高 健， 王德琴， 周永華， 繆嫻靜， 陳 宇， 景 鑫， 王 艷

（南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南通 226600）

血液透析是終末期腎病患者重要的腎臟替代治療模式。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者的死亡率仍較高，其中心血管事件導(dǎo)致的患者死亡占首要因素[1]。雖然腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及其N末端BNP前體（N-terminal pro-BNP，NT-ProBNP）和心肌酶等是評(píng)估患者心血管功能的重要生物學(xué)標(biāo)志物，但在腎功能衰竭時(shí)這些指標(biāo)均可升高[2]。因而，搜尋和開發(fā)新的生物學(xué)標(biāo)志物能夠有助于識(shí)別心血管事件高?；颊吆驮u(píng)估患者的預(yù)后情況。

生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白（growth stimulation expressed gene 2）又名腫瘤發(fā)生抑制蛋白2（suppression of umotrigenicity 2,ST2），是心肌細(xì)胞受到生物機(jī)械應(yīng)力后產(chǎn)生的一種蛋白[3]。既往研究提示，ST2升高與心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等心血管疾病的不良預(yù)后有關(guān)[4-5]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，LPPLA2）是一種由巨噬細(xì)胞分泌的促炎和促動(dòng)脈粥樣硬化的蛋白質(zhì)。已有研究表明，LP-PLA2與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[6]。還有研究發(fā)現(xiàn)，LP-PLA2能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)冠心病患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前有關(guān)ST2及LP-PLA2在MHD中的相關(guān)研究較少。故而，本研究擬探索血清ST2和LP-PLA2對(duì)MHD患者心血管事件及全因死亡的預(yù)測(cè)作用。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本研究納入2016年1月至2017年1月我院MHD患者177例，其中男性100例，女性77例，平均年齡為（64.39±7.57）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年MHD患者，每周透析3次，每次透析3～4 h，透析齡＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期壽命不超過3個(gè)月；②透析前即存在心血管疾病史；③合并惡性腫瘤、急性感染性疾病、活動(dòng)性風(fēng)濕性疾?。虎艽嬖谝浦材I失功。所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

收集納入研究的MHD患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括年齡、性別、原發(fā)病、透析齡、入組前3個(gè)月的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）、總膽固醇（total cholesterol,TC）低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein,LDL）、高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein,HDL）、甘 油 三 酯（triglyceride,TG）、血鈣（calcium,Ca）、血磷（phosphorus,P）、白蛋白（albumin,Alb）、血尿酸（uric acid,UA）、BNP、血紅蛋白（hemoglobin,Hb）以及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）和左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular diastolic diameter,LVDD）。

在透析日當(dāng)天透析前采集患者靜脈血，經(jīng)離心后收集上清用于ST2和LP-PLA2等指標(biāo)的檢測(cè)。利用Abcam公司生產(chǎn)的人ST2酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）試劑盒（ab254505）進(jìn)行ST2檢測(cè)，變異系數(shù)3.2%～4.4%，靈敏度22.06 ng/L，檢測(cè)范圍109.38～7 000 ng/L；LP-PLA2檢測(cè)使用的是Abcam公司生產(chǎn)的人LPPLA2 ELISA試劑盒（ab235643），變異系數(shù)2.5%～7.4%，靈敏度45 ng/L，檢測(cè)范圍0.16～10μg/L。通過ELISA檢測(cè)血清ST2和LP-PLA2的水平。所有步驟均按照說明書進(jìn)行操作。

MHD患者常規(guī)門診隨訪，終點(diǎn)為出現(xiàn)心血管事件（包括心力衰竭、惡性心律失常、穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征和心源性猝死）。心血管事件依照患者醫(yī)療文書記載進(jìn)行判別?；颊叱霈F(xiàn)終點(diǎn)事件時(shí)即退出隨訪隊(duì)列；若患者至末次隨訪或隨訪至2021年6月時(shí)仍未出現(xiàn)終點(diǎn)事件，則記為刪失數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0中文版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。構(gòu)建受試者工作特征（receiver-operating characteristic,ROC）曲線，明確ST2和LP-PLA2鑒別MHD患者有無心血管事件的最佳切割值、曲線下面積（area under the curve,AUC）及靈敏度和特異度。利用Kaplan-Meier生存曲線明確ST2、LP-PLA2與MHD患者心血管事件發(fā)生率的關(guān)系，并利用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用單因素Cox回歸分析明確各潛在預(yù)后指標(biāo)與MHD患者心血管事件的關(guān)系，并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Cox回歸分析。雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、影響MHD患者心血管事件的單因素分析

