李為光， 孫蘊偉， 孫 菁， 張本炎， 王華楓， 錢愛華

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院a.消化內(nèi)科；b.病理科，上海 200025）

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤，其最常見的發(fā)生部位是胃腸道和胰腺，而直腸NET約占所有胃腸道NET的1/3[1-2]。大多數(shù)直腸NET早期無癥狀，多在結(jié)腸鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn)。直徑≤1 cm的直腸NET的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低（＜2%）、遠處轉(zhuǎn)移率低（＜0.7%）[3]。經(jīng)評估后如沒有血管侵犯、肌層侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，國際指南均建議直徑≤1 cm的直腸NET采用內(nèi)鏡下切除來治療[4-5]。目前有多種內(nèi)鏡下切除方法用于直徑≤1 cm的直腸NET，多推薦采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）或結(jié)扎裝置輔助的內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù) （endoscopic submucosal resection with ligation,ESMR-L）。對于該類直腸NET采用何種內(nèi)鏡治療方式，仍需進一步充分論證。有研究表明ESMR-L的組織學完整切除率不低于ESD[6-9]。目前已報道的ESMR-L均采用了預先黏膜下注射，發(fā)現(xiàn)黏膜下注射后常造成病灶邊界顯示不清，致使在吸引時不能確定病灶已完整吸入透明帽內(nèi)。因此本研究對ESMR-L進行簡化改良，去除結(jié)扎前的黏膜下注射過程，稱之為無黏膜下注射ESMR-L。本研究前瞻性、隨機比較了無黏膜下注射ESMR-L和ESD 2種內(nèi)鏡治療方法在治療直徑≤1 cm直腸NET的有效性及安全性。

資料與方法

一、研究對象

2020年10月至2021年10月，于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)鏡治療的直徑≤1 cm直腸黏膜下腫物患者共42例，均于內(nèi)鏡下初步診斷為直腸NET。其診斷依據(jù)如下：白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)為圓形或類圓形、色發(fā)白或發(fā)黃，質(zhì)地硬，超聲內(nèi)鏡提示病灶呈低回聲改變，局限于黏膜肌層或黏膜下層。

采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為無黏膜下注射ESMR-L組和ESD治療組，各21例。所有入組患者均在術(shù)前行常規(guī)結(jié)腸鏡、小探頭超聲結(jié)腸鏡、直腸磁共振增強及腹部、盆腔增強CT檢查。術(shù)前評估病變?yōu)橹蹦cNET可能大，符合內(nèi)鏡治療適應證且無禁忌證。術(shù)前均簽署知情同意書，告知患者及家屬內(nèi)鏡手術(shù)的必要性及風險。具體納入標準如下：①超聲內(nèi)鏡提示病灶呈低回聲改變，局限于黏膜肌層或黏膜下層，未累及固有肌層；②腫瘤大小≤1.0 cm；③無類癌綜合征的表現(xiàn)；④直腸增強磁共振未見局部浸潤生長及淋巴結(jié)累及，胸部、腹部及盆腔增強CT未見遠處轉(zhuǎn)移。排除嚴重心肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者。完整記錄與內(nèi)鏡治療手術(shù)過程及病理結(jié)果相關(guān)的數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

二、器械與材料

電子內(nèi)鏡為富士能EG 590WR和奧林巴斯GIF-Q260J；富士能SP900型超聲診斷系統(tǒng)，超聲微探頭頻率20 MHz；其他有內(nèi)鏡下七連發(fā)套扎器（波士頓科學公司M00542250）、一次性圈套器（波士頓科學公司）、Flush黏膜切開刀（2.0 mm，富士能）、熱活檢鉗（波士頓科學公司）和金屬夾（南京微創(chuàng)醫(yī)學科技股份有限公司ROCC-D-26-195）。

三、內(nèi)鏡治療及術(shù)后處理

1.術(shù)前準備：手術(shù)前3 d所有患者均無渣半流質(zhì)飲食，檢查前1 d晚上及手術(shù)當日清晨口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液（商品名：舒太清）3 000 mL+西甲硅油（柏西）30 mL清潔腸道，排便至清水樣大便。

