程秀，劉光耀，張靜*，王瑾，李佳辰

本文為回顧性研究，經過蘭州大學第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：2021A-489。

軟組織肉瘤是一組異質性腫瘤，至少包含70 個組織學實體[1]。腺泡狀軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma，ASPS)約占所有軟組織肉瘤的0.5%～1.0%[2-3]，是一種罕見的腫瘤，好發(fā)年齡15～35 歲，男女之比約為1∶2，在5 歲前和50 歲后少見。因ASPS 臨床進展緩慢，影像上又極易與良性血管瘤、動靜脈畸形相混淆，當發(fā)現時患者往往已經發(fā)生轉移[1]，故早期識別、診斷非常重要。在此分享5 例在蘭州大學第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)確診為ASPS 的病例，為該病提供影像診斷思路。

收集我院2013 年5 月至2021 年5 月經手術證實的下肢ASPS患者5例，均伴轉移，臨床及影像資料完整。其中男3例，女2 例，年齡(31±11.07)歲，平均病程3.5 年。3 例原發(fā)部位行MR 平掃及增強檢查，2 例行計算機體層攝影(computed tomography，CT)平掃及增強檢查，2 例行CT 血管造影(CT angiography，CTA)檢查，5 例均行胸部CT 平掃和頭顱MR 平掃及增強檢查。

臨床表現：5 例患者臨床表現無特異性，2 例表現為中樞神經系統(tǒng)癥狀(頭痛、頭暈)，2 例表現為下肢腫物且緩慢增大，1例表現為骨盆疼痛、活動受限。具體資料見表1。

表1 腺泡狀軟組織肉瘤患者臨床資料及隨訪結果Tab.1 Clinical material and follow-up results of patients with alveolar soft part sarcoma

影像表現：原發(fā)灶，部位：3 例位于右側大腿，1 例位于左側大腿，1例位于左側臀部，且均位于深部軟組織或肌間隙內。大小及形態(tài)：腫瘤體積均較大，外形不規(guī)則，邊緣呈淺分葉改變。CT平掃(圖1A、1B)：2例行此項檢查，均表現為不均質軟組織腫塊，CT 值約為40～50 HU，均發(fā)生斑點樣鈣化。MR 平掃(圖2A、2B)：3 例行此項檢查，1 例T1 加權成像(T1 weighted imaging，T1WI)呈等信號，2 例呈高信號，3 例T2 加權成像(T2weighted imaging，T2WI)均呈高信號，彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)擴散受限呈高信號，周圍肌肉及皮下脂肪水腫被推擠，均可見裂隙狀流空血管。增強掃描：5 例均行增強掃描，均呈明顯不均勻強化，液化壞死區(qū)未強化。CTA(圖1C)：2 例行此項檢查，2 例腫塊均由股深動脈供血，腫塊內部及周圍見迂曲增粗血管，尤其是上下極。轉移灶(圖1D～1F、2C)：肺部CT 表現為雙肺大小不等軟組織結節(jié)，邊界清楚，明顯強化，部分腫瘤內見多發(fā)血管影。顱腦T1WI 呈等或稍高信號，T2WI 呈高信號，伴周圍明顯水腫，DWI 擴散受限呈高信號，明顯均勻強化。

圖2 男，52歲，腺泡狀軟組織肉瘤，原發(fā)灶位于右側腘窩后上方肌間隙內伴肺腦轉移。2A：矢狀位T1WI病灶主體呈等信號，內見片絮狀高信號(箭)；2B：冠狀位T2WI呈高信號，內見裂隙狀低信號血管流空影(箭)；2C：CT肺窗示雙肺多發(fā)大小不等結節(jié)(箭)；2D：病理圖(HE×200)，瘤細胞呈巢團狀、器官樣排列(箭)。Fig. 2 Male, 52-year-old, alveolar soft part sarcoma, the primary lesion was located in the posterior superior muscle space of the right popliteal fossa with lung-brain metastasis. 2A: T1 weighted imaging sagittal shows the main body of the lesion showed isointensity, and flocculent hyperintensity was seen inside(arrow); 2B: T2 weighted imaging coronal shows high signal, and there is an empty shadow of fissure-like low signal vascular flow (arrow); 2C: computed tomography lung window shows multiple nodules of different sizes in both lungs (arrow); 2D: Pathology map (HE ×200), tumor cells are arranged in nests and organoids(arrow).