共66例患者出現(xiàn)心血管事件，包括心力衰竭47例、惡性心律失常4例、穩(wěn)定性心絞痛6例、急性冠脈綜合征8例和心源性猝死1例。同無心血管事件組相比，有心血管事件組患者年齡和透析齡更大，TC、LDL、TG、Ca、UA和BNP水平更高，而Alb、Hb和LVEF、HDL和LVEF更低（均P＜0.05）。此外，有心血管事件組患者血清ST2和LP-PLA2水平顯著高于無心血管事件組（均P＜0.05）（見表1）。而性別、原發(fā)病、MAP、P、LVDD 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 影響MHD患者心血管事件的單因素分析結(jié)果[±s/n（%）]

表1 影響MHD患者心血管事件的單因素分析結(jié)果[±s/n（%）]

項(xiàng)目 有心血管事件組（n=66） 無心血管事件組（n=111） t/χ2 P年齡（歲） 69.55±7.32 61.24±5.84 8.30 ＜0.001性別（男）[n（%）] 38（57.58） 62（55.86） 0.05 0.82原發(fā)病[n（%）] 0.27 0.97腎小球腎炎 6（9.1） 9（8.1）糖尿病腎病 21（31.8） 39（35.1）其他 11（16.7） 19（17.1）不明 28（42.4） 44（39.6）透析齡（月） 50.74±7.68 39.43±8.91 8.58 ＜0.001 MAP（mmHg） 101.85±13.45 103.16±16.02 -0.59 0.56 TC（mmol/L） 5.12±0.75 4.63±0.71 4.35 ＜0.001 LDL（mmol/L） 2.79±0.71 2.51±0.48 2.87 0.005 HDL（mmol/L） 0.94±0.25 1.10±0.30 -3.73 ＜0.001 TG（mmol/L） 1.99±0.25 1.89±0.29 2.28 0.03 Ca（mmol/L） 2.33±0.22 2.20±0.22 3.70 ＜0.001 P（mmol/L） 1.88±0.40 1.77±0.31 1.90 0.06 UA（mmol/L） 442.95±19.92 406.04±25.65 10.69 ＜0.001 Alb（g/L） 34.60±2.12 37.93±2.51 -9.03 ＜0.001 BNP（ng/L） 745.71±35.21 355.63±61.23 47.28 ＜0.001 Hb（g/L） 103.26±10.76 119.12±7.53 -10.54 ＜0.001 LVEF（%） 48.56±7.28 54.73±6.69 -5.74 ＜0.001 LVDD（mm） 47.24±5.83 48.05±6.24 -0.85 0.40 ST2（μg/L） 68.47±19.32 50.53±16.37 6.59 ＜0.001 LP-PLA2（μg/L） 269.27±46.30 234.38±39.19 5.35 ＜0.001

二、ST2和LP-PLA2鑒別MHD患者有無心血管事件的ROC曲線

ST2和LP-PLA2鑒別MHD患者有無心血管事件的AUC分別為0.77和0.70；兩者聯(lián)合使用后AUC升高至0.83（見表2、圖1）。

圖1 ST2和LP-PLA2單獨(dú)及聯(lián)合使用鑒別MHD患者心血管事件的ROC曲線

表2 ST2和LP-PLA2單獨(dú)及聯(lián)合使用鑒別MHD患者心血管事件的能力

三、Kaplan-Meier生存曲線

Kaplan-Meier曲線分析提示，ST2≤61μg/L組患者中位無心血管事件時(shí)間明顯長(zhǎng)于ST2＞61μg/L組患者（53個(gè)月比28個(gè)月，P＜0.001）；LP-PLA2≤266μg/L組患者中位無心血管事件時(shí)間明顯長(zhǎng)于LP-PLA2＞266μg/L組患者（50個(gè)月比37個(gè)月，P=0.001）（見圖2）。

