白發(fā)光，梁伏龍

（克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫(yī)院，新疆 阿圖什 845350）

0 引言

重型顱腦損傷多因暴力間接亦或直接作用于頭部，對(duì)顱腦組織造成損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)6h 及以上昏迷或是清醒后再次昏迷的一種表現(xiàn)，如若診療不及時(shí)可致嚴(yán)重并發(fā)癥形成，如腦疝等，加劇腦部損傷，提高病死率及致疾率。手術(shù)為重型顱腦損傷當(dāng)下主要診療手段，傳統(tǒng)骨瓣開顱減壓術(shù)雖具一定效果，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，減壓不徹底導(dǎo)致腦水腫、腦疝等不良事件發(fā)生，預(yù)后不良[1]。以往，醫(yī)院在接收重型顱腦損傷患者后，急診需要進(jìn)行開顱術(shù)搶救治療，也是最主要的治療措施，但是急診開顱手術(shù)雖然是主要治療措施，但是治療效果不明顯。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)對(duì)比之下，常規(guī)骨瓣開顱術(shù)在手術(shù)期間無法充分暴露血腫部位，出血位置等，這就導(dǎo)致在手術(shù)期間非常容易出現(xiàn)視野誤區(qū)，導(dǎo)致顱底病灶，顳葉前部，額葉無法順利緩解顱內(nèi)壓力。但隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展及完善，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)被運(yùn)用于重型顱腦損傷診療中，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)視野清晰、切口小、清除血腫徹底、并發(fā)癥少等，預(yù)后理想[2]。為進(jìn)一步探究該術(shù)式于重型顱腦損傷中的運(yùn)用效果，本次研究，選取32 例重型顱腦損傷患者進(jìn)行研究對(duì)比，分別給予常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)，詳細(xì)對(duì)比兩組患者腦灌注壓、DRS及VADL，并發(fā)癥，炎性因子水平，預(yù)后效果，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究區(qū)間2018 年1 月至2021 年5 月，探究對(duì)象為該區(qū)間本科室接治的重型顱腦損傷患者，統(tǒng)計(jì)32 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為兩組，即參照組（n=16）和觀察組（n=16），參照組男11 例，女5例；年齡45-72 歲，平均（58.51±7.12）歲；受傷至就診用時(shí)1-3h，平均（2.01±0.78）h；其中血腫類型分為廣泛性腦挫裂傷6，蛛網(wǎng)膜下腔出血4，急性硬膜外血腫6，致傷原因：車禍7 例，墜落5 例，鈍器擊傷4 例；觀察組男10 例，女6 例；年齡42-70歲，平均（59.11±7.15）歲；受傷至就診用時(shí)1-4h，平均（2.53±0.81）h；其中血腫類型分為廣泛性腦挫裂傷5，蛛網(wǎng)膜下腔出血5，急性硬膜外血腫6，致傷原因：車禍6 例，墜落4 例，鈍器擊傷6 例。兩組相關(guān)性資料比較，P>0.05，樣本個(gè)體間資料具同質(zhì)性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床表現(xiàn)，通過全面檢查滿足重型顱腦損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)；患者對(duì)研究持知情態(tài)度，且同意參與；無手術(shù)禁忌證；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎肺功能異常者；自身免疫性疾病；手術(shù)不耐受；凝血機(jī)制異常；因各種原因無法實(shí)施手術(shù)。

1.2 方法

兩組患者入院后，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者采用常規(guī)檢查，進(jìn)行抗感染，抗休克，脫水，止血，抗炎等護(hù)理措施，并引導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前檢查，對(duì)病灶位置進(jìn)行確定，并了解患者是否患有其他嚴(yán)重性疾病，合并疾病，腫瘤疾病等。同時(shí)，詳細(xì)詢問家屬患者是否存在嚴(yán)重的藥物過敏或凝血功能障礙，將了解后的內(nèi)容及時(shí)反饋主刀醫(yī)生，幫助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)路線計(jì)劃。

參照組于研究中采取常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)：術(shù)前予患者全麻，協(xié)助患者保持頭部偏側(cè)30°~45°左右，于額瓣處、額顳處、顳頂處做手術(shù)切口，大小骨瓣約為6cm×8cm，開顱后將血腫清除干凈，并將壞死腦組織切除，對(duì)其內(nèi)外實(shí)施減壓，隨后逐層進(jìn)行切口閉合，并為患者放置引流管。

