，在整形外科中被廣泛應(yīng)用于身體各部位皮膚缺損的修復(fù)[1]。但供皮區(qū)的愈合時間長、疼痛不適等特點(diǎn)，增加了患者痛苦。傷口愈合是一個復(fù)雜的過程，有多種細(xì)胞因子參與、調(diào)控，添加外源性生長因子可加速創(chuàng)面愈合[2]。重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子( recombinant human granulocyte macrophage colony stimulating factor，rhGM -CSF)與重組人表皮生長因子( recombinant human epidermal growth factor，rhEGF)都具有加速創(chuàng)面上皮化進(jìn)程、促進(jìn)傷口愈合的作用。國內(nèi)外少有在供皮區(qū)上對比rhGM -CSF與rhEGF療效的研究，為在臨床上提供皮片供區(qū)治療選擇方式，本研究通過二者在中厚皮片供區(qū)的局部應(yīng)用，比較rhGM -CSF與rhEGF對中厚皮片供區(qū)的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料

2020 年 5月至2021年5月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科行大腿中厚皮移植術(shù)患者60例，隨機(jī)分為對照組、EGF組與GC組，每組各20例。其中對照組：男9例，女16例，年齡（25-66）歲 ，平均年齡（43.55±11.49）歲，創(chuàng)面平均面積（54.45±14.82）cm2；EGF組：男12例，女13例，年齡（21-67）歲 ，平 均年齡（42.20±12.41）歲，創(chuàng) 面 平 均 面 積（50.67±14.07）cm2；GC組：男11例，女14例，年 齡（23-63）歲 ，平 均 年 齡（41.55±12.80）歲，創(chuàng) 面 平 均 面積（51.49±14.12）cm2；患者的一般資料（年齡、性別、供區(qū)面積）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，該臨床研究所有患者治療前均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 三組一般資料對比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

需行取大腿處中厚皮片的患者，年齡≥20歲且<70歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

使用免疫抑制劑、激素等患者；哺乳期、孕期的婦女；糖尿病血糖控制不佳者；明確對 rhGM-CSF、rhEGF、類似藥物過敏的患者；患有精神疾病的患者。

1.4 創(chuàng)面處理

對照組：常規(guī)消毒鋪巾后，估算需取皮面積，亞甲藍(lán)在大腿處標(biāo)記，供皮區(qū)腎上腺素利多卡因腫脹麻醉，電動取皮機(jī)，厚度約0.5mm，所有患者的取皮由同一治療組醫(yī)師操作，鹽水紗布壓迫止血后，凡士林紗布覆蓋供皮區(qū)，普通紗布、棉墊及繃帶加壓包扎。術(shù)后3d第一次換藥，以后每兩天換藥一次，直至創(chuàng)面愈合。GC組與EGF組：在術(shù)后即刻和換藥時，供皮區(qū)予均勻涂抹外用 rhGMCSF 凝膠劑（長春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格100μg/(10g·支)）或rhEGF（桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，規(guī)格200μg/(20g·支)），厚度2-3mm，其余處理同對照組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 創(chuàng)面愈合情況

計算第10d及14d創(chuàng)面愈合率（供皮區(qū)愈合率=（治療前面積-治療后面積）/治療前面積×100%）；記錄創(chuàng)面完全愈合時間（以供皮區(qū)完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn)）。

1.5.2 疼痛評估

利用視覺模擬評分（Visual Analog Scale，VAS），評估在第3d、7d、10d換藥時患者供皮區(qū)的疼痛情況。

1.5.3 術(shù)后瘢痕情況

根據(jù)溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS），評測三組創(chuàng)面在術(shù)后第3個月的瘢痕情況。

1.5.4 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)

換藥時取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，記錄細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 26.0軟件分析，分類資料采用卡方檢驗；服從正態(tài)分布的定量資料用±s表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，不服從正態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)（四分位間距）即M（QU-QL）表示，進(jìn)行非參數(shù)檢驗；以P<0.05 表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合情況

GC組與EGF組第10d及14d創(chuàng)面愈合率均高于對照組（P<0.05），GC組第10d及14d創(chuàng)面愈合率均高于EGF組（P<0.05）。GC組與EGF組創(chuàng)面愈合時間較對照組愈合時間短（P<0.05），GC組創(chuàng)面愈合時間較EGF組愈合時間短（P<0.05），見表2。

表2 三組供皮區(qū)創(chuàng)面愈合率及愈合時間的比較(±s)

表2 三組供皮區(qū)創(chuàng)面愈合率及愈合時間的比較(±s)