圖2 MHD患者心血管事件發(fā)生與血清ST2和LP-PLA2水平之間的Kaplan-Meier曲線

四、多因素回歸結(jié)果

單因素Cox回歸分析顯示患者年齡、透析齡、TC、LDL、HDL、Ca、P、UA、Alb、BNP、Hb、LVEF以 及ST2和LP-PLA2影響MHD患者心血管事件（均P＜0.05）；多因素分析結(jié)果顯示，患者BNP[風(fēng)險(xiǎn)比（harzard ratio，HR）=1.01,P＜0.001]、ST2＞61μg/L（HR=1.27,P＜0.001）以及LP-PLA2＞266μg/L（HR=1.92,P＜0.001）是影響MHD患者心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表3）。LP-PLA2＞266μg/L者發(fā)生心血管事件的見險(xiǎn)較≤266μg/L者升高92%。

表3 影響MHD患者心血管事件的單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果

討 論

嚴(yán)重心血管事件是導(dǎo)致MHD患者死亡的重要原因。本研究提示，MHD患者血清ST2和LP-PLA2水平有助于預(yù)測(cè)患者的心血管事件。體內(nèi)ST2以可溶性ST2和跨膜形式的ST2兩種形式存在。目前研究已明確，血清中的白介素-33（interleukin 33，IL-33）是跨膜形式存在的ST2配體，兩者結(jié)合后可將細(xì)胞外信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至心肌細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)和纖維化[8]。然而，在正常情況下，血清可溶性ST2可與IL-33相結(jié)合，阻斷IL-33與跨膜形式ST2的結(jié)合。動(dòng)物研究表明，心肌細(xì)胞受到生物機(jī)械應(yīng)力后IL-33/膜ST2作用明顯增加[9]。

已有研究表明ST2可以預(yù)測(cè)多種疾病狀態(tài)下的心血管事件，但在MHD患者中的研究較少。Wang等[10]發(fā)現(xiàn)ST2能夠預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征行冠狀動(dòng)脈介入治療患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)有關(guān)慢性腎臟病患者ST2水平的研究發(fā)現(xiàn)，可溶性ST2水平與慢性腎臟病患者的分期呈顯著正相關(guān)[11]。Zhang等[12]對(duì)414例MHD患者的研究亦表明，血清ST2水平可預(yù)測(cè)患者的全因死亡率和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。林勝等[13]發(fā)現(xiàn)，MHD患者心功能越差，血清ST2水平則越高。此外，何劍等[14]檢測(cè)了126例MHD患者血清ST2后發(fā)現(xiàn)其是此類患者心血管疾病及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)論相一致。楊軍等[15]研究亦表明，發(fā)生心血管事件的MHD患者血清ST2水平顯著高于無心血管事件患者。包括本研究在內(nèi)的此類研究均表明，檢測(cè)血清ST2水平有助于MHD患者心血管事件危險(xiǎn)分層。

LP-PLA2是近年來發(fā)現(xiàn)的新型炎癥標(biāo)志物，在體內(nèi)有強(qiáng)烈的促動(dòng)脈粥樣硬化作用。目前已有大量研究表明，LP-PLA2能夠顯著促進(jìn)包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)多條重要血管的粥樣硬化[16]。MHD患者體內(nèi)存在“微炎癥狀態(tài)”，促進(jìn)LP-PLA2的分泌并促進(jìn)患者心功能不全的進(jìn)展。本研究中，LP-PLA2＞266μg/L的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較≤266μg/L患者升高92%，表明LP-PLA2可以作為此類患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，LP-PLA2明顯升高的透析患者心血管事件發(fā)生率明顯增加[17]。Rolla等[18]證實(shí)，LP-PLA2對(duì)MHD患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)作用，與本研究結(jié)論一致。此外，LP-PLA2預(yù)測(cè)心血管事件的能力與患者的炎癥指標(biāo)、腎功能以及血流動(dòng)力學(xué)變化無關(guān)[19]，在這一方面明顯優(yōu)于BNP等傳統(tǒng)指標(biāo)。

本研究的局限性包括：?jiǎn)沃行摹⑿颖狙芯?，所得到的結(jié)論尚需前瞻性多中心、大樣本研究加以驗(yàn)證和推廣。此外，MHD患者心血管事件影響因素較多，本研究可能并未涵蓋所有可能的影響因素。

綜上所述，本研究探討了血清ST2、LP-PLA2與MHD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)ST2＞61μg/L、LP-PLA2＞266μg/L是MHD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因而檢測(cè)ST2和LP-PLA2可能有助于對(duì)MHD患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。