鄭毓真， 鄭彥俊， 周 易， 祁 星， 陳薇薇， 史 雯，周偉君， 楊之濤， 陳 影， 毛恩強， 陳爾真

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院急診醫(yī)學科，上海 200025）

膿毒癥是指宿主對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙[1]，具有高發(fā)病率、高病死率和高疾病負擔的特點，是導致危重患者死亡的首位原因[2]。2017年全球范圍膿毒癥的發(fā)病率及死亡率分別推算為677.5/10萬人年和148.1/10萬人年[3]。對醫(yī)院膿毒癥流行病學的研究有助于提高對住院膿毒癥患者的管理和優(yōu)化醫(yī)療資源分配。本研究采用回顧性分析方法，使用膿毒癥3.0診斷標準探討綜合性醫(yī)院膿毒癥的流行病學特點。

資料與方法

一、研究對象及診斷標準

選取2018年1月1日至2019年12月31日收治于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院并診斷為膿毒癥或感染性休克的成年患者890例。研究最終納入符合膿毒癥3.0診斷標準的674例患者。納入標準：①感染或疑似感染膿毒癥序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分較基線上升≥2分；②患者年齡≥18歲。排除標準：①住院時間≤24 h；②妊娠期患者；③非感染性疾病繼發(fā)SOFA≥2分的患者。

按照入院科室將患者分為重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）、內科、外科3組。依據WHO對體質量指數（body mass index,BMI）的分級，BMI＜18.50 kg/m2為低體重，BMI 18.50～24.99 kg/m2為正常體重，BMI＞25.0 kg/m2為超重或肥胖。膿毒性休克是在膿毒癥基礎上出現持續(xù)性低血壓，在充分容量復蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓≥65 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），以及血乳酸水平＞2 mmol/L。器官衰竭應用SOFA進行評估，出現衰竭的每個器官對應SOFA評分＞2分。

二、臨床資料收集

通過查閱住院患者的臨床資料，回顧分析其數據特點?；颊叩幕拘畔挲g、性別、BMI、基礎疾病、住院時間、收治科室、診斷等。臨床指標主要包括生命體征、實驗室檢查、感染部位及病原微生物、ICU治療時間、是否有創(chuàng)機械通氣以及膿毒性休克發(fā)生率。臨床評分主要包括Charlson合并癥指數、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）和SOFA。上述評分以及所涉及的檢查指標均為患者SOFA≥2分的時間點前后24 h內能查閱到的最大值或最小值。

三、統(tǒng)計學方法

數據錄入采用EpiData軟件，數據統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0軟件。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數及四分位間距[M（Q1，Q3）]表示，其組間比較采用Mann-Whitney U檢驗或者Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。死亡危險因素采用Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者基本資料及臨床特點

674例膿毒癥患者中男性437例（64.8%），女性237例（35.2%）。患者中位年齡為65（49,74）歲。入院時最常見的基礎合并癥為糖尿病140例（20.8%），其次為腫瘤101例（15.0%）。

對比死亡組和生存組差異，死亡患者更多為高齡（P＜0.000 1）、低BMI（P＜0.000 1）以及入院時存在至少1個合并癥（P=0.001）。死亡組合并慢性心力衰竭、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、結締組織病和血液系統(tǒng)惡性疾病的患者更多（均P＜0.05）（見表1），同時Charlson合并癥指數更高（P＜0.000 1）。死亡組最常見的感染部位為呼吸道，生存組則為腹部（均P＜0.000 1）。死亡組SOFA評分更高（P＜0.000 1），膿毒性休克和機械通氣比例更高（均P＜0.000 1）（見表2）。

表1 膿毒癥患者的基本資料及對比分析[M（Q1,Q3）/n（%）]

共385例（57.1%）患者在ICU治療。膿毒性休克患者共214例（31.8%）。患者住院時間為23（13，41）d，住院費用中位數為77 322.06（32 759.44，179 477.03）元。死亡患者共212例，病死率為31.5%（見表1、2）。

二、感染部位及病原菌

患者最常見的感染部位為腹部（294例，43.6%）和呼吸道（249例，36.9%），其次為血流（121例，17.9%）、皮膚軟組織（47例，7.0%）及泌尿道（41例，6.1%）等，不明感染源49例（7.3%）。死亡組最常見的感染部位為呼吸道，115例（54.2%），生存組則為腹部感染，236例（51.1%），2組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1）。

480例血培養(yǎng)送檢患者中，陽性168例，陽性率為35.0%，其中革蘭陰性菌123例（25.6%），革蘭陽性菌47例（9.8%），真菌14例（2.9%），對應的病死率分別為40.7%、23.4%和64.3%。共分離出183株病原菌，最常見的為肺炎克雷伯桿菌56株（30.6%）、大腸埃希菌32株（17.5%）和金黃色葡萄球菌11株（6.0%），對應的病死率分別為43.1%、6.9%和5.6%（見表2、3）。

表2 膿毒癥患者的臨床特點及對比分析[M（Q1,Q3）/n（%）]

三、不同科室患者的特點

按照入院科室進行分組，ICU膿毒癥患者有250例（37.1%），內科病房269例（39.1%），外科病房155例（23.0%）。內科病房患者的SOFA評分低于其他病房（P＜0.05）。內科病房轉入ICU者37例（13.8%），外科轉入ICU 98例（63.2%）。ICU、內科及外科3組的病死率分別為28.0%、33.8%及32.9%（P=0.327）（見表4）。

