姜麗麗，曹錦，王婷

(航天中心醫(yī)院，北京 100049)

0 引言

前列腺癌(PCa)是臨床常見病及多發(fā)病之一，屬于惡性腫瘤的一種，由機(jī)體前列腺組織發(fā)生惡性病變而引起，以中老年人為高發(fā)人群，高發(fā)年齡集中于60 歲-70 歲。PCa 早期并無明顯癥狀，極易被患者忽視，隨著疾病進(jìn)展，患者可出現(xiàn)血尿、排尿困難及腸梗阻等，極易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，進(jìn)而提高治療難度[1]。PCa 病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為與遺傳、年齡、民族因素等有關(guān)，此外，維生素缺乏、高卡路里飲食等也可誘發(fā)該疾病[2-3]。目前臨床治療PCa 患者多采用根治性手術(shù)，可完全切除病灶，以改善患者癥狀，但手術(shù)操作具有一定創(chuàng)傷性，易對(duì)患者肌肉組織、神經(jīng)等造成損傷，引起患者應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，如尿失禁、泌尿系統(tǒng)感染、出血及吻合口瘺等，不利于患者術(shù)后康復(fù)[4]。報(bào)道顯示，19%PCa 患者術(shù)后需使用尿墊，尿失禁發(fā)生率高達(dá)65.6%，且在部分落后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率可達(dá)到70%[5]。術(shù)后尿失禁發(fā)生，不僅會(huì)對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響，還可引起患者多種消極情緒如自卑、焦慮及失落等，降低患者生活質(zhì)量[6-8]。由此，針對(duì)患者術(shù)后盆底肌早期康復(fù)，采取科學(xué)、有效護(hù)理措施，意義重大。本次選取北京航天中心醫(yī)院于2019 年1 月至2021 年11 月收治的138 例前列腺癌患者，研究盆底肌康復(fù)鍛煉的干預(yù)性護(hù)理應(yīng)用于前列腺癌術(shù)后患者的效果，報(bào)道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取北京航天中心醫(yī)院于2019 年1月至2021 年11 月收治的138 例前列腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診；(2) 均行前列腺癌根治術(shù)；(3) 患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 存在手術(shù)禁忌證者；(2) 中途退出者；(3)合并血液系統(tǒng)障礙者；(4)合并高血壓者；(5)合并精神系統(tǒng)疾病者；(6)合并糖尿病者；(7)存在交流、意識(shí)障礙者；(8) 合并其他惡性腫瘤者；(9)合并泌尿系統(tǒng)疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法分組，各69 例。入組病例中，對(duì)照組年齡45 歲-77 歲，平均(59.59±2.17)歲。觀察組年齡47 歲-76 歲，平均(59.61±2.21) 歲。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。入組患者均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，生命體征監(jiān)測(cè)，病房環(huán)境管理，告知注意事項(xiàng)及指導(dǎo)患者早期活動(dòng)等。

觀察組行盆底肌康復(fù)鍛煉的干預(yù)性護(hù)理，具體為：(1) 組建康復(fù)鍛煉護(hù)理小組：組織科室護(hù)理人員建立康復(fù)鍛煉護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行安排、監(jiān)督及管理；于責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)下了解并評(píng)估患者心理狀況、生理狀況，與患者交流了解需求，以患者實(shí)際情況為依據(jù)，制定個(gè)性化盆底肌康復(fù)鍛煉方案。(2) 健康教育：通過口頭宣教、觀看視頻及親身示范等多種方式，讓患者掌握盆底肌鍛煉方法，并協(xié)助患者完成鍛煉，及時(shí)糾正錯(cuò)誤；耐心傾聽患者訴說，了解患者疑問，并給予針對(duì)性解答；詳細(xì)講解術(shù)后尿失禁知識(shí)，包括防治方法、臨床癥狀及發(fā)生原因等，強(qiáng)調(diào)盆底肌康復(fù)鍛煉對(duì)預(yù)防尿失禁的作用。(3) 心理護(hù)理：結(jié)合正念理念，與患者及其家屬保持良好溝通，通過觀察患者表情、行為及語(yǔ)言等變化，了解其心理狀態(tài)，并定時(shí)詢問患者主觀感受，指導(dǎo)患者于緊張時(shí)深呼吸；采用鼓勵(lì)、安慰語(yǔ)言給予患者支持，囑咐家屬多陪伴、安慰及照顧患者，鼓勵(lì)患者陳述內(nèi)心想法，及時(shí)糾正不正當(dāng)想法。(4) 盆底肌康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者自主收縮尾骨及恥骨周圍肌肉，包括肛門及會(huì)陰括約肌等，并確保以上訓(xùn)練是建立在不收縮臀部、腹部及下肢肌肉的基礎(chǔ)上；患者以自身主觀感受如舒適度等為依據(jù)，自主選擇舒適體位( 站立、坐位及平臥位等)，將盆底肌肉收縮的同時(shí)，盡量收緊并將肌肉提起，維持時(shí)間為10s，每組重復(fù)上述動(dòng)作20-30 次，每次3 組，每日1 次，連續(xù)鍛煉3 個(gè)月。對(duì)患者是否掌握正確鍛煉方法進(jìn)行評(píng)估，由醫(yī)者手戴一次性手套，引導(dǎo)患者變換體位為側(cè)臥位，用手指蘸取液狀石蠟后輕插患者肛門，感覺到肛門收縮有力即為有效。(5) 膀胱訓(xùn)練：指導(dǎo)患者依據(jù)自身情況行膀胱訓(xùn)練，制定個(gè)體化飲水、排尿等計(jì)劃，每日詳細(xì)記錄排尿次數(shù)、飲水量等資料。具體方法：①每次如廁前采取站立體位保持不動(dòng)，將盆底肌進(jìn)行收縮，直至緊迫感消失，逐漸推遲排尿時(shí)間，以1-15min為宜，并減少如廁次數(shù)。②指導(dǎo)患者合理攝入液體，確保每日2000-3000mL。以上訓(xùn)練4-6 周為1 個(gè)療程。針對(duì)尿失禁患者，鼓勵(lì)其延遲排尿，時(shí)間為15min 為宜，規(guī)定每次排尿需間隔3h。(6)選取生物反饋治療儀型盆底肌生物反饋治療，于患者肛門或陰道中置入探頭，電極傳送各個(gè)強(qiáng)度電流，刺激盆底肌肉及神經(jīng)，每次治療時(shí)間為30min，每周2 次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)護(hù)理滿意度：于患者出院時(shí)指導(dǎo)其填寫自制滿意度量表( 共計(jì)15 個(gè)條目)，均回收為有效問卷；量表總分45 分，得分＞30 分為非常滿意，得分15-30 分為基本滿意，得分＜15 分為不滿意?？倽M意率=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/樣本數(shù)×100%。

