王東琴

(晉城大醫(yī)院藥學(xué)部，山西 晉城 048006)

0 引言

靜脈用藥集中調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)[1]，是在基于《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(Good Manufacture Practice of Medical Products，GMP)[2]標(biāo)準(zhǔn)下，根據(jù)藥物的特征設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由經(jīng)過(guò)專業(yè)學(xué)習(xí)的技術(shù)人員，根據(jù)科學(xué)的操作流程，對(duì)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物以及抗菌藥物等靜脈用藥進(jìn)行配置，靜配中心建立的目的是為臨床藥物治療提供規(guī)范化服務(wù)，同時(shí)營(yíng)造潔凈的配液環(huán)境，從而降低輸液導(dǎo)致的不良發(fā)生率。在靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)用后，藥師與臨床建立有效銜接的紐帶，靜脈用藥通過(guò)審方藥師評(píng)定后，進(jìn)行調(diào)配，達(dá)到事前準(zhǔn)確干預(yù)，事后科學(xué)防控的價(jià)值[3]?；谏鲜鲅芯勘尘?，本文將分析，靜配中心審方藥師在推動(dòng)臨床合理用藥方面的價(jià)值。

1 研究資料與方法

1.1 基本數(shù)據(jù)

隨機(jī)選取2019 年7 月至2019 年12 月及2020年1 月至2020 年3 月靜配中心各150 例不合理醫(yī)囑為本次研究對(duì)象，在2020 年1 月開(kāi)始建立靜配中心審方藥師干預(yù)。150 例患者中，男性94 例，女性56 例，年齡區(qū)間22-66 歲，平均(49.18±1.42)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后經(jīng)臨床醫(yī)師確診；滿足疾病診斷規(guī)范；患者均行靜脈輸注藥物治療；所有患者藥物醫(yī)囑均由靜配中心審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)障礙、認(rèn)知功能障礙；胃腸道消化吸收功能障礙；用藥依從性低。

1.2 方法

所有的藥物，均由靜配中心審方藥師科學(xué)審核，主要方法為：①臨床藥師應(yīng)根據(jù)遵循藥物的屬性，依據(jù)化學(xué)和物理性質(zhì)，聯(lián)合用藥準(zhǔn)則，對(duì)醫(yī)師所開(kāi)具的處方進(jìn)行審核評(píng)定，對(duì)出現(xiàn)異常的處方，藥師可根據(jù)診療指南，記錄處方是否出現(xiàn)不合理情況，并第一時(shí)間和開(kāi)具處方的醫(yī)師進(jìn)行交流。②遵照調(diào)配處方用藥規(guī)則，藥師在調(diào)配醫(yī)囑用藥階段，需細(xì)致核對(duì)內(nèi)容，藥劑人員對(duì)處方調(diào)配后，不可自行對(duì)藥物進(jìn)行更改，也不可替代藥物。一旦發(fā)生不合理用藥或者用藥不合理情況，可直接拒絕調(diào)配禁忌和異常劑量的藥方。一旦出現(xiàn)這種情況時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間聯(lián)系處方醫(yī)師，而后經(jīng)由醫(yī)師更改醫(yī)囑。在特殊狀態(tài)下，處方經(jīng)由藥師審核后，如果存在用藥不規(guī)范情況，則臨床醫(yī)師需要提交情況說(shuō)明，而后雙方簽字確認(rèn)，并錄入到系統(tǒng)后進(jìn)行調(diào)配。③嚴(yán)格把握藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，作為治療患者的關(guān)鍵，藥物質(zhì)量決定了患者的治療效果，因此臨床醫(yī)師需通過(guò)自身專業(yè)的藥學(xué)技能以及藥物質(zhì)量規(guī)范，進(jìn)一步判定藥物成品的形狀，藥物的質(zhì)量是否在合格范圍內(nèi)。④如溶媒選擇不當(dāng)中，比如應(yīng)用多西他賽注射液120mg 加入500mg0.90%氯化鈉注射液中，需要在60min 內(nèi)完成，正確的應(yīng)用方法為應(yīng)用250mL5.00%葡萄糖注射液或0.90%氯化鈉注射液稀釋。如氟尿嘧啶注射液750mg 加入100mL0.90%氯化鈉注射液中，靜脈滴注的時(shí)間應(yīng)＞6-8h，所以應(yīng)溶于500-1000mL 的5.00%葡萄糖注射液中。因此在溶媒選擇中，應(yīng)確保靜脈用藥的成品質(zhì)量，審核用藥處方所開(kāi)具的靜脈用藥混合配伍，藥物溶媒選擇形式，用藥濃度，關(guān)注藥物配置階段的相容性特征，穩(wěn)定程度和藥物合理性。⑤和臨床醫(yī)師細(xì)致配合，醫(yī)師在對(duì)患者診斷治療階段，所開(kāi)具的處方會(huì)更偏向于藥物治療效果，因此對(duì)藥物的性質(zhì)了解程度相對(duì)于藥師掌握較少，因此在臨床工作中，藥師需要對(duì)藥物的順序，藥物屬性和聯(lián)合用藥特征進(jìn)行掌控，和醫(yī)師共同提高用藥合理性。

