馬更海，邢亞楠，劉輝

(棲霞市人民醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000)

1 病例報(bào)道

患者女，60 歲，于因騎電動(dòng)車(chē)時(shí)不慎被轎車(chē)撞倒2 小時(shí)入院，傷及頭部、左髖部，傷后短暫意識(shí)不清，持續(xù)約數(shù)分鐘，醒后不能回憶當(dāng)時(shí)情況，感頭痛、頭暈，左髖部疼痛，不敢活動(dòng)，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)再次昏迷，未經(jīng)任何處理被急送我院急診科。

入院查體：T 36.3℃、P 86 次/分、R 17 次/分、BP 142/93mmHg。神志清，頭顱無(wú)畸形，右額部捫及一約2cm×2cm 頭皮血腫，伴觸痛，未捫及顱骨凹陷。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜正常，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。雙鼻腔無(wú)異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，口角、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌無(wú)偏斜、震顫，扁桃體無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸廓擠壓征可疑陽(yáng)性；腹軟，平坦，上腹部輕壓痛，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛；四肢肌力正常。生理反射正常，病理反射未引出。

專(zhuān)科查體：左下肢短縮、內(nèi)收畸形，左臀部可觸及大轉(zhuǎn)子外上移位、凸出畸形，可捫及骨擦感，左下肢軸向叩擊痛陽(yáng)性，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，骨盆擠壓、分離試驗(yàn)(+)，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左足皮膚感覺(jué)、活動(dòng)及血運(yùn)良好。

急診行肝膽胰脾CT、胸部CT、顱腦CT 檢查示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，額部頭皮血腫，考慮雙肺下葉墜積性改變，肝囊腫，肝實(shí)質(zhì)密度欠均，膽囊炎；

骨盆正位DR 片示：左側(cè)恥骨上下支骨折，左股骨頸骨折并左髖關(guān)節(jié)脫位，右坐骨支線樣略低密度影。急診醫(yī)師閱片查體后收住神經(jīng)外科治療。

入院診斷：①創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；②頭皮血腫；③左股骨頸骨折并左髖關(guān)節(jié)脫位；④左側(cè)恥骨上下支骨折；⑤雙肺墜積性肺炎；⑥膽囊炎。

患者入院神經(jīng)外科保守治療3 天后轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后補(bǔ)充及更正診斷為：①pipkin 骨折Ⅳ型(左髖關(guān)節(jié)后脫位并左股骨頭骨折、股骨頸骨折及髖臼骨折)；②左恥骨上下支骨折；③創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；④右側(cè)頂葉腦內(nèi)血腫；⑤頭皮血腫；⑥雙側(cè)墜積性肺炎

2 手術(shù)方案

(1) Pipkin 骨折應(yīng)急診處理，盡早復(fù)位，榮國(guó)威《骨折》中Epstein 等研究表明，手術(shù)獲得較好的效果，且提倡Ⅰ期手術(shù)；王亦璁《骨與關(guān)節(jié)損傷》[1]研究顯示Pipkin Ⅲ型的預(yù)后最差，發(fā)生股骨頭缺血性壞死概率較高，并同原始骨塊移位程度有關(guān)，如患者年齡超過(guò)50~60 歲，可以考慮一期行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，Ⅳ型合并有髖臼骨折，若髖臼骨折需要復(fù)位固定，其手術(shù)入路設(shè)計(jì)應(yīng)結(jié)合股骨頭兩方面加以綜合考慮；蔣志康及張瀚文等的研究[2-3]顯示pikpin 骨折手術(shù)適應(yīng)證為合并內(nèi)科疾病或臟器損傷, 傷后無(wú)法早期手術(shù)治療, 髖關(guān)節(jié)血運(yùn)受損不可逆者, 年齡可以放寬至50 歲；股骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折, 無(wú)法有效復(fù)位固定。患者蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫，未能早期手術(shù)治療；髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭、股骨頸骨折；患者60 周歲。股骨頭血運(yùn)受損嚴(yán)重且已造成不可逆損害，股骨頭壞死已成必然，綜合以上治療原則及適應(yīng)證和此患者實(shí)際情況，經(jīng)與患者及家屬溝通，同意一期施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

