許 晴， 邵慧英， 陳 帥， 全進偉， 周清芬， 王敏慧

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院a.老年科；b.心內科，上海 200025）

近數十年來，我國冠心病和2型糖尿病的患病率不斷增高[1]。與不合并糖尿病的冠心病患者相比，合并糖尿病的冠心病患者冠狀動脈病變更嚴重，進展更快，預后更差[2]。粥樣硬化斑塊進展是導致心腦血管疾病發(fā)生急性事件的關鍵原因。而控制血糖血壓，改善生活方式，積極治療冠心病等措施則是有效預防和干預斑塊進展的重要環(huán)節(jié)[3]。

用電話回訪來延續(xù)健康教育是有效促進遵醫(yī)行為的護理方式，有助于疾病和醫(yī)療知識的宣教，能鼓勵患者改善生活方式。在此基礎上，根據患者病情變化，經與專業(yè)醫(yī)師溝通后指導調整用藥和督促用藥，從而更有助于疾病控制。本研究對基線和隨訪約1年時接受冠狀動脈造影檢查的2型糖尿病患者進行電話回訪，探討電話回訪延續(xù)健康教育和指導對2型糖尿病患者冠狀動脈斑塊進展的影響。

對象和方法

一、對象

回顧性收集本院2016年1月至2021年2月收治的2型糖尿病合并冠心病而行冠狀動脈造影介入術的患者（n=1 182），1年后行冠狀動脈造影復查。剔除急性心肌梗死（n=124）、嚴重心力衰竭（心衰）和腎功能不全透析患者（n=103），院內患者接受健康教育，出院后按住院時間先后輪流給予電話回訪或非電話回訪。1年后再剔除死亡（n=47）、失訪和不愿意接受再次冠狀動脈造影的患者（n=83）。最終納入患者825例，其中入選電話回訪延續(xù)健康教育和指導的患者397例（研究組），非電話回訪的患者428例（對照組）。2組在性別構成、年齡、血脂、腎功能、腎小球濾過率、C反應蛋白、基線血糖和基線糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平等差異無統計學意義（均P＞0.05）（見表1）。

表1 隨訪前電話回訪組和對照組患者的基本情況[±s/n(%)/M(Q1,Q3)]

表1 隨訪前電話回訪組和對照組患者的基本情況[±s/n(%)/M(Q1,Q3)]

項目 對照組(n=428) 研究組(n=397) P男性[n(%)] 291(68.0) 282(71.0) 0.192年齡(歲) 64.68±8.50 64.21±9.09 0.440吸煙[n(%)] 105(24.5) 109(27.5) 0.338高血壓[n(%)] 287(67.1) 283(71.3) 0.108高脂血癥[n(%)] 88(20.6) 67(16.9) 0.103總膽固醇(mmol/L) 3.89±1.13 3.93±1.11 0.609高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.09±0.26 1.08±0.27 0.818 2.30±0.92 2.34±0.89 0.523基線空腹血糖(mmol/L) 6.87±1.26 6.94±1.32 0.428基線HbA1c(%) 6.75±1.10 6.83±1.19 0.311血清肌酐(μmol/L) 79.56±21.33 80.43±26.92 0.606血清尿素氮(mmol/L) 6.71±2.54 6.65±2.19 0.702腎小球濾過率[mL/(min·1.73m2)]低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)82.57±17.30 82.80±15.96 0.847 C反應蛋白(mg/L) 0.92(0.42,2.98)0.93(0.39,2.75) 0.372基線最小管腔直徑(mm) 1.60±0.25 1.62±0.28 0.424

二、方法

1.冠狀動脈造影和血清學檢查：入選患者均接受基線和1年后冠狀動脈造影。造影結果經定量冠狀動脈造影分析 （quantitative coronary analysis，QCA）評判，冠狀動脈粥樣硬化斑塊進展定義為隨訪造影與基線造影之間比較，有1個以上病灶最小管腔直徑縮小≥0.4 mm[4-5]。檢測血清學指標包括血清肝功能、腎功能、空腹血脂和血糖、HbA1c、C反應蛋白水平等。

2.電話回訪：住院期間，由專業(yè)護士對入選患者進行疾病健康教育。出院后，研究組和對照組均定期在門診隨訪、診治?；卦L團隊由專業(yè)醫(yī)師和護士各2名組成，接受疾病專業(yè)知識和溝通技巧等方面培訓。配備專用電話，通過定期回訪來督促遵醫(yī)行為，宣教疾病知識，指導監(jiān)測及規(guī)范服藥。詳細記錄患者背景資料、情況、冠狀動脈病變嚴重度和支架情況、服藥情況、回訪次數、患者癥狀、因病情加重而急診或住院情況，以及血糖、血壓等指標。

