程秀，劉光耀，張靜*，王瑾，李佳辰

本文為回顧性研究，經(jīng)過(guò)蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：2021A-489。

軟組織肉瘤是一組異質(zhì)性腫瘤，至少包含70 個(gè)組織學(xué)實(shí)體[1]。腺泡狀軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma，ASPS)約占所有軟組織肉瘤的0.5%～1.0%[2-3]，是一種罕見(jiàn)的腫瘤，好發(fā)年齡15～35 歲，男女之比約為1∶2，在5 歲前和50 歲后少見(jiàn)。因ASPS 臨床進(jìn)展緩慢，影像上又極易與良性血管瘤、動(dòng)靜脈畸形相混淆，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)患者往往已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移[1]，故早期識(shí)別、診斷非常重要。在此分享5 例在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)確診為ASPS 的病例，為該病提供影像診斷思路。

收集我院2013 年5 月至2021 年5 月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的下肢ASPS患者5例，均伴轉(zhuǎn)移，臨床及影像資料完整。其中男3例，女2 例，年齡(31±11.07)歲，平均病程3.5 年。3 例原發(fā)部位行MR 平掃及增強(qiáng)檢查，2 例行計(jì)算機(jī)體層攝影(computed tomography，CT)平掃及增強(qiáng)檢查，2 例行CT 血管造影(CT angiography，CTA)檢查，5 例均行胸部CT 平掃和頭顱MR 平掃及增強(qiáng)檢查。

臨床表現(xiàn)：5 例患者臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，2 例表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、頭暈)，2 例表現(xiàn)為下肢腫物且緩慢增大，1例表現(xiàn)為骨盆疼痛、活動(dòng)受限。具體資料見(jiàn)表1。

表1 腺泡狀軟組織肉瘤患者臨床資料及隨訪結(jié)果Tab.1 Clinical material and follow-up results of patients with alveolar soft part sarcoma

影像表現(xiàn)：原發(fā)灶，部位：3 例位于右側(cè)大腿，1 例位于左側(cè)大腿，1例位于左側(cè)臀部，且均位于深部軟組織或肌間隙內(nèi)。大小及形態(tài)：腫瘤體積均較大，外形不規(guī)則，邊緣呈淺分葉改變。CT平掃(圖1A、1B)：2例行此項(xiàng)檢查，均表現(xiàn)為不均質(zhì)軟組織腫塊，CT 值約為40～50 HU，均發(fā)生斑點(diǎn)樣鈣化。MR 平掃(圖2A、2B)：3 例行此項(xiàng)檢查，1 例T1 加權(quán)成像(T1 weighted imaging，T1WI)呈等信號(hào)，2 例呈高信號(hào)，3 例T2 加權(quán)成像(T2weighted imaging，T2WI)均呈高信號(hào)，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)擴(kuò)散受限呈高信號(hào)，周?chē)∪饧捌は轮舅[被推擠，均可見(jiàn)裂隙狀流空血管。增強(qiáng)掃描：5 例均行增強(qiáng)掃描，均呈明顯不均勻強(qiáng)化，液化壞死區(qū)未強(qiáng)化。CTA(圖1C)：2 例行此項(xiàng)檢查，2 例腫塊均由股深動(dòng)脈供血，腫塊內(nèi)部及周?chē)?jiàn)迂曲增粗血管，尤其是上下極。轉(zhuǎn)移灶(圖1D～1F、2C)：肺部CT 表現(xiàn)為雙肺大小不等軟組織結(jié)節(jié)，邊界清楚，明顯強(qiáng)化，部分腫瘤內(nèi)見(jiàn)多發(fā)血管影。顱腦T1WI 呈等或稍高信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，伴周?chē)黠@水腫，DWI 擴(kuò)散受限呈高信號(hào)，明顯均勻強(qiáng)化。

圖2 男，52歲，腺泡狀軟組織肉瘤，原發(fā)灶位于右側(cè)腘窩后上方肌間隙內(nèi)伴肺腦轉(zhuǎn)移。2A：矢狀位T1WI病灶主體呈等信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)片絮狀高信號(hào)(箭)；2B：冠狀位T2WI呈高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)裂隙狀低信號(hào)血管流空影(箭)；2C：CT肺窗示雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)(箭)；2D：病理圖(HE×200)，瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀、器官樣排列(箭)。Fig. 2 Male, 52-year-old, alveolar soft part sarcoma, the primary lesion was located in the posterior superior muscle space of the right popliteal fossa with lung-brain metastasis. 2A: T1 weighted imaging sagittal shows the main body of the lesion showed isointensity, and flocculent hyperintensity was seen inside(arrow); 2B: T2 weighted imaging coronal shows high signal, and there is an empty shadow of fissure-like low signal vascular flow (arrow); 2C: computed tomography lung window shows multiple nodules of different sizes in both lungs (arrow); 2D: Pathology map (HE ×200), tumor cells are arranged in nests and organoids(arrow).

