黃文鵬，侯佳蒙，劉晨晨，李莉明，高劍波

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052）

女，3 歲，間斷性全程肉眼血尿10 d；既往史、個人史、家族史未見異常。腹部體格檢查未見明顯異常。實驗室檢查：血小板計數457×109/L，α-羥丁酸脫氫酶238 U/L，腫瘤標志物未見明顯異常。影像學檢查結果：①常規(guī)超聲檢查示膀胱充盈欠佳，后壁見大小3.3 cm×2.1 cm 的低回聲，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，內見點狀強回聲（圖1a）；CDFI 示病灶內部及周邊血流信號豐富（圖1b）。②逆行泌尿系造影示膀胱后壁偏左側見大小3.4 cm×3.9 cm 充盈缺損，邊緣尚光整（圖2）。③泌尿系CTA 檢查示膀胱充盈可，CT 平掃見膀胱底壁大小4.2 cm×3.6 cm×3.4 cm 的廣基底軟組織腫塊突向膀胱腔，形態(tài)欠規(guī)則，周邊見點狀鈣化（圖3a），CT 值39 HU；動脈期CT 值54 HU，可見兩側膀胱下動脈進入病灶內；靜脈期CT 值81 HU，呈漸進性明顯不均勻強化，結合冠、矢狀位重建圖像示病變累及膀胱后壁全層，與直腸及左側輸尿管末段分界不清（圖3b，3c）；延遲期表現為膀胱腔內充盈缺損。兩側髂窩內見腫大結節(jié)，左側為著，較大者約1.8 cm×1.3 cm（圖3d），腸系膜區(qū)及雙側腹股溝見多發(fā)增大淋巴結，另雙肺野內見多發(fā)大小不等的實性結節(jié)狀高密度影（圖3e）。

患兒行膀胱腫瘤活檢術及膀胱造瘺術，膀胱內見約6 cm×6 cm×3 cm 瘤體，表面不規(guī)則，似魚肉樣，中心呈菜花狀，觸之易出血，膀胱后壁均被瘤體侵犯，瘤體基底部寬大，侵犯雙側輸尿管開口，與直腸前壁關系密切。腫瘤切除可能致出血較多、缺損較大無法縫合，損傷雙側輸尿管及直腸等，因此僅行活檢術及膀胱造瘺術，并根據術后病理結果行放、化療及膀胱灌注治療。活檢病理：光鏡下見橢圓形、圓形腫瘤細胞，異型性明顯，核分裂象多見（圖4），結合免疫組化結果，確診為膀胱滑膜肉瘤。明確無化療禁忌后，給予環(huán)磷酰胺、長春新堿及順鉑等化療藥物治療，化療過程順利。

討論：滑膜肉瘤是起源于具有上皮分化潛能的原始間充質細胞的惡性軟組織肉瘤，分化方向不確定，多發(fā)生于青少年及年輕人群，是兒童期除橫紋肌肉瘤以外最常見的非橫紋肌肉瘤類軟組織肉瘤［1-2］。該病無明顯性別差異，發(fā)病部位多見于四肢大關節(jié)深部軟組織，偶見于肺、胸膜、腹壁及頭頸，泌尿系統(tǒng)滑膜肉瘤多發(fā)生于腎臟，原發(fā)于膀胱的兒童滑膜肉瘤極其罕見［3］。滑膜肉瘤屬于染色體易位相關腫瘤，約95%存在t（X；18）易位，形成2 種基因SYT-SSX1 或SYT-SSX2，主要依據免疫組化、FISH 基因檢測和反轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測進行診斷［4］?；と饬雠R床表現不典型，當腫瘤較大引起壓迫癥狀或出現較廣泛轉移時才會被發(fā)現，具有局部侵襲性及轉移傾向等特點［5］。本例病程較短，臨床表現為肉眼血尿，易誤診，診斷時已出現淋巴結轉移和遠處轉移，影響治療及預后?；と饬鲧R下一般由巢狀或束狀分布的梭形細胞或上皮細胞組成，核分裂象多見，亦可見鈣化、壞死及出血灶，部分血管可出現管腔閉鎖，形成條索狀血管［6］。有文獻報道，腫塊內鈣化多是在梭形細胞膠原化和透明變性基礎上形成的［6］。根據腫瘤細胞的成分、數目和分化程度，滑膜肉瘤分為單相纖維型、單相上皮型、低分化型及雙相分化型。