(2)髖臼骨折要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期活動(dòng)，如果髖臼骨折無(wú)移位或移位很小，一般的對(duì)癥處理即可，對(duì)于移位較大的骨折或股骨頭脫位必須進(jìn)行早期處理，患者情況允許，全麻下閉合復(fù)位成功，并能牽引維持復(fù)位，即簡(jiǎn)單保守治療；如果閉合復(fù)位失敗，或牽引不能維持復(fù)位，則行手術(shù)治療。患者比較年輕，無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，一般情況良好，無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科禁忌證、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、頭臼匹配不良的患者應(yīng)行手術(shù)。且周東生《骨盆創(chuàng)傷學(xué)》學(xué)中描述：只要橫形骨折位置較高，通過(guò)臼頂部，不論是單純的橫形骨折還是T 型骨折等復(fù)合骨折，均有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的指征。征求患者及家屬意見(jiàn)(家屬要求盡可能簡(jiǎn)化)，髖臼骨折術(shù)中根據(jù)具體情況，如穩(wěn)定、頭臼匹配良好，則不予內(nèi)固定處理 ；如髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、頭臼匹配不良，則必須行內(nèi)固定，且根據(jù)術(shù)中具體情況決定固定方式以及是否需要追加前路切口行前柱固定。為減輕手術(shù)進(jìn)一步損傷，雙側(cè)恥骨上下支一般不予內(nèi)固定處理。

(3)此患者60 周歲，頭臼匹配尚可，髖關(guān)節(jié)看似穩(wěn)定，實(shí)際髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭骨折、股骨頸骨折，此患者股骨頭基本上必然發(fā)生壞死，結(jié)合患者年齡，考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但是否予以以髖臼骨折內(nèi)固定，術(shù)中根據(jù)具體情況具體對(duì)待。手術(shù)入路的選擇，考慮到髖關(guān)節(jié)后脫位，后側(cè)關(guān)節(jié)囊已損傷，避免前路對(duì)前側(cè)肌肉、關(guān)節(jié)囊、血管等軟組織的損傷，游離的股骨頭大部分在后方尚需取出，髖臼裂口相對(duì)向后，后柱固定可能性較大，以及后路全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)熟練程度，所以選取后外側(cè)入路。

(4)術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前備血4U 紅細(xì)胞；術(shù)前雙下肢動(dòng)靜脈彩超示未見(jiàn)明顯異常

(5)術(shù)中顯露比較充分，發(fā)現(xiàn)實(shí)際髖臼骨折裂縫較大，1cm 以上，存在髖臼不穩(wěn)情況，故當(dāng)即決定先行髖臼內(nèi)固定，復(fù)位后先給予了3 枚拉力螺釘固定，其中2 枚固定前柱，然后給予重建鋼板固定后柱。進(jìn)而再行常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)中還是感覺(jué)到髖臼假體嵌頓不像單純髖關(guān)節(jié)置換時(shí)那么牢實(shí)，所以打了3 枚髖臼螺釘固定。術(shù)中顯性失血約400mL，輸注4U 紅細(xì)胞，輸液1600mL。

3 術(shù)后處理

術(shù)后給予輸注血漿740mL，術(shù)后第一天復(fù)查血細(xì)胞分析示紅細(xì)胞2.73×1012/L 血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞壓積22.4%；大生化白蛋白55.6g/L；術(shù)后第2 天復(fù)查雙下肢動(dòng)靜脈彩色超聲示未見(jiàn)明顯異常；術(shù)后第4 天輸注血漿400mL，術(shù)后第5 天復(fù)查血細(xì)胞分析示紅細(xì)胞2.91×1012/L，血紅蛋白87g/L，紅細(xì)胞壓積24%；大生化 白蛋白65g/L 正常；術(shù)后常規(guī)低分子量肝素抗凝、足底靜脈泵、踝泵訓(xùn)練、股四頭肌功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

4 結(jié)果

術(shù)后切口為Ⅰ類(lèi)切口甲級(jí)愈合，無(wú)感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥產(chǎn)生。

術(shù)后電話隨訪時(shí)間為12 個(gè)月。按照Harris 評(píng)分評(píng)價(jià)，隨訪內(nèi)容包括疼痛、步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、負(fù)重情況等?；颊? 個(gè)多月時(shí)開(kāi)始下地(出院囑其臥床3 月，復(fù)查拍片后酌情指導(dǎo)其下地部分負(fù)重行走，期間循序漸進(jìn)加強(qiáng)肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等鍛煉?；颊? 個(gè)多月后自行下地，未明顯負(fù)重，然后漸進(jìn)性增加負(fù)重。4 個(gè)月時(shí)隨訪，患者已無(wú)需扶拐下地行走，無(wú)明顯疼痛及不適，步態(tài)接近正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，Harris 評(píng)分為優(yōu)。圖AB 為術(shù)前CT 三維重建，圖C 為術(shù)前X 線片，圖D 為術(shù)后X 線片。