病理結果(圖1G、2D)：大體病理：腫瘤組織大部分呈灰紅色，質軟、韌，血供豐富，部分腫瘤可見包膜，但包膜不完整。鏡下：腫瘤細胞排列呈巢團狀、腺泡狀、器官狀，腫瘤細胞大小一致，胞漿豐富，呈透明或嗜酸性，核漿比增大，核深染，核分裂像少見，巢團及腺泡周圍富含毛細血管。免疫組化染色：TFE-3 陽性率5/5，血管內皮細胞CD34 陽性率5/5，Vimentin陽性率3/5，Ki-67約為10%～20%。

圖1 女，31 歲，腺泡狀軟組織肉瘤，原發(fā)灶位于右側大腿前部肌間隙伴腦轉移。1A：CT 平掃示不均質軟組織腫塊，內見多發(fā)斑點狀鈣化(箭)，CT 值約為40～50 HU；1B：CT增強呈明顯不均勻強化(箭)，CT值約為150～200 HU，局部呈淺分葉；1C：下肢CT血管造影顯示供血動脈來自右側股深動脈(箭)，腫塊內部及周圍多發(fā)迂曲增粗血管影穿行，尤其是上下極；1D～1F：分別為T2WI、T1WI、T1WI增強示左側額葉不規(guī)則占位，T2WI呈高信號，伴周圍明顯水腫(1D，箭)，T1WI呈稍高或等信號(1E，箭)，增強明顯化(1F，箭)；1G：病理圖(HE×100)，示腫瘤細胞呈器官樣排列。Fig. 1 Female, 31-year-old, alveolar soft part sarcoma, the primary lesion located in the anterior muscle space of the right thigh with brain metastases. 1A:computed tomography (CT) scan shows heterogeneous soft tissue masses with multiple spot-like calcifications (arrow). The CT value is about 40-50 HU; 1B: CT enhanced shows obvious uneven enhancement (arrow), with CT values of about 150-200 HU, the local lobes are shallow; 1C: Lower extremity CT angiography shows that the blood supply artery comes from the right deep femoral artery (arrow).There are multiple tortuous and thickened vascular shadows in and around the mass, especially the upper and lower poles; 1D-1F: T2 weighted imaging (T2WI), T1 weighted imaging (T1WI), T1WI enhanced show irregular occupancy of the left frontal lobe, high signal on T2WI with obvious peripheral edema (1D, arrow), and slightly higher or equal signal on T1WI (1E, arrow), with enhanced obviousness(1F,arrow);1G:Pathological map(HE×100),showing that the tumor cells are arranged in an organ-like arrangement.

討論 ASPS 是一種臨床罕見的軟組織肉瘤，多見于15～35 歲，女性略多見，通常發(fā)生于下肢深部軟組織，且右側多于左側[4]，也可發(fā)生于軀干和腹膜后，而對于年齡較小的兒童，頭頸部是最常見的受累部位，可發(fā)生于舌部、口腔、咽部、眼眶、耳部等[5-6]。本組病例均為成人，4例發(fā)生于下肢，且3例位于右下肢，1 例位于左下肢，1 例位于臀部，符合文獻報道。但是男性稍多，分析原因可能是病例數太少所致。

ASPS 臨床進展緩慢，常表現為無痛性、進行性腫塊，故有“無聲腫瘤”之稱，但具有極高的轉移率，約為20%～40%[7]。ASPS 最常轉移至肺、其次為腦和骨，肺的轉移率約為42%～65%，腦約為30%[8-9]，頭頸部ASPS 發(fā)生轉移的概率較低[10]。本組病例診斷時均已發(fā)生轉移，3 例發(fā)生雙肺轉移，1 例肺腦轉移，1例腦轉移，與文獻報道較為一致。關于ASPS的組織來源尚不清楚。目前，WHO將ASPS歸類為未確定分化腫瘤，但是多數研究認為，其可能是肌源性的[11]。細胞遺傳學分析表明，ASPS 屬于小眼畸形轉錄因子(MiT)相關腫瘤，MiT 的基因家族包括TFE3、TFEB、TFEC、MITF。ASPS 的分子特征是X 與17 號染色體t (X;17) (p11;q25)之間不平衡易位[7,11-12]，形成融合基因ASPL-TFE3，產生異常融合蛋白，驅動發(fā)病。女性有更高的發(fā)病率，可能與其存在兩條X染色體相關。

