蔣天依， 劉福佳， 程雯艷， 趙慧瑾， 沈 楊

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科 上海血液學(xué)研究所醫(yī)學(xué)基因組學(xué)國家重點實驗室，上海 200025）

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病，因白血病細胞自我更新增強、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，在疾病早期即可出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥[1]。聯(lián)合化療是初治AML的重要方法，但化療后骨髓抑制可導(dǎo)致血小板嚴重降低，并可引發(fā)致命性出血，導(dǎo)致患者早期死亡。輸注血小板可改善，降低血小板減少、降低致命性出血風(fēng)險，但也可引起輸血相關(guān)感染、輸血反應(yīng)以及血小板抗體生成[2]，甚至進一步危害患者的生命。重組人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）作為特異性內(nèi)源性生長因子，已被證實具有提升血小板計數(shù)（blood platelet count，BPC）的功效[3]，且在多個臨床試驗中證明了其安全性，但在AML單獨疾病中的探索較少。本研究擬在真實世界的臨床診療中，探索rhTPO用于治療AML化療后血小板減少的臨床療效和安全性。

對象與方法

一、研究對象

回顧性總結(jié)分析2015年6月至2018年6月在我院接受初次誘導(dǎo)化療的AML患者，均經(jīng)骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢測及免疫分型確診為AML（排除M3），共529例。393例接受rhTPO治療（治療組）和136例未接受rhTPO治療（對照組）。排除初次誘導(dǎo)和化療后骨髓抑制期間因出血、感染或其他并發(fā)癥導(dǎo)致早期死亡的患者共45例，367例接受rhTPO治療，117例未接受rhTPO治療。排除初次誘導(dǎo)和化療后骨髓抑制期因出血、感染或其他并發(fā)癥導(dǎo)致早期死亡患者45例，其余患者根據(jù)診斷時的BPC分為2個亞組，BPC＜50×109/L的患者256例，BPC≥50×109/L的患者228例。

二、治療方案

1.化療方案：年齡＜60歲且≥18歲的成人患者接受基于IA[伊達比星10～12 mg/m2第1～3天（D1～3）+阿糖胞苷100～200 mg/m2D1～7]的標準“3+7”誘導(dǎo)化療；≥60歲的老年患者由主治醫(yī)師評估情況，一般情況可耐受的老年患者接受減弱的“3+7”誘導(dǎo)方案，不能接受化療的患者接受去甲基化治療或其他強度較低的治療。

2.治療方案：治療組在化療結(jié)束后BPC＜20×109/L時應(yīng)用rhTPO 15 000 U/d，當BPC≥50×109/L持續(xù)2 d或BPC≥100×109/L，即可停止給藥。2組均在化療結(jié)束后24 h開始使用重組人白介素-11（recombinant human interleukin-11，rhIL-11）3 mg/d，停藥標準與rhTPO一致。2組在BPC＜20×109/L或存在出血風(fēng)險時，及時給予單采血小板輸注，在合并感染時，可適當放寬血小板輸注標準。治療過程中出現(xiàn)粒細胞缺乏時均合并使用粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF），合并感染時根據(jù)病原體積極抗感染治療，出現(xiàn)嚴重貧血[血紅蛋白（hemoglobin，Hb）≤60 g/L]時給予紅細胞懸液輸注，其余臟器支持治療等均一致。

三、隨訪

通過門診、查閱病歷或電話進行隨訪，隨訪時間截至2021年1月10日?？偵妫╫verall survival，OS）期定義為首次開始AML治療至因任何原因死亡或末次隨訪的間隔時間。無進展生存（progression-free survival，PFS）期定義為首次開始AML治療至疾病進展、死亡或末次隨訪的間隔時間。

四、觀察指標

分別記錄2組化療結(jié)束后BPC＜10×109/L、＜20×109/L、＜30×109/L、＜50×109/L的持續(xù)天數(shù)，輸注的血小板數(shù)量和依賴血小板輸注的天數(shù)。觀察治療過程中出現(xiàn)的出血事件（超出皮膚瘀斑和眼底出血的出血事件）及嚴重出血事件（包括腦出血、消化道出血等可能危及生命的出血）。觀察rhTPO的不良反應(yīng)及耐受性。觀察療效，初次誘導(dǎo)后是否達到完全緩解（complete response，CR），是否存在早期死亡，并通過門診、查閱病歷或電話隨訪患者病情，統(tǒng)計其OS期、PFS期。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 26.0及Graphpad Prism 9軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以中位數(shù)四分位[M（Q1，Q3）]描述，組間采用Mann-Whitney U檢驗比較；計數(shù)資料用率（%）表示，組間采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者的一般情況