表3 膿毒癥血培養(yǎng)病原菌株分離情況[n（%）]

表4 不同收治科室間膿毒癥患者的臨床特點對比[M（Q1,Q3）/n（%）]

四、死亡危險因素分析

死亡風險單因素分析結果顯示年齡（P＜0.000 1）、BMI（P＜0.000 1）、Charlson指數（P=0.005）、SOFA（P＜0.000 1）、APACHEⅡ（P＜0.000 1）以及膿毒性休克（P＜0.000 1）等多個因素與死亡風險增加有關。參考P值和實際臨床情況篩選變量，最終把年齡、性別、患者來源、BMI、SOFA、器官衰竭數量、膿毒性休克以及Charlson指數共8個指標納入Logistic多因素回歸模型。結果顯示，患者年齡≥60歲、低體重、來源于內科病房、器官衰竭數量≥3個、膿毒性休克及SOFA增加是膿毒癥死亡的獨立危險因素（見表5）。

表5 Logistic多因素回歸分析膿毒癥的死亡危險因素

討 論

國內外研究顯示，膿毒癥至今仍為高病死率的疾病。2018—2019年上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院住院人數為250 078例，醫(yī)院膿毒癥的發(fā)生率為0.27%。本研究中膿毒癥病死率為31.5%，與國內Tian等[4]報道的病死率32%接近。美國的醫(yī)院膿毒癥病死率19.2%[5]，德國的病死率24.3%[6]低于本研究，除人口學及醫(yī)療水平差異外，還可能為不同的診斷標準、數據來源造成結果差異。如同一研究人群使用膿毒癥3.0診斷標準較膿毒癥1.0病死率升高[7]。

呼吸道和腹部是膿毒癥流行病學研究最常報道的2個感染部位，其導致的病死率顯著高于其他部位[8-9]。本研究中腹部為最常見的感染部位，與一些研究所報道的呼吸道有較大差異。推測原因主要為，本研究中急診來源患者超過半數，其中以急性胰腺炎居多，同時，納入了外科病房術后的患者，其中腹部感染比例62.6%，肺部感染23.9%，可能導致了研究結果中腹部感染比例的上升。

本研究中革蘭陰性菌為最主要的分離菌株，與美國、歐洲等地區(qū)報道[10-11]一致。肺炎克雷伯桿菌（30.6%）為分離率最高的菌株。國外有研究總結，大腸埃希菌、假單胞菌、金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌為膿毒癥感染中最常見的革蘭陰性和革蘭陽性致病菌[12-13]；克雷伯菌感染在中等收入國家中呈上升趨勢[14]。本研究對象包括了普通病房患者，因此醫(yī)院獲得性感染的比例可能較其他研究更高，導致肺炎克雷伯桿菌感染所占比例較高。對醫(yī)院膿毒癥致病菌譜的研究有助于優(yōu)化臨床上抗菌藥物的使用策略。

探討影響患者預后因素，研究發(fā)現膿毒癥死亡的獨立危險因素中低體重的死亡風險最為顯著。多項研究顯示，與正常體重的膿毒癥患者相比，低體重患者發(fā)生死亡的風險更高[15-17]。國內Zhou等[18]的研究顯示，對比其他體重，膿毒癥低體重患者的死亡率高18.8%～42.4%。究其原因，可能與低BMI患者遭受嚴重疾病時，對營養(yǎng)消耗的耐受程度不如高BMI患者有關。膿毒癥患者早期及治療過程中可出現大量分解代謝及嚴重的能量消耗，因此在治療過程中對營養(yǎng)狀況的動態(tài)評估十分重要[19]。

本研究中除高齡、膿毒性休克等膿毒癥常見的死亡危險因素外，發(fā)現來源于內科病房患者的死亡風險為ICU的1.902倍。盡管2組的病死率無統(tǒng)計學差異，但膿毒癥的嚴重程度存在差異，內科患者的SOFA中位數以及膿毒性休克發(fā)生率更低，推測可能是內科病房較低的ICU轉入率導致了較差的預后。既往研究表明，我國僅有20%的嚴重膿毒癥患者接受了ICU治療[20-21]，明顯低于美國的51.1%[22]。對比美國ICU床位占醫(yī)院床位總數的9%，我國ICU床位只占3%[23]。ICU治療率低，重癥醫(yī)療資源相對缺乏可能限制了膿毒癥患者救治效果。提高普通病房膿毒癥患者的ICU入住率是否能降低病死率需要未來更多的研究數據驗證。

盡管近年全球膿毒癥死亡率有所下降，但由于發(fā)病率上升，每年死于膿毒癥的患者數仍在增加[24]。本研究為國內少數以綜合性醫(yī)院全部住院病房為研究對象的流行病學研究，報道了醫(yī)院膿毒癥發(fā)生率并證實了其仍為高病死率的疾病。深入探討膿毒癥死亡影響因素，有助于臨床制定科學的疾病防控策略，調整醫(yī)療資源分配，改善患者的不良預后，從而減輕醫(yī)院膿毒癥相關的疾病負擔。