3.宣教指導自我管理：研究組出院后電話回訪1年（每3個月1次）。①進行糖尿病心腦血管并發(fā)癥知識宣教；②指導監(jiān)測并控制血壓；③指導監(jiān)測并控制血糖；④自我生活行為管理（戒煙、控鹽飲食和活動量適度）；⑤了解病情，督促治療，指導冠心病診治。如有病情變化，調整藥物治療。1年后評價2組健康教育和指導的效果。

4.問卷調查：隨訪1年后，向患者進行問卷調查。內容涉及患者癥狀、自我生活行為管理、自我血糖血壓監(jiān)測，遵醫(yī)囑服藥等。對問題給予量化賦值。

5.問卷量化標準：包括以下5個方面。①心絞痛癥狀：生活或工作中基本無癥狀賦值為2；較重體力時出現胸悶不適癥狀，而一般較輕體力活動無癥狀賦值為1；一般較輕體力活動時即出現胸悶不適癥狀賦值為0。②血糖自我監(jiān)測（血糖、HbA1c和毛細血管血糖監(jiān)測）和控制：經常檢測HbA1c，至少3個月1次，血糖情況穩(wěn)定HbA1c＜8.00%，或對于血糖有波動時患者經常自我監(jiān)測，賦值為2；不經常檢測HbA1c，且HbA1c8.00%～9.00%，有時自我監(jiān)測，賦值為1；偶爾檢測HbA1c或很少自我檢測血糖，HbA1c＞9.00%，賦值為0。③血壓自我監(jiān)測和控制：有高血壓病史的患者，經常自我監(jiān)測血壓，并積極治療，且血壓＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），賦值2；有時監(jiān)測血壓，有時血壓控制不滿意，血壓＞140/90 mmHg但＜160/100 mmHg，賦值1；偶爾監(jiān)測血壓，治療不積極，血壓經常＞160/100 mmHg，賦值0。④遵醫(yī)囑服藥：無擅自停藥及改變服藥劑量賦值為3；較少有藥物停服或劑量自行變更賦值為2；經常有藥物停服或藥物劑量變更賦值為1；基本不能按醫(yī)囑（藥物種類和劑量）服藥賦值為0。⑤自我生活行為管理情況：完全戒煙，飲食起居很規(guī)律，能注意防寒保暖預防感冒等賦值為2；吸煙量顯著減少，生活基本規(guī)律，自我保養(yǎng)方面略差賦值為1；吸煙量減少不明顯，生活常無規(guī)律，較少或基本不注意自我保養(yǎng)賦值為0。

三、統計分析

所有數據使用SPSS 25.0軟件（SPSS,Inc.）進行統計分析。計量資料以±s或中位數（四分位數間距）[M(Q1，Q3)]表示，計數資料以百分數（%）表示。如果數據呈正態(tài)分布,組間比較采用獨立樣本t檢驗，否則使用Mann-Whitney U檢驗。同時使用多元回歸分析方法來探討糖尿病患者斑塊進展的危險因素。所有統計結果以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、2組患者斑塊進展和遵醫(yī)行為比較

隨訪時間2組差異無統計學意義，血脂、腎功能差別無統計學意義。但研究組在心絞痛癥狀發(fā)生、冠狀動脈斑塊進展發(fā)生率和反映進展程度的管腔直徑縮小方面顯著低于對照組（均P＜0.05）。自我行為管理、自我血糖監(jiān)測、自我血壓監(jiān)測和遵醫(yī)囑服藥等方面，研究組顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05），C反應蛋白低于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 隨訪1年后電話回訪組和對照組患者的基本情況[±s/n(%)/M(Q1,Q3)]

表2 隨訪1年后電話回訪組和對照組患者的基本情況[±s/n(%)/M(Q1,Q3)]