注：*與對照組比較，P<0.05，#與EGF比較，P<0.05

分組 10d愈合率（%） 14d愈合率（%） 愈合時間（d）對照組 51.0±9.3 73.4±8.2 22.9±2.6 EGF組 57.5±7.2* 86.6±6.3* 20.6±3.1*GC組 64.0±6.8*# 92.2±5.5*# 17.3±2.6*#F值 13.781 40.677 22.204 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 疼痛評估

三組在第3d換藥時疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在7d及10d換藥時疼痛評分時，GC組與EGF組均低于對照組（P<0.05），并且GC組均低于EGF組（P<0.05），見表3。

2.3 術(shù)后瘢痕情況

在術(shù)后第3個月供皮部位瘢痕情況評估中，三組瘢痕評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在組間兩兩比較中，GC組和EGF組分別與對照組相比較時，瘢痕評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3，典型病例見圖1、圖2、圖3所示。

表3 三組換藥時疼痛評分和術(shù)后3個月瘢痕評分

2.4 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)

除對照組與EGF組僅各出現(xiàn)一例感染，檢出率為4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

中厚皮片移植術(shù)在創(chuàng)面修復(fù)上的廣泛應(yīng)用，在供區(qū)從而形成新的創(chuàng)面，一般需要3周甚至更長時間愈合，愈合過程中疼痛、瘙癢等不是及伴發(fā)感染等并發(fā)癥，大大增加了患者的痛苦。臨床上中厚皮片供皮區(qū)的治療有刃厚皮片回植、各種生物制劑及功能性敷料等方式。

我們局部應(yīng)用rhGM -CSF與rhEGF來對比在中厚皮片供區(qū)愈合情況，GC組和EGF組在創(chuàng)面愈合率及完全愈合時間上明顯早于對照組，且rhGMCSF效果優(yōu)于rhEGF,這表明rhGM -CSF更能加速創(chuàng)面上皮化進(jìn)程，促進(jìn)傷口愈合。在術(shù)后瘢痕評分中方面，顯示出rhGM-CSF和rhEGF都具有抑制瘢痕提高愈合質(zhì)量。

EGF是由血小板、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌通過與細(xì)胞表面上的表皮生長因子受體(EGFR)結(jié)合而發(fā)揮作用[3]，EGF促進(jìn)再上皮化機(jī)制可能是與鄰近創(chuàng)面基底細(xì)胞膜上的EGF受體結(jié)合，促進(jìn)基底膜細(xì)胞與基底膜分離, 基底膜細(xì)胞向表層移行形成單細(xì)胞層，然后經(jīng)有絲分裂形成復(fù)層上皮細(xì)胞而加速創(chuàng)面的上皮化、誘導(dǎo)皮膚干細(xì)胞快速定向分化有關(guān)[4]。

GM-CSF促進(jìn)傷口愈合的機(jī)制可能通過兩種方式[5-6]:首先，GM-CSF對巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，朗格漢斯細(xì)胞，成纖維細(xì)胞等具有趨化性，它加速傷口愈合；其次，GM-CSF可以直接刺激上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他修復(fù)細(xì)胞，促進(jìn)其增殖、分化。

既往研究表明，GM-CSF具有刺激免疫干細(xì)胞增殖的作用，GM-CSF 作為重要的免疫增強(qiáng)劑，應(yīng)用于嚴(yán)重感染以及化放后等免疫低下患者，取得了良好的效果[7]。GM-CSF可以促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的再上皮化和血管生成，從而促進(jìn)更快速的創(chuàng)面恢復(fù)[8]。在創(chuàng)面愈合過程中，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞成熟和遷移、刺激和編碼其他炎癥因子及細(xì)胞生長因子（表皮細(xì)胞生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、血小板源性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等）的基因表達(dá)和蛋白質(zhì)合成,通過這些因子作用于修復(fù)細(xì)胞，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效應(yīng)，機(jī)制可能與促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖及膠原的表達(dá)有關(guān)[9]。此外，EGF組與GC組在第7天及第10天換藥時疼痛評分均低于對照組，這可能與凝膠劑具有良好的生物相容性，不刺激傷口，保護(hù)好新生組織，加速創(chuàng)面愈合，能延長藥物的釋放和擴(kuò)散，安全、耐受性好，且具有良好的機(jī)械性能[10-11]，以及在促進(jìn)創(chuàng)面愈合后，疼痛刺激較少有關(guān)。

在本研究中，除了EGF組和對照組各有一例感染外，3組均為見嚴(yán)重并發(fā)癥，表明rhGM -CSF凝膠與rhEGF凝膠具有一定安全性，并且能夠抑制瘢痕增生，提高愈合質(zhì)量。rhGM -CSF比rhEGF更能加速創(chuàng)面愈合，并且具有減輕換藥時疼痛，使用時方便、安全等特點(diǎn)，臨床上值得應(yīng)用。