2.ESD組內(nèi)鏡手術(shù)操作：手術(shù)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進行。使用治療胃鏡，以Flush刀沿病灶周邊做標記，黏膜下注射10%甘油果糖溶液+少量靛胭脂+生理鹽水以充分抬舉病灶，F(xiàn)lush刀沿病灶周邊做環(huán)周切口，沿病灶下緣逐步進行剝離直到完整剝離，熱活檢鉗進行創(chuàng)面止血，金屬夾封閉創(chuàng)面，標本回收送病理檢查（見圖1A）。

3.無黏膜下注射ESMR-L組內(nèi)鏡手術(shù)操作：手術(shù)同樣由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進行。使用治療內(nèi)鏡，病變周邊四象限予以氬離子電凝標記4個點，頭端安裝七連發(fā)皮圈套扎器，套扎器頭端透明帽抵住病灶，將病灶負壓充分吸引至透明帽內(nèi)至“滿堂紅”（顯示器視野均為紅色）狀態(tài)。旋轉(zhuǎn)操作旋鈕，釋放結(jié)扎皮圈，維持4～5 s后釋放吸引鈕，確認標記病變套扎成功形成瘤樣隆起后，使用一次性圈套器圈置于皮圈根部下部，適當提拉圈套器以盡可能遠離直腸壁深層，后行高頻電切除病灶，觀察創(chuàng)面，確認有無固有肌層損傷穿孔，以金屬夾閉合創(chuàng)面以預防遲發(fā)性穿孔的發(fā)生，標本回收送病理檢查（見圖1B）。

圖1 2種內(nèi)鏡手術(shù)過程

4.術(shù)后處理：術(shù)后均禁食24～48 h，予以抗感染、補液支持治療。若出現(xiàn)并發(fā)癥如出血、穿孔等則予以相應處理或治療。

四、病理學診斷

將手術(shù)標本置于4%甲醛溶液固定過夜，常規(guī)石蠟包埋切片，后置于顯微鏡下評估。主要評估以下方面：組織學診斷如組織病理學類型、世界衛(wèi)生組織病理分級、病灶的浸潤深度、標本的水平邊緣、標本的垂直切緣、是否存在淋巴血管浸潤。在垂直切除邊緣發(fā)現(xiàn)腫瘤累及被定義垂直切緣陽性，通過蘇木精-伊紅（hematoxylin and eosin，HE）染色評估淋巴血管是否存在腫瘤侵犯。所有標本均進行免疫組織化學（免疫組化）染色以確診。此外，測量切除標本中腫瘤邊緣到垂直切緣的距離，如垂直切緣陽性，則該距離為零。所有病理標本均由病理學專家評估。

五、臨床評估和隨訪

評估患者的臨床及病理特征，包括年齡、性別、腫瘤大小等臨床特征，手術(shù)時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（出血和穿孔）、組織學完全切除率、病理分期及免疫組化染色結(jié)果和腫瘤邊緣到垂直切緣的距離?；颊咴谛g(shù)后3個月復查結(jié)腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無殘留或復發(fā)，比較2種治療方法的療效和安全性。內(nèi)鏡下整塊切除是指通過內(nèi)鏡將腫瘤整體切除。組織學完全切除是指病灶被完整切除，在組織學上，切除標本的水平切緣及垂直切緣沒有陽性。

六、統(tǒng)計分析

所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 22.0軟件進行。定量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，采用獨立樣本t檢驗進行2組間數(shù)據(jù)比較；定性資料以百分率表示，2組比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基線特征

2組患者平均年齡、性別及病變大小差異均無統(tǒng)計學意義。術(shù)前超聲內(nèi)鏡評估顯示2組患者病變均局限于黏膜肌層及黏膜下層，未見固有肌層累及；白光內(nèi)鏡下病變表面均未見明顯凹陷及潰瘍（見表1）。

表1 2組患者臨床特征及病變基本信息[均n=21，±s/n（%）]