(2)1 小時(shí)尿墊實(shí)驗(yàn)：指導(dǎo)患者行1h 尿墊試驗(yàn)(1HPrV)，稱取尿墊重量，并以國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS) 所制定標(biāo)準(zhǔn)判斷尿失禁程度。ICS 標(biāo)準(zhǔn)：①陰性：無漏尿；②輕度：漏尿量＜2g；③中度：漏尿量2-10g；④重度：漏尿量＞10g。

(3)尿失禁程度：治療后由護(hù)理人員指導(dǎo)患者填寫尿失禁問卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)，總分0-21 分，評(píng)分高低與尿失禁情況成正比。

(4)盆底肌肌肉測(cè)定：采用盆底治療儀進(jìn)行盆底肌肌肉評(píng)估。按照儀器評(píng)估參考標(biāo)準(zhǔn)，肌力大于等于3 級(jí)為正常。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：①0 級(jí)：收縮質(zhì)量極差，無法保持；②1 級(jí)：收縮質(zhì)量為顫動(dòng)，保持時(shí)間為1s，連續(xù)收縮次數(shù)為1 次；③2 級(jí)：不完全收縮，保持2s，連續(xù)收縮2 次；④3 級(jí)：完全收縮，且無對(duì)抗，保持3s，連續(xù)收縮次數(shù)為3 次；⑤4 級(jí)：完全收縮，可見輕微對(duì)抗，保持時(shí)間為4s，連續(xù)收縮次數(shù)為4 次；⑥5 級(jí)：完全收縮，可見持續(xù)對(duì)抗，保持5s，連續(xù)收縮＞5 次。

(5)盆底肌訓(xùn)練依從性：護(hù)理前、護(hù)理后3 個(gè)月，以填寫醫(yī)院自制依從性量表，包含訓(xùn)練方法，訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練質(zhì)量、持續(xù)訓(xùn)練及主動(dòng)訓(xùn)練等5 項(xiàng)，總分0-100 分，評(píng)估患者對(duì)盆底肌康復(fù)鍛煉依從性，評(píng)分高低與依從性成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比

護(hù)理總滿意率比較，觀察組(95.65%)高于對(duì)照組(79.71%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

2.2 兩組1h 尿墊試驗(yàn)與ICI-Q-SF 評(píng)分對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理后1HPrV 水平、ICI-Q-SF 評(píng)分均更低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組1h 尿墊試驗(yàn)結(jié)果比較(±s)

表2 兩組1h 尿墊試驗(yàn)結(jié)果比較(±s)

組別 例數(shù) 1HPrV(g) ICI-Q-SF(分)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 69 37.33±11.41 9.83±4.66 13.92±2.44 10.36±2.21觀察組 69 37.64±11.25 3.29±1.05 13.57±2.65 8.47±1.88 t 0.160 11.372 0.807 5.410 P 0.872 0.000 0.421 0.000

2.3 兩組盆底肌肌肉測(cè)定結(jié)果對(duì)比

盆底肌肌肉正常率比較，觀察組(95.65%)高于對(duì)照組(79.71%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組盆底肌肌肉測(cè)定結(jié)果比較[n(%)]