關于兒童膀胱滑膜肉瘤的影像征象，國內罕見報道。本例超聲特點為形態(tài)不規(guī)則的實性低回聲腫塊，內見點狀強回聲，內部及周邊血流豐富；CT 特點為廣基底不規(guī)則軟組織腫塊向膀胱腔內生長，密度不均勻。有文獻報道，滑膜肉瘤病灶內多出現邊緣性鈣化［7］，本例與文獻報道相符，鈣化有助于滑膜肉瘤與其他軟組織腫瘤的鑒別。本例腫塊內密度不均勻，可見囊性壞死成分，與滑膜肉瘤體積較大、生長迅速有關。超聲示病灶內部和周邊豐富血流信號，CT 增強掃描呈不均勻明顯漸進性強化，符合滑膜肉瘤富血供的病理學特性。本例僅3 歲，較難做到膀胱充盈良好，因此延遲期對比劑充盈膀胱以顯示腫瘤的大小、形態(tài)及形狀顯得尤為重要。本例腫塊鄰近膀胱壁增厚并強化，黏膜層不規(guī)則，雙側輸尿管開口和直腸受侵，與其生長方式有關。雖兩側髂窩、腸系膜區(qū)及雙肺內的多發(fā)結節(jié)未經穿刺病理證實，但考慮到患兒既往無相關病史和滑膜肉瘤的組織學特點，影像學表現支持轉移診斷，臨床診斷為體內多發(fā)轉移。膀胱滑膜肉瘤應注意與膀胱胚胎性橫紋肌肉瘤、膀胱移行細胞癌進行鑒別：橫紋肌肉瘤多見于4 歲以下幼兒，好發(fā)于膀胱頸部、三角區(qū)及后尿道，CT 可見膀胱內葡萄串樣分葉狀腫塊，增強掃描明顯強化；移行細胞癌多表現為黏膜表面的腫塊或黏膜的多發(fā)不規(guī)則增厚，膀胱壁受侵、破壞，膀胱壁周圍脂肪間隙受侵、模糊。

目前，手術仍是治療滑膜肉瘤的重要手段，首選廣泛切除，必要時行根治性切除［8］。術后使用放療或化療，可降低局部復發(fā)和遠處轉移的風險，但其對遠期生存質量的影響存在較大爭議［9］。滑膜肉瘤可分泌大量血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），VEGF 抑制劑能阻斷宿主血管生成，有效抑制腫瘤生長，目前已批準用于滑膜肉瘤［10］。相對于其他軟組織肉瘤，滑膜肉瘤對化療藥物，尤其是烷基化劑，如異環(huán)磷酰胺和阿霉素敏感［11］。Casali 等［12］認為，新輔助化療可通過減小局部病變，提高手術成功率。有學者證實，直徑＞5 cm 的滑膜肉瘤發(fā)生局部復發(fā)、遠處轉移及死亡的風險更高，不良預后可能與肺轉移及淋巴結轉移有關［13］。本例患兒瘤體較大，切除后可能致出血較多、缺損較大無法縫合，損傷雙側輸尿管及直腸等，于是行膀胱腫瘤活檢術及膀胱造瘺術，患兒體內出現多發(fā)轉移，提示預后不良。近年來，通過積極手術治療及臨床輔助化療，滑膜肉瘤患者的預后顯著好轉，5 年生存率達50%以上［14］。

綜上所述，兒童膀胱滑膜肉瘤罕見，術前影像診斷困難，需術后病理和基因檢測確診。臨床上應綜合利用影像檢查優(yōu)勢，除觀察病變本身特點外，也可進一步觀察腫瘤累及范圍、全身其他組織有無侵犯；雖然與其他膀胱腫瘤相比，膀胱滑膜肉瘤并無特異性影像學表現，但當年輕患者出現膀胱內軟組織腫塊合并組織內鈣化灶，伴或不伴壞死、囊變時，不除外滑膜肉瘤的可能性。

圖1～4 女，3 歲，膀胱滑膜肉瘤 圖1a 超聲圖像示膀胱后壁見大小3.3 cm×2.1 cm 的低回聲，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，內見點狀強回聲 圖1b CDFI 示病灶內部及周邊血流信號豐富 圖2 逆行泌尿系造影示膀胱后壁偏左側邊緣尚光整的充盈缺損 圖3a CT 平掃示膀胱底壁的廣基底軟組織腫塊，周邊見點狀鈣化 圖3b 增強掃描靜脈期冠狀位圖像示腫塊內密度不均勻，環(huán)形強化，與直腸及左側輸尿管末段分界不清 圖3c 增強掃描靜脈期矢狀位圖像示病變累及膀胱后壁全層，邊界不規(guī)則 圖3d 增強掃描靜脈期軸位圖像示左側髂窩內腫大結節(jié)（白箭）圖3e CT 圖像示雙肺內多發(fā)大小不等的實性小結節(jié)圖4 病理圖像，鏡下見橢圓形和圓形的腫瘤細胞，異型性明顯，核分裂象多見（HE 染色，高倍放大）