1.3 觀察指標(biāo)

比對(duì)用藥差錯(cuò)率，包含藥物的溶媒選擇不正確、藥物應(yīng)用不當(dāng)、給藥濃度不當(dāng)?shù)取?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有患者數(shù)據(jù)均行Excel SPSS 17.0 軟件處理，其中對(duì)滿足常態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)，用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表達(dá)，執(zhí)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

靜脈用藥不合理醫(yī)囑分類情況研究：150 例不合理醫(yī)囑中，溶媒選擇不正確18例、藥物應(yīng)用不當(dāng)3例、給藥濃度不當(dāng)2 例、其余因素1 例，見(jiàn)表1。審核方藥師干預(yù)后，150 例不合理醫(yī)囑中，溶媒選擇不正確5例、藥物應(yīng)用不當(dāng)1 例、給藥濃度不當(dāng)1 例、其余因素1 例(詳見(jiàn)表2)。由此可知溶媒選擇不正確占比較高，是造成靜配中心抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的關(guān)鍵因素，而審方藥師干預(yù)后可有效降低這一比例。

表1 2019 年7 月至12 月不合理醫(yī)囑分類分析(n,%)

表2 2020 年1 月至3 月不合理醫(yī)囑分類分析(n,%)

3 討論

靜脈用藥集中調(diào)配中心，其實(shí)是將原本分散在病房下，處于非封閉環(huán)境下所進(jìn)行的配置性靜脈用藥，轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓪I(yè)技術(shù)人員在密閉環(huán)境下[4]，在無(wú)菌操作臺(tái)上完成配置，從而起到預(yù)防性加藥配置，對(duì)病區(qū)環(huán)境所產(chǎn)生的污染，以及醫(yī)務(wù)人員損傷進(jìn)行控制，同時(shí)在一定程度上縮減了護(hù)理人員的工作量，提升了對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑/處方用藥科學(xué)性的藥學(xué)審核[5]，更進(jìn)一步有利于靜脈輸液的科學(xué)應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)用信息系統(tǒng)中的靜脈中心醫(yī)囑審核，幫助提供完善的醫(yī)囑信息，藥師更加全面了解患者的醫(yī)囑情況[6]。

本文結(jié)果分析，靜脈用藥不合理醫(yī)囑分類情況研究：150 例醫(yī)囑中，溶媒選擇不正確18 例、藥物應(yīng)用不當(dāng)3 例、給藥濃度不當(dāng)2 例、其余因素1 例。審核方藥師干預(yù)后，150 例不合理醫(yī)囑中，溶媒選擇不正確5 例、藥物應(yīng)用不當(dāng)1 例、給藥濃度不當(dāng)1 例、其余因素1 例。由這一結(jié)果證實(shí)，在整個(gè)調(diào)配藥品的階段，通過(guò)藥師的科學(xué)把關(guān)，記錄存在的不合理用藥情況，同時(shí)給出積極可行的對(duì)策來(lái)對(duì)靜脈用藥操作環(huán)節(jié)規(guī)范，降低了藥物劑量的誤差[7]，提升了配置藥物的有效性和安全價(jià)值。