圖A

圖B

圖C

圖D

5 討論

Pipkin Ⅳ型骨折在臨床比較罕見(jiàn)，多數(shù)患者是機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員或前排乘客，高能量高暴力導(dǎo)致?lián)p傷嚴(yán)重，發(fā)生率低預(yù)后差，復(fù)位和固定有一定的困難[4]。多合并復(fù)合傷，早期應(yīng)對(duì)措施以及手術(shù)時(shí)機(jī)難以絕對(duì)把握。此患者髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭、股骨頸骨折及髖臼骨折，不是簡(jiǎn)單的Pipkin Ⅳ型骨折，同時(shí)兼有Ⅰ、Ⅲ型的 Ⅳ型骨折，而且不是單純的髖臼后壁骨折，而是髖臼前后兩柱同時(shí)損傷的橫行骨折，并且同時(shí)伴有雙側(cè)恥骨上下支骨折，相對(duì)復(fù)雜和少見(jiàn)。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：由于患者早期合并腦外傷，術(shù)后第5 天行手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)明顯不良并發(fā)癥，雖未行股骨頭內(nèi)固定，但胡宗亮等[5]的研究顯示傷后7天內(nèi)手術(shù)，股骨頭壞死的發(fā)生率沒(méi)有增加，故筆者認(rèn)為患者病情穩(wěn)定后盡早擇期手術(shù)較穩(wěn)妥安全。

手術(shù)方案的選擇：對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型Pipkin 骨折主張盡可能內(nèi)固定手術(shù)治療，盡早使得骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，以保留殘存血供，降低股骨頭壞死及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。此患者Pipkin Ⅳ型骨折，髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭、股骨頸骨折，基本上股骨頭壞死是必然結(jié)果，因此Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是十分必要的。此患者同時(shí)兼有髖臼橫行骨折，骨折線經(jīng)過(guò)臼頂主要負(fù)重區(qū)，但骨折移位輕，看似穩(wěn)定，是否需要內(nèi)固定術(shù)前尚有爭(zhēng)議，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼不穩(wěn)、骨折移位較大、頭臼匹配不良，則及時(shí)予以了內(nèi)固定，在后面的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的確證明了髖臼固定的必要性。

影響pikpin 骨折預(yù)后的關(guān)鍵因素主要為1)創(chuàng)傷因素：暴力高能量還是低能量、骨折的位置和類(lèi)型、股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)面的粉碎程度、骨折原始移位的程度、是否有髖關(guān)節(jié)脫位存在、患者和肢體的合并傷、是否合并股骨頭壞死或損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊、新鮮或陳舊骨折；2)患者年齡因素：年齡大于40 歲預(yù)后比小于40 歲的人差；3)治療因素：復(fù)位及固定的質(zhì)量、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)；4)并發(fā)癥：內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)、異位骨化、化膿性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)血管損傷、肢體的合并傷。

6 感悟

(1)術(shù)中安置髖臼假體時(shí)感覺(jué)假體嵌頓力量不大，說(shuō)明錘擊嵌頓的力量還是足以撐開(kāi)鋼板螺釘?shù)膬?nèi)固定力量，故此說(shuō)明髖臼內(nèi)固定的必要，而且內(nèi)固定也未必達(dá)到正常髖臼對(duì)髖臼假體的禁錮力量。

(2)術(shù)后不敢讓患者及早負(fù)重，一則髖臼假體的嵌頓不很牢固，二則髖臼橫行骨折的B1.3 經(jīng)臼頂型，骨折橫過(guò)主要負(fù)重的臼頂區(qū)，預(yù)后最差的一型，所以囑咐患者晚負(fù)重。因患者同時(shí)還有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫及雙側(cè)恥骨上下支骨折，所以囑患者臥床3 月，復(fù)查拍片后酌情扶雙拐下地部分負(fù)重行走?；颊呶赐耆裱鲈横t(yī)囑，約60 天后即自行下地行走，雖未發(fā)生意外，一方面取決于患者體重較輕，另一方面，雖下地早，但可能確實(shí)未曾明顯負(fù)重。

(3)一期髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn)：及早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，避免發(fā)生股骨頭壞死、骨折不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥后二次手術(shù)。