表1 2組患者臨床特征及病變基本信息[均n=21，±s/n（%）]

臨床特征 ESD 無黏膜下注射ESMR-L年齡（歲） 55.3±11.6 54.4±10.6性別[n（%）]男10（47.6） 9（42.8）女11（52.3） 12（57.2）腫瘤直徑平均值（cm） 6.8±2.6 5.8±2.2 EUS深度[n（%）]黏膜下層 21（100） 21（100）固有肌層 0（0） 0（0）表面凹陷/潰瘍[n（%）]（+） 0（0） 0（0）（-） 21（100） 21（100）

二、2組患者手術(shù)時長和并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2組患者的內(nèi)鏡手術(shù)均順利完成（100%）。ESD組的手術(shù)時間[（29.90±3.81）min]明顯長于無黏膜下注射ESMR-L組[（10.10±1.37）min]（t=-15.45，P＜0.001）；2組患者均未出現(xiàn)明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

三、2組患者病變術(shù)后病理診斷

術(shù)后病理評估顯示2組病變Grade分類均屬于NET G1期，淋巴管浸潤及靜脈浸潤均陰性；2組的免疫組化突觸生長蛋白（synaptophysin,SYN）染色均為陽性，提示符合NET的診斷；2組Ki-67水平均處于較低水平，均低于2%，2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表2、圖2）。

表2 2組病變術(shù)后病理診斷及分期比較[均n=21，±s/n（%）]

表2 2組病變術(shù)后病理診斷及分期比較[均n=21，±s/n（%）]

組織病理 ESD 無黏膜下注射ESMR-L Ki-67指數(shù)平均值（%） 0.90±0.27 0.89±0.29 Grade分類NET G1 21（100） 21（100）NET G2 0（0） 0（0）淋巴管浸潤（+） 0（0） 0（0）（-） 21（100） 21（100）靜脈浸潤（+） 0（0） 0（0）（-） 21（100） 21（100）

圖2 2組病理診斷及免疫組化

四、2組病變組織學完全切除率以及腫瘤邊緣距垂直切緣距離的比較

2組病變的組織學完整切除率均達到100%，所有標本的側(cè)切緣及基底切緣均為陰性。無黏膜下注射ESMR-L組的腫瘤下緣到基底切緣的垂直距離明顯長于ESD組[（1 051.5±561.4）μm比（612.6±305.4）μm，t=-2.239，P=0.038]。

五、隨訪結(jié)果

42例患者均于術(shù)后3個月時至我院隨訪復查結(jié)腸鏡，鏡下可見創(chuàng)面愈合良好，術(shù)區(qū)白色瘢痕形成，2組患者均未見腫瘤復發(fā)。已建議患者于術(shù)后1年再次復查腸鏡、完善直腸MR和胸部、腹部及盆腔CT檢查，目前患者均仍在長期隨訪中。

討 論

直腸NET是一種交界性腫瘤，根據(jù)病理學分期不同，其生物學行為也不相同，但其在臨床上常缺乏典型的癥狀及體征，多數(shù)患者在結(jié)腸鏡常規(guī)檢查中意外發(fā)現(xiàn)。根據(jù)日本指南，直腸NET的轉(zhuǎn)移相關(guān)因素包括腫瘤大小、深度、血管侵犯、細胞增殖潛力（Ki-67指數(shù)、有絲分裂數(shù)）以及是否存在表面凹陷和潰瘍[10]，而在這些因素中，腫瘤大小被認為是選擇哪種治療方法的最可靠評估因素，研究表明直腸NET隨著腫瘤最大徑的增大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處臟器轉(zhuǎn)移率明顯升高[11-13]。而對于直徑≤1 cm的病灶，由于其淋巴血管侵犯、遠處轉(zhuǎn)移率極低，目前的指南均推薦內(nèi)鏡下治療。