觀察組采取標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱減壓術(shù)：術(shù)前給予患者全身麻醉，協(xié)助患者采用仰臥位，使頭部保持偏側(cè)30°~45°，于機(jī)體耳屏前顴弓1cm 處做一手術(shù)切口，并于耳廓上方至后上方再至頂結(jié)節(jié)后方，順沿中線-正中矢狀線向前直至側(cè)額部發(fā)際位置，骨窗面積為12cm×15cm，其范圍為顳極上達(dá)矢狀竇，平顴弓水平，下至中顱窩底部。切開硬腦膜，將失活腦組織、血腫一并切除，結(jié)合機(jī)體實(shí)際狀況做顳極、額極切除處理，使顱內(nèi)壓充分下降。如若患者血腫量較大、腦挫裂傷范圍廣，考慮對(duì)另一側(cè)實(shí)施開顱減壓術(shù)。減壓縫合亦或是敞開硬腦膜，清除骨瓣。隨后，逐層進(jìn)行切口閉合，進(jìn)行針對(duì)性止血，放置引流管。術(shù)后對(duì)患者各生命指征嚴(yán)密觀察，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU。強(qiáng)化術(shù)后監(jiān)控力度，以免發(fā)生出血、感染，維持氣道通暢，并輔以腸外營養(yǎng)支持，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

兩組患者均開展6 個(gè)月隨訪工作，了解治療后6 個(gè)月恢復(fù)情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.3 觀察指標(biāo)

①腦灌注壓、DRS 及VADL。比較兩組腦灌注壓、DRS，以明確腦功能恢復(fù)狀況，DRS 分值越低越好。同時(shí)記錄兩組VADL。

②并發(fā)癥。進(jìn)行兩組并發(fā)癥的比較分析，包括顱內(nèi)感染、腦脊液漏及腦積水。

③炎性因子水平。于術(shù)前、術(shù)后采集患者空腹靜脈血，統(tǒng)計(jì)3~5mL，實(shí)施離心處理后取其上清液，采取酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組IL-4、IL-2 及TNF-α展開測定。

④預(yù)后效果。采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）進(jìn)行預(yù)后恢復(fù)情況了解，護(hù)理人員需要在出院后的第6 個(gè)月進(jìn)行隨訪了解，其中分為恢復(fù)良好，中度殘疾，重度殘疾，恢復(fù)良好：患者能夠正常生活，病情逐漸痊愈康復(fù)。中度殘疾：患者出現(xiàn)殘疾現(xiàn)象，但對(duì)日常生活影響較小，能夠進(jìn)行生活自理。重度殘疾：患者出現(xiàn)身體殘疾現(xiàn)象，無法進(jìn)行日常生活工作，導(dǎo)致生活無法自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦灌注壓、DRS 及VADL

術(shù)前，兩組腦灌注壓、DRS 及VADL 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，術(shù)后，較參照組，觀察組腦灌注壓明顯升高，DRS 及VADL 明顯降低P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 腦灌注壓、DRS 及VADL（±s）

表1 腦灌注壓、DRS 及VADL（±s）

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2.2 并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥相比于參照組明顯較低P<0.05，對(duì)比成立，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 并發(fā)癥[n(%)]

2.3 炎性因子水平

術(shù) 前，觀 察 組IL-4、IL-2 及TNF-α 對(duì) 比，P>0.05，術(shù)后，觀察組IL-4、IL-2 及TNF-α 水平均低于參照組P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 炎性因子水平（±s；ng/L）

表3 炎性因子水平（±s；ng/L）

?