2組患者在年齡、性別、法美英（French-American-British，F(xiàn)AB）分型系統(tǒng)、2017歐洲白血病網(wǎng)（European Leukmia Net，ELN）危險度分層、化療方案、診斷時白細胞計數(shù)、診斷時BPC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。rhTPO治療組診斷時中位Hb為84（67,103）g/L，對照組為92.0（75.5,111.5）g/L，rhTPO治療組較對照組低（P=0.036）（見表1）。

表1 2組患者初診時的臨床特征[n（%）/M（Q1,Q3）]

二、低BPC的持續(xù)天數(shù)

化療結(jié)束后24 h內(nèi)的BPC rhTPO治療組為21.00×109/L（12.00×109/L,34.75×109/L），對照組為20.00×109/L（11.00×109/L,31.00×109/L），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。rhTPO治療組的患者根據(jù)BPC的變化按照治療方案予rhTPO及血小板輸注治療。rhTPO治療組化療后BPC＜10×109/L、＜20×109/L、＜30×109/L的持續(xù)時間與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。rhTPO治療組化療后BPC恢復(fù)至≥50×109/L所需天數(shù)顯著小于對照組（P=0.024）（見表2）。

初診BPC＜50×109/L的患者治療后BPC＜10×109/L、20×109/L、30×109/L的 持 續(xù) 時 間、BPC恢 復(fù)至≥50×109/L所需天數(shù)均較BPC≥50×109/L的患者顯著延長（均P＜0.05）。

256例BPC＜50×109/L患者中rhTPO治療組化療后BPC＜20×109/L、30×109/L的持續(xù)時間與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組化療后BPC＜10×109/L的持續(xù)時間顯著少于對照組（P＜0.05）（見表2）。

228例BPC≥50×109/L患者中rhTPO治療組化療后BPC＜10×109/L、＜20×109/L、30×109/L的持續(xù)時間及BPC恢復(fù)至≥50×109/L所需天數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

三、血小板輸注

rhTPO治療組化療后血小板輸注的數(shù)量與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.901）。治療組化療后依賴血小板輸注的天數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.719）（見表2）。

BPC＜50×109/L的患者治療后血小板的輸注數(shù)量及依賴血小板輸注的天數(shù)較BPC≥50×109/L的患者均顯著增加（P分別為0.001、0.033）。

256例BPC＜50×109/L患者中rhTPO治療組化療后血小板的輸注數(shù)量及依賴血小板輸注的天數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（見表2）。

228例BPC≥50×109/L患者中rhTPO治療組化療后血小板的輸注數(shù)量及依賴血小板輸注的天數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（見表2）。

表2 2組患者低血小板持續(xù)時間、血小板輸注數(shù)量、依賴血小板輸注天數(shù)的對比[M（Q1,Q3）]

四、療效

1.CR：治療組和對照組的CR率分別為87.9%、80.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.418，P=0.064）。

2.出血和早期死亡：治療組觀察到出血事件共37例，其中15例為腦出血、消化道出血等可能致死的嚴重出血。對照組觀察到出血事件共26例，其中嚴重出血11例。治療組的出血事件發(fā)生率為9.4%，顯著低于對照組19.1%（χ2=6.832，P=0.009）。治療組的嚴重出血事件發(fā)生率為3.8%，顯著低于對照組8.0%（χ2=3.945，P=0.047）。治療組的早期死亡率為6.6%，較對照組（14.0%）顯著降低（χ2=7.022，P=0.008）。

3.生存：采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，治療組和對照組的OS率和PFS率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（見圖1）。

圖1 對照組和rhTPO治療組AML患者生存曲線

4.并發(fā)癥和不良反應(yīng)：2組患者均在誘導(dǎo)化療后出現(xiàn)骨髓抑制，合并感染時予經(jīng)驗性抗感染治療，明確病原體后根據(jù)藥物試驗結(jié)果調(diào)整用藥。共有46例患者在治療過程中應(yīng)用利奈唑胺抗感染，其中rhTPO治療組37例，對照組9例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.996，P=0.318）。治療組患者使用rhTPO后，出現(xiàn)包括肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、心律失常、乏力、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)共135例（34.3%），與對照組49例（36.8%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.271，P=0.603），無嚴重不良反應(yīng)事件發(fā)生。