組織病理：ASPS組織病理學顯示腫瘤高度血管化[13]，細胞遺傳學也提示與血管生成的相關基因上調[14]，故有研究提出，對ASPS 可以進行抗血管生成的治療[15]。腫瘤細胞排列疏松，呈巢團狀、腺泡狀(ASPS 命名源于此)、或器官狀，內襯有單層內皮細胞，每個巢團被細小的纖維血管包繞，胞質豐富、松脆，胞漿內含有PAS (+)、抗淀粉酶的晶體結構，細胞核大，核仁明顯[16]。免疫組化：TFE3 在ASPS 中總是表達陽性，已經成為診斷ASPS的標記物[17-18]，本組病例中5例患者ASPS均表達陽性，符合文獻報道。

影像表現：原發(fā)病灶，通常表現為原發(fā)部位較大的軟組織腫塊，膨脹性生長，邊界不清或尚清，一般無包膜，大部分腫瘤呈分葉狀改變，可見鈣化[7]，增強掃描呈明顯不均勻強化[19]。MRI信號特點：與鄰近肌肉相比，T1WI及T2WI均呈高信號，DWI擴散受限呈高信號，瘤內及瘤周可見多發(fā)迂曲流空血管。大多數研究認為，T1WI 高信號原因是腫瘤周圍或內部含豐富的毛細血管，血液流動緩慢、淤積所致，而T2WI 高信號與腫瘤細胞密集、液化壞死等相關[19-21]。腫瘤內可發(fā)生液化壞死，尤其是體積較大的腫瘤，有研究發(fā)現，大范圍的偏心性壞死發(fā)生在腫瘤中央無液化壞死之前，可能是血管中的瘤栓導致腫瘤細胞缺血缺氧所致[22]。McCarville 等[13]發(fā)現，ASPS 流空的血管主要位于腫瘤上下極，認為流空的血管可以作為ASPS 的一個診斷依據。本組病例中，2例患者CTA檢查明確顯示腫瘤上下極多發(fā)迂曲血管。因此，有理由認為由于腫瘤的血管主要位于腫瘤邊緣，相較于腫瘤中心瘤栓更易形成，故更易出現液化壞死。轉移灶：ASPS 高度的血源性轉移傾向與其豐富的新生血管和循環(huán)中釋放血管內皮包裹的腫瘤細胞族有關[23]。肺部表現為大小不等結節(jié)狀軟組織密度，邊界清楚，CT增強掃描可見腫瘤內富含血管，呈高密度[5,21]，這與ASPS 組織學多血管一致。ASPS 是所有肉瘤中腦轉移率最高的，與其他腦轉移瘤不同，如肺癌、乳腺癌等，腫瘤含豐富血管，中央伴或不伴液化壞死，T1WI及T2WI均為高信號，明顯均勻或不均勻強化，與原發(fā)ASPS相似[4]。

鑒別診斷：(1)肌肉或肌間血管瘤：T2WI 呈明顯高信號，稱為“燈泡征”，邊界清晰，CT常見靜脈石、或鈣化成分，增強掃描呈結節(jié)狀明顯強化。(2)動靜脈畸形：腫瘤實性成分較少，由團塊狀血管構成，典型者可以見到粗大的供血動脈及引流靜脈。(3)滑膜肉瘤：好發(fā)于青壯年男性，常見于四肢關節(jié)附近，膝關節(jié)和足部最多見，鈣化常見，多位于病灶邊緣，壞死囊變多見，無明顯流空血管，增強呈不均勻中度或明顯強化。(4)黏液纖維肉瘤：常見于老年人(60～80 歲)，多位于淺筋膜下，密度或信號混雜，與其病理成分多樣有關。MRI“雙低信號”具有一定特征性，即在T1WI、T2WI 均為低信號，病理基礎為腫瘤內的纖維成分，增強掃描腫瘤實性成分明顯強化，黏液樣變輕度強化，以“筋膜尾征”向四周浸潤，而ASPS無纖維成分。

ASPS臨床罕見，影像表現及病理具有一定特征，好發(fā)于青年女性下肢，右側多見，臨床進展緩慢，常伴肺或腦的轉移。原發(fā)腫瘤體積較大，邊緣淺分葉，瘤內及瘤周存在明顯的流空血管，尤其是流空血管位于上下極，可作為ASPS 的一個診斷依據，T1WI呈等或高信號也具有一定提示意義，增強掃描呈明顯不均勻強化，免疫組化TFE3陽性表達有助于確診。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。