對于直徑≤1 cm的直腸NET，有多種內(nèi)鏡治療方法，如傳統(tǒng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、改良的EMR和ESD。傳統(tǒng)EMR由于其組織學完整切除率低，有研究報道僅為65.5%，故目前已多不采用[14-15]；而ESD治療雖然組織學完整切除率高，為75%～97.7%[16-17]，但其對內(nèi)鏡器械及操作醫(yī)師的要求高，醫(yī)師的水平不一且培訓時間長，手術(shù)時間明顯長于傳統(tǒng)EMR。近年來，已發(fā)展出了多種改良的EMR法，如水中EMR、預切開EMR、金屬夾輔助EMR、透明帽輔助的EMR（cap-assisted EMR,EMR-C）及ESMR-L等，其中EMR-C和ESMR-L因其手術(shù)時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低而被使用。EMR-C的組織學完整切除率從71.7%～100%不等，相關(guān)研究樣本量均較小且缺乏隨機對照研究[18-19]；ESMR-L在操作時將黏膜下層充分吸入透明帽后，放置結(jié)扎橡皮圈，在橡皮圈的下方進行圈套切除，在理論上提供了更深和更寬的垂直切緣，可較好地保證病灶垂直切緣陰性，因此ESMR-L的組織學完整切除率與ESD無顯著性差異，可提供更寬的切除邊緣[20]。目前已有報道的ESMR-L法在進行套扎病變前行黏膜下注射，有其優(yōu)點也同樣存在一定缺點，優(yōu)點為可以減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生的風險，缺點是黏膜下注射后對于較小的病變注射后病變會出現(xiàn)黏膜下位置偏移而影響病變的后續(xù)套扎，因此目前對于套扎前是否需要黏膜下注射存在一定爭議。

本中心在使用黏膜下注射的ESMR-L治療直腸小NET時，發(fā)現(xiàn)黏膜下注射時尤其是欠均勻的黏膜下注射有時會造成病灶顯示不清，即便在注射前對病灶周圍進行了電凝標記也會如此，這就造成結(jié)扎時難以確定病灶已被完整吸入到套扎器中，所以本研究去除了黏膜下注射過程，在直視下直接將病灶完整吸入透明帽內(nèi)，繼之以圈套器于結(jié)扎圈的下部進行高頻電切除病變一樣安全且操作更簡便。本研究通過隨機對照研究表明無黏膜下注射ESMR-L保留了傳統(tǒng)EMR快速、簡單易行的優(yōu)點，操作時間明顯短于ESD，且不依賴于操作醫(yī)師的內(nèi)鏡經(jīng)驗。本研究顯示21例病灶行無黏膜下注射ESMR-L治療均無術(shù)中穿孔或遲發(fā)穿孔的發(fā)生，而組織完整切除率為100%，垂直切緣陽性率為0，與ESD并無差異。此外，無黏膜下注射ESMR-L治療組相比ESD組腫瘤下緣到基底切緣的垂直距離更長，使得腫瘤切緣保留更多安全距離。

目前，對于直腸NET內(nèi)鏡治療后的隨訪方案尚無共識。部分指南建議在內(nèi)鏡治療后每年通過結(jié)腸鏡檢查和腹部CT進行隨訪，而有些指南則認為沒有理由推薦這種方案。無黏膜下注射ESMR-L治療的患者在術(shù)后3個月隨訪時均未見復發(fā)，提示其良好的有效性。鑒于較低風險（G1期）的直腸NET雖然生長緩慢，但仍有復發(fā)風險，所以本中心建議采用每年結(jié)腸鏡、直腸磁共振和腹部CT進行隨訪，直腸磁共振在隨訪中的確切價值仍在進一步研究中。

本研究雖是前瞻性隨機對照研究，但仍有一定局限性。首先，這是一項單一中心研究，樣本量相對較小。其次隨訪監(jiān)測時間短，不足以分析長期結(jié)果，包括預后和復發(fā)。

總之，無黏膜下注射ESMR-L是直徑≤1 cm的直腸NET簡單、可靠、安全的內(nèi)鏡下治療方法，在一定程度上優(yōu)于內(nèi)鏡下ESD治療，更容易在臨床工作中尤其基層醫(yī)院推廣。