討 論

TPO與巨核細胞膜上的TPO受體C-Mpl結(jié)合以刺激血小板生成，促進巨核細胞增殖分化[3]。作為第一代血小板生成生長因子，聚乙二醇化人重組巨核細胞生長發(fā)育因子（pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor，PEGrHuMGDF）和rhTPO在被開發(fā)伊始即進行了大量有關(guān)其療效的臨床研究。在接受非清髓化療的研究表明，使用PEG-rHuMGDF或rhTPO治療提升了化療期間血小板最低值并縮短了血小板持續(xù)減少的時間[4-5]。但在AML患者中，并未發(fā)現(xiàn)PEG-rHuMGDF在誘導(dǎo)或鞏固化療中對于提升最低血小板、縮短BPC恢復(fù)時間或減少血小板輸注有效[6]。1998年發(fā)現(xiàn)少數(shù)接受PEG-rHuMGDF治療的健康人群可產(chǎn)生針對PEG-rHuMGDF和內(nèi)源性TPO的自身抗體，并導(dǎo)致持續(xù)的血小板減少癥，PEG-rHuMGDF的臨床試驗被立即終止[7]。雖然rhTPO并未發(fā)現(xiàn)與此類自身血小板抗體相關(guān)，但其在國外的臨床研究驟減，且至今未取得任何關(guān)于其療效的建設(shè)性進展。近年間，國內(nèi)對于rhTPO在AML聯(lián)合化療中的作用進行了廣泛研究。rhTPO是特異性內(nèi)源性生長因子，通過結(jié)合特異性受體C-Mpl激活磷酸肌醇3-激酶等促進巨核細胞的增殖及分化[8]。對于進行一線化療的AML患者，rhTPO在提升血小板最低值、縮短血小板減少的持續(xù)時間，減少血小板的輸注數(shù)量3個方面均有研究發(fā)現(xiàn)。

本研究回顧性分析了529例本院收治的初發(fā)AML患者首次誘導(dǎo)后BPC恢復(fù)和出血風(fēng)險的情況。國內(nèi)一項納入60例初治低中危AML化療后出現(xiàn)血小板減少患者的研究表明，rhTPO試驗組BPC升至50×109/L的所需天數(shù)為（15.20±4.60）d，較對照組的（17.67±3.86）d明顯縮短（P=0.028）[9]，與本研究結(jié)論相符。在初診BPC＜50×109/L的患者中，rhTPO還可以縮短化療后BPC＜10×109/L的持續(xù)時間，在臨床上對降低出血風(fēng)險有重要意義，特別是對于初診時即存在較高出血風(fēng)險的患者效果明顯，本研究中也證明了rhTPO可以降低出血事件的發(fā)生率和早期死亡率。

唐廣等[10]研究表明，rhTPO試驗組輸注血小板數(shù)量為（2.31±1.01）U，較對照組[（4.56±1.71）U]明顯減少（P＜0.01），國內(nèi)另一項針對使用柔紅霉素+阿糖胞苷方案化療的AML患者研究也得到了相似的結(jié)論[11]。但在本研究中并未發(fā)現(xiàn)rhTPO可以減少血小板輸注的數(shù)量或縮短依賴血小板輸注的時間，這可能與血液資源緊張有關(guān)。同時，血小板輸注的指征在合并感染的情況下可適當放寬，但在臨床治療過程中，不同的主治醫(yī)師對于此類患者的輸注指征存在不同，可能對本研究結(jié)果造成影響。

AML患者在化療前或化療后的骨髓抑制期間常合并感染，抗菌藥的使用可能對BPC造成影響，目前已知青霉素類、頭孢類、磺胺類等抗菌藥均可致血小板減少。利奈唑胺作為首個獲批的用于革蘭陽性菌感染的嗯惡唑烷酮類抗菌藥物，在實際臨床應(yīng)用中出現(xiàn)血小板減低的不良反應(yīng)率為17.8%～27.2%[12-13]。研究表明，AML患者在骨髓抑制期間使用利奈唑胺超過7 d可導(dǎo)致BPC恢復(fù)時間延長[14]。本研究中共有46例患者在治療過程中應(yīng)用利奈唑胺抗感染，其中rhTPO治療組37例，對照組9例，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？蛇M一步探究利奈唑胺使用時間或聯(lián)合使用多種抗菌藥物是否會對AML化療后血小板減少產(chǎn)生影響。

有文獻指出rhTPO使用5～7 d后可以觀察到BPC明顯升高[15]。本研究中BPC最低值平均出現(xiàn)在化療結(jié)束后第6.15 d，因此，在BPC＜20×109/L時應(yīng)用rhTPO可能無法在BPC最低值時發(fā)揮最大效益的升板作用，可以進一步嘗試在化療過程及結(jié)束后的不同時段應(yīng)用rhTPO，尋求其最佳用藥方案。綜上所述，rhTPO可以促進AML患者化療后BPC的恢復(fù)，降低出血事件的發(fā)生率和早期死亡率，在初診BPC＜50×109/L的患者中升板效果明顯，但對血小板輸注的數(shù)量和依賴血小板輸注的天數(shù)無影響，對AML遠期生存也無影響。