2.4 兩組盆底肌訓(xùn)練依從性對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理后訓(xùn)練方法、訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練質(zhì)量、持續(xù)訓(xùn)練及主動(dòng)訓(xùn)練評(píng)分均更高(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組盆底肌訓(xùn)練依從性評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組盆底肌訓(xùn)練依從性評(píng)分比較(±s，分)

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3 討論

PCa 是常見惡性腫瘤，在我國(guó)老年男性生殖系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率位居第3 位[9-10]。前列腺癌在中老年男性群體發(fā)病率極高，以排尿不盡、尿頻尿急及尿流緩慢等為主要癥狀表現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展，可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，患者出現(xiàn)性功能障礙、貧血、骨痛及病理性骨折等癥狀，進(jìn)而提高病死率[11-13]。手術(shù)方案一直是臨床治療PCa 的主要手段之一，常用根治術(shù)，雖然可完全切除病灶，以改善患者癥狀，但術(shù)后尿失禁發(fā)生率較高，若處理不當(dāng)，可影響術(shù)后康復(fù)效果[14]。既往研究證實(shí)，前列腺癌術(shù)后尿失禁發(fā)病機(jī)制包括膀胱出口損傷、尿道損傷、神經(jīng)約括肌損傷、膀胱功能障礙、留置尿管時(shí)間過長(zhǎng)、膀胱順應(yīng)性降低、逼尿肌不穩(wěn)定收縮及近端尿道括約肌損傷等[15-17]。前列腺癌患者術(shù)后尿失禁時(shí)間較長(zhǎng)，不僅給患者造成巨大心理壓力，還可對(duì)患者日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[18]。研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不僅包括提肛肌，還涉及到尿道外括約肌，前列腺癌術(shù)后對(duì)患者盆底肌肉進(jìn)行刺激，可達(dá)到緩解尿失禁的目的[19-21]。

續(xù)表4

本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理總滿意率比較，觀察組(95.65%)高于對(duì)照組(79.71%)；護(hù)理總滿意率比較，觀察組(95.65%)高于對(duì)照組(79.71%)；與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理后1HPrV 水平、ICI-Q-SF 評(píng)分均更低；盆底肌肌肉正常率比較，觀察組(95.65%)高于對(duì)照組(79.71%)；與對(duì)照組比較，觀察組護(hù)理后訓(xùn)練方法、訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練質(zhì)量、持續(xù)訓(xùn)練及主動(dòng)訓(xùn)練評(píng)分均更高；提示盆底肌康復(fù)鍛煉的干預(yù)性護(hù)理應(yīng)用于PCa 根治術(shù)后，可提高患者依從性，改善尿失禁情況，以提高患者對(duì)護(hù)理滿意度。莊小倩等[22]選取92 例前列腺癌手術(shù)患者為研究對(duì)象，分組后對(duì)照組、觀察組分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理及盆底肌功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后ICI-Q-SF 評(píng)分為(5.39±1.24) 分，低于對(duì)照組(10.21±2.16) 分，與本研究結(jié)果一致。分析原因，盆底肌康復(fù)鍛煉可通過對(duì)盆底肌訓(xùn)練內(nèi)容，幫助患者放松及收縮盆底肌肉，以增強(qiáng)盆底肌肉張力，達(dá)到增加尿道阻力的目的，進(jìn)而減少尿失禁發(fā)生情況。盆底肌康復(fù)鍛煉是一種系統(tǒng)性、規(guī)范性、主動(dòng)性盆底肌干預(yù)模式，通過加強(qiáng)患者對(duì)尿液控制，可促進(jìn)尿道閉合壓力提高，對(duì)膀胱收縮產(chǎn)生反射抑制作用，以確保尿道阻力始終高于膀胱內(nèi)壓，不僅可促進(jìn)患者傷口水腫吸收，還可減少尿失禁情況[23]。同時(shí)，盆底肌康復(fù)鍛煉可增強(qiáng)肌肉應(yīng)激作用，不僅可避免手術(shù)操作對(duì)尿道括約肌損傷，還可避免瘢痕粘連發(fā)生。其次，干預(yù)性護(hù)理通過在拔管后指導(dǎo)患者早期鍛煉，有利于恢復(fù)逼尿肌穩(wěn)定狀態(tài)，而肛門收縮鍛煉可起到增加膀胱容量作用，以提高患者膀胱順應(yīng)性[24]。此外，干預(yù)性護(hù)理中由醫(yī)護(hù)人員給予患者健康宣教，可幫助患者建立起正確康復(fù)鍛煉認(rèn)知，以提高患者對(duì)鍛煉依從性，進(jìn)而提高鍛煉效果，以改善尿動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，盆底肌康復(fù)鍛煉的干預(yù)性護(hù)理應(yīng)用于PCa 術(shù)后患者，可減少尿失禁情況，提高患者自我效能，改善患者尿動(dòng)力學(xué)。