因此針對(duì)目前存在的問(wèn)題，審方藥師可通過(guò)下列對(duì)策進(jìn)行改進(jìn)：①改善醫(yī)囑審核系統(tǒng)，根據(jù)說(shuō)明書(shū)的相關(guān)要求[8]，對(duì)審核系統(tǒng)進(jìn)行及時(shí)維護(hù)，并對(duì)自定義情況及時(shí)完善。另外，需定期對(duì)醫(yī)囑審核系統(tǒng)進(jìn)行大數(shù)據(jù)篩查，通過(guò)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與預(yù)警評(píng)估機(jī)制的方式，及時(shí)了解平臺(tái)系統(tǒng)運(yùn)行實(shí)際情況，對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)因素的情況及時(shí)干預(yù)。如以大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)模擬圖進(jìn)行數(shù)據(jù)建模，對(duì)近階段醫(yī)囑審核系統(tǒng)中錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧分析，及時(shí)確定漏審、誤審情況，并作出系統(tǒng)完善與改進(jìn)。②對(duì)不適合的醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)和醫(yī)師交流，討論確定合理程度。在該過(guò)程中，應(yīng)了解醫(yī)師對(duì)開(kāi)具該處方的原因，結(jié)合醫(yī)師建議進(jìn)行再次審核，且在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)用藥后跟蹤監(jiān)測(cè)，反饋藥物應(yīng)用效果。對(duì)于在交流討論后確定為合理的醫(yī)囑，應(yīng)納入研究討論范疇中，對(duì)其中超出一般用藥認(rèn)知的細(xì)節(jié)進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)的分享。鼓勵(lì)今后在臨床用藥方案中，在能夠滿足藥物性能、藥物配伍需求等基礎(chǔ)上提出更加符合患者實(shí)際情況的用藥建議。③輸液標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)注滴注的時(shí)間和速度[9]，根據(jù)藥物的診治學(xué)規(guī)定，建立科學(xué)、嚴(yán)格的配藥時(shí)間，并根據(jù)醫(yī)囑的完成時(shí)間對(duì)藥物配送，從而提升醫(yī)護(hù)的執(zhí)行能力。④PIVAS 查房模式，每月進(jìn)行一次查房，對(duì)查房記錄進(jìn)行說(shuō)明，和醫(yī)護(hù)人員及時(shí)交流，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，從而更進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師用藥習(xí)慣[10]。⑤采用多樣化角度強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)用藥的理解。護(hù)理人員對(duì)科學(xué)用藥的理解和知識(shí)技能，也是當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐的關(guān)鍵保障。在具體方法上，可以從幾個(gè)方面入手，一是組織集中培訓(xùn)，對(duì)臨床常用藥物性能、配伍、給藥劑量、用藥方法等進(jìn)行集中講解，根據(jù)藥物不同用途對(duì)用藥具體方法進(jìn)行分析講解。在集中培訓(xùn)后可進(jìn)行培訓(xùn)考核，對(duì)培訓(xùn)成果作出效果分析，為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員用藥科學(xué)性提供保障；二是組織輪崗學(xué)習(xí)，對(duì)臨床護(hù)理人員的用藥培訓(xùn)可落實(shí)到實(shí)踐操作中，組織階段性輪崗學(xué)習(xí)，調(diào)配臨床護(hù)理人員于藥劑科進(jìn)行階段學(xué)習(xí)，根據(jù)階段學(xué)習(xí)情況作出考核，進(jìn)一步提高護(hù)理人員對(duì)藥物應(yīng)用的合理認(rèn)識(shí)；三是加強(qiáng)藥物合理應(yīng)用宣教，從護(hù)理人員用藥意識(shí)角度上，對(duì)科學(xué)用藥進(jìn)行不斷宣傳教育，提高其合理用藥意識(shí)，并加強(qiáng)其合理用藥專業(yè)能力。

另外因藥物的種類相對(duì)較多，同時(shí)新藥和特殊藥物不斷更新交替，用藥知識(shí)也更趨向于新穎形式，所以對(duì)藥物存在的相關(guān)問(wèn)題，務(wù)必詳細(xì)向醫(yī)師和護(hù)理人員，講解藥物知識(shí)以及實(shí)踐操作技能指導(dǎo)，對(duì)于不斷出錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)更注重于實(shí)踐研究，將錯(cuò)誤的原因和處理形式[11]，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)指導(dǎo)。采用構(gòu)建系統(tǒng)和反饋制度，達(dá)到醫(yī)生、藥師和護(hù)理人員的相互聯(lián)合協(xié)作，藥師是治療團(tuán)隊(duì)中十分關(guān)鍵的一員，因此藥師應(yīng)和醫(yī)師以及護(hù)理人員共同交流學(xué)習(xí)，達(dá)成知識(shí)共享，輔助醫(yī)師和護(hù)理人員拓寬藥物了解的知識(shí)層面，協(xié)助藥師學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)，提升合理用藥形式[12]。

綜合以上結(jié)論，靜配中心的工作任務(wù)繁重，因此綜合素質(zhì)良好的藥師自身不僅僅需要具有充足的藥學(xué)專業(yè)技能和綜合技能，同時(shí)也要強(qiáng)化溝通和相應(yīng)聯(lián)系，確定各自的職責(zé)，讓患者遵照醫(yī)囑，從而得到更完善的治療。