2.4 預(yù)后效果

患者出院后第6 個(gè)月護(hù)理人員需要采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）進(jìn)行預(yù)后恢復(fù)情況了解，經(jīng)過數(shù)據(jù)對(duì)比顯示，觀察組預(yù)后效果明顯優(yōu)于參照組組P<0.05，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 預(yù)后效果[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷屬高發(fā)性神經(jīng)外科疾病，多因高空墜落、車禍及銳器等造成的腦組織損傷，由于顱腦損傷會(huì)波及機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此致死率、致疾率極高?；颊唢B腦損傷后6h 至24h 內(nèi)，如果未能及時(shí)治療，則會(huì)導(dǎo)致患者病情惡化，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)惡化的現(xiàn)象，倘若昏迷超過6h，還未能得到治療，則會(huì)造成病情逐漸復(fù)雜，最后導(dǎo)致患者死亡。因此在正常情況下，患者顱腦受到損傷后，會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血，顱內(nèi)高壓，腦疝等，增加患者的致死率與致殘率，影響后續(xù)的手術(shù)效果。為此，醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，需要將患者路腦內(nèi)的血腫進(jìn)行清除，降低血腫對(duì)顱腦的損傷，且選擇適宜的手術(shù)措施緩解臨床癥狀，控制后續(xù)病情發(fā)展，降低顱內(nèi)壓，在患者預(yù)后改善中具重大意義[3]。顱內(nèi)壓的不良升高為患者死亡關(guān)鍵因素，而顱腦外傷后顱內(nèi)血腫及腦水腫加劇是導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的催化劑，所以及時(shí)、準(zhǔn)確將顱內(nèi)高壓降至正常范圍，以控制疾病進(jìn)展，提高預(yù)后水平。常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)雖能在一定程度上將腦挫裂傷灶、血腫加以清除，但難以使顱底、額極與顳極充分顯露，所以清除壞死腦卒中不能徹底，無法充分減壓，術(shù)后腦水腫、腦疝幾率高[4]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)是近年醫(yī)學(xué)發(fā)展的直接體現(xiàn)，其在重型顱腦損傷診療中取得理想效果。該術(shù)式有益于清除顱內(nèi)血腫，將壞死腦組織清除干凈，從而避免病情惡化，改善相關(guān)癥狀。需要注意的是，手術(shù)需于腦干受損前實(shí)施，一旦有重癥腦膨出，切口難以閉合，此時(shí)顳極會(huì)實(shí)施切除并充分減壓[5]。伴隨醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)運(yùn)用率明顯提高，且救治成功率亦大大提高。本研究結(jié)果示，觀察組腦部灌注壓與參照組比明顯升高，DRS 與頸內(nèi)靜脈- 橈動(dòng)脈乳酸差（VADL）較參照組低P<0.05；觀察組并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染、腦脊液漏及腦積水發(fā)生幾率低于參照組P<0.05；相比于參照組，觀察組IL-4、IL-2 及TNF-α 水平顯著降低P<0.05，提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)有助于將頂葉、額葉及顳葉等組織充分顯露，以免因手術(shù)視野不足導(dǎo)致手術(shù)切除率下降，促進(jìn)顱腔容積增大，進(jìn)而在短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，加速腦疝恢復(fù)。同時(shí)該術(shù)式有益于強(qiáng)化腦內(nèi)灌注，糾正大腦循環(huán)，起到更為理想的減壓作用，且對(duì)周邊組織無較大損傷，有效減輕炎性應(yīng)激效應(yīng)，并發(fā)癥較少[6-7]。此外，在實(shí)施手術(shù)期間，醫(yī)護(hù)人員需要注意以下幾點(diǎn)問題：（1）在進(jìn)行手術(shù)操作切口時(shí)，一定要避免低于機(jī)體顴弓平面，確?；颊叩拿嫔窠?jīng)額支能夠得到有效保護(hù)。（2）如果患者是急性硬膜下血腫或者腦疝，則需要選用鉆孔切開機(jī)進(jìn)行機(jī)體硬腦膜切開，隨后進(jìn)行血腫清除釋放，緩解腦部壓力。（3）而腦疝形成時(shí)間較長，這類患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，患者腦博動(dòng)較弱，因此在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要對(duì)機(jī)體小腦幕前進(jìn)行額葉輕抬[8-10]。

綜上所述，重型顱腦損傷采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療效果顯著，可促進(jìn)腦灌注壓升高，使已損傷腦功能恢復(fù)，控制疾病進(jìn)展，且降低炎性因子水平，減少并發(fā)癥，應(yīng)用可行性強(qiáng)，能夠逐漸促進(jìn)腦部組織恢復(fù)。此外，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療能夠逐漸減少并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低死亡率與致殘率，值得借鑒。