項目 對照組(n=428)研究組(n=397) P吸煙[n(%)] 103(24.1) 105(26.4) 0.240高血壓[n(%)] 317(74.1) 285(71.8) 0.462高脂血癥[n(%)] 90(21.0) 68(17.1) 0.155總膽固醇(mmol/L) 3.95±1.20 3.86±1.02 0.225高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.07±0.26 1.09±0.28 0.271 2.36±0.97 2.27±0.84 0.191隨訪空腹血糖(mmol/L) 7.13±1.64 6.90±1.33 0.026隨訪HbA1c(%) 6.95±1.22 6.78±0.84 0.021血清肌酐(μmol/L) 79.71±20.27 80.26±27.78 0.744血清尿素氮(mmol/L) 6.72±2.50 6.63±2.23 0.603腎小球濾過率[mL/(min·1.73m2)]低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)81.64±16.53 82.18±16.08 0.633 C反應蛋白(mg/L) 1.00(0.46,3.27)0.85(0.35,2.51)0.001隨訪時間(月) 12.20±1.13 12.20±1.07 0.996斑塊進展[n（%）] 151(35.3) 85(21.4) 0.001最小管腔直徑減小(mm) 0.27±0.35 0.17±0.30 0.001心絞痛癥狀 1.54±0.62 1.64±0.58 0.015自我行為管理 1.30±0.75 1.42±0.60 0.012自我血糖監(jiān)測 1.35±0.81 1.47±0.59 0.016自我血壓監(jiān)測 1.18±0.82 1.30±0.71 0.023遵醫(yī)囑服藥 2.45±0.78 2.58±0.70 0.010

二、斑塊進展的危險因素分析

運用多元回歸方程分析促進斑塊進展的獨立危險因素，將表1和表2中的危險因素納入方程后發(fā)現吸煙、高血壓、HbA1c和C反應蛋白與斑塊進展獨立相關（模型1）。當將電話回訪這一元素納入統計模型后顯示，電話回訪健康教育和指導醫(yī)療是斑塊進展的獨立干預因素，而上述其他因素均是斑塊進展的獨立危險因素（模型2）（P＜0.05）（見表3）。

表3 多元回歸分析探討糖尿病患者斑塊進展的危險因素

討 論

糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊更易進展，因而除積極治療原發(fā)病和冠心病外，需要加強健康教育和醫(yī)療指導[2-3]。本研究入選冠狀動脈造影和介入手術的2型糖尿病患者，院內給予疾病健康教育，出院后研究組延續(xù)健康教育和指導。1年后，與對照組相比，研究組患者冠狀動脈斑塊進展的發(fā)生率和程度顯著降低，并且在自我行為管理、自我血糖監(jiān)測、自我血壓監(jiān)測和遵醫(yī)囑服藥等方面顯著優(yōu)于對照組。多元回歸分析顯示電話回訪健康教育和指導有助于干預2型糖尿病患者冠狀動脈斑塊進展。

在本研究中，吸煙、高血壓和血糖控制差是糖尿病患者冠狀動脈斑塊進展的重要危險因素，這些發(fā)現與以往文獻中報道[2-3]相一致。應強調將人文關懷、護理與醫(yī)療有機結合，通過電話回訪來延續(xù)健康教育和指導治療能有效干預糖尿病冠狀動脈斑塊進展。

電話回訪健康教育和指導簡便易行，可以幫助患者加深對疾病知識和治療方案的理解，也是更精細治療，融洽醫(yī)患關系的有效手段[6-7]，還能督促治療，促進遵醫(yī)行為[8]。本回訪團隊由受過培訓的專業(yè)醫(yī)師和護士共同組成，護士在給予健康教育和督促患者實施自我血糖、血壓監(jiān)測和遵醫(yī)行為的同時，還通過與團隊醫(yī)師溝通，根據患者的癥狀和自測數據，提供較為精準的治療，必要時給予藥物調整建議。這樣不但將醫(yī)院健康教育延伸到家庭，貫穿于出院后患者的治療和康復全程中，還能提供個體化治療，提高患者療效、促進對疾病更有效的干預。

在我國，2型糖尿病的患病率不斷升高，冠狀動脈斑塊進展又是糖尿病的重要并發(fā)癥[1]。糖尿病患者基數大，患者常合并糖尿病其他器官并發(fā)癥，部分患者疾病嚴重度較高。而且我們國家醫(yī)療資源，尤其是優(yōu)質專業(yè)醫(yī)療資源還很不寬裕。因此，采取電話回訪方式延續(xù)健康教育和醫(yī)療指導不但可以節(jié)省醫(yī)療資源，而且減輕患者的看病難問題，是很有現實意義的。

本研究運用電話回訪方式對2型糖尿病患者進行出院后健康教育和指導。結果顯示，電話回訪來延續(xù)健康教育和指導有助于干預2型糖尿病患者冠狀動脈斑塊進展。