病理結(jié)果(圖1G、2D)：大體病理：腫瘤組織大部分呈灰紅色，質(zhì)軟、韌，血供豐富，部分腫瘤可見(jiàn)包膜，但包膜不完整。鏡下：腫瘤細(xì)胞排列呈巢團(tuán)狀、腺泡狀、器官狀，腫瘤細(xì)胞大小一致，胞漿豐富，呈透明或嗜酸性，核漿比增大，核深染，核分裂像少見(jiàn)，巢團(tuán)及腺泡周?chē)缓?xì)血管。免疫組化染色：TFE-3 陽(yáng)性率5/5，血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34 陽(yáng)性率5/5，Vimentin陽(yáng)性率3/5，Ki-67約為10%～20%。

圖1 女，31 歲，腺泡狀軟組織肉瘤，原發(fā)灶位于右側(cè)大腿前部肌間隙伴腦轉(zhuǎn)移。1A：CT 平掃示不均質(zhì)軟組織腫塊，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化(箭)，CT 值約為40～50 HU；1B：CT增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭)，CT值約為150～200 HU，局部呈淺分葉；1C：下肢CT血管造影顯示供血?jiǎng)用}來(lái)自右側(cè)股深動(dòng)脈(箭)，腫塊內(nèi)部及周?chē)喟l(fā)迂曲增粗血管影穿行，尤其是上下極；1D～1F：分別為T(mén)2WI、T1WI、T1WI增強(qiáng)示左側(cè)額葉不規(guī)則占位，T2WI呈高信號(hào)，伴周?chē)黠@水腫(1D，箭)，T1WI呈稍高或等信號(hào)(1E，箭)，增強(qiáng)明顯化(1F，箭)；1G：病理圖(HE×100)，示腫瘤細(xì)胞呈器官樣排列。Fig. 1 Female, 31-year-old, alveolar soft part sarcoma, the primary lesion located in the anterior muscle space of the right thigh with brain metastases. 1A:computed tomography (CT) scan shows heterogeneous soft tissue masses with multiple spot-like calcifications (arrow). The CT value is about 40-50 HU; 1B: CT enhanced shows obvious uneven enhancement (arrow), with CT values of about 150-200 HU, the local lobes are shallow; 1C: Lower extremity CT angiography shows that the blood supply artery comes from the right deep femoral artery (arrow).There are multiple tortuous and thickened vascular shadows in and around the mass, especially the upper and lower poles; 1D-1F: T2 weighted imaging (T2WI), T1 weighted imaging (T1WI), T1WI enhanced show irregular occupancy of the left frontal lobe, high signal on T2WI with obvious peripheral edema (1D, arrow), and slightly higher or equal signal on T1WI (1E, arrow), with enhanced obviousness(1F,arrow);1G:Pathological map(HE×100),showing that the tumor cells are arranged in an organ-like arrangement.

討論 ASPS 是一種臨床罕見(jiàn)的軟組織肉瘤，多見(jiàn)于15～35 歲，女性略多見(jiàn)，通常發(fā)生于下肢深部軟組織，且右側(cè)多于左側(cè)[4]，也可發(fā)生于軀干和腹膜后，而對(duì)于年齡較小的兒童，頭頸部是最常見(jiàn)的受累部位，可發(fā)生于舌部、口腔、咽部、眼眶、耳部等[5-6]。本組病例均為成人，4例發(fā)生于下肢，且3例位于右下肢，1 例位于左下肢，1 例位于臀部，符合文獻(xiàn)報(bào)道。但是男性稍多，分析原因可能是病例數(shù)太少所致。

ASPS 臨床進(jìn)展緩慢，常表現(xiàn)為無(wú)痛性、進(jìn)行性腫塊，故有“無(wú)聲腫瘤”之稱(chēng)，但具有極高的轉(zhuǎn)移率，約為20%～40%[7]。ASPS 最常轉(zhuǎn)移至肺、其次為腦和骨，肺的轉(zhuǎn)移率約為42%～65%，腦約為30%[8-9]，頭頸部ASPS 發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率較低[10]。本組病例診斷時(shí)均已發(fā)生轉(zhuǎn)移，3 例發(fā)生雙肺轉(zhuǎn)移，1 例肺腦轉(zhuǎn)移，1例腦轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。關(guān)于ASPS的組織來(lái)源尚不清楚。目前，WHO將ASPS歸類(lèi)為未確定分化腫瘤，但是多數(shù)研究認(rèn)為，其可能是肌源性的[11]。細(xì)胞遺傳學(xué)分析表明，ASPS 屬于小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子(MiT)相關(guān)腫瘤，MiT 的基因家族包括TFE3、TFEB、TFEC、MITF。ASPS 的分子特征是X 與17 號(hào)染色體t (X;17) (p11;q25)之間不平衡易位[7,11-12]，形成融合基因ASPL-TFE3，產(chǎn)生異常融合蛋白，驅(qū)動(dòng)發(fā)病。女性有更高的發(fā)病率，可能與其存在兩條X染色體相關(guān)。

組織病理：ASPS組織病理學(xué)顯示腫瘤高度血管化[13]，細(xì)胞遺傳學(xué)也提示與血管生成的相關(guān)基因上調(diào)[14]，故有研究提出，對(duì)ASPS 可以進(jìn)行抗血管生成的治療[15]。腫瘤細(xì)胞排列疏松，呈巢團(tuán)狀、腺泡狀(ASPS 命名源于此)、或器官狀，內(nèi)襯有單層內(nèi)皮細(xì)胞，每個(gè)巢團(tuán)被細(xì)小的纖維血管包繞，胞質(zhì)豐富、松脆，胞漿內(nèi)含有PAS (+)、抗淀粉酶的晶體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核大，核仁明顯[16]。免疫組化：TFE3 在ASPS 中總是表達(dá)陽(yáng)性，已經(jīng)成為診斷ASPS的標(biāo)記物[17-18]，本組病例中5例患者ASPS均表達(dá)陽(yáng)性，符合文獻(xiàn)報(bào)道。

影像表現(xiàn)：原發(fā)病灶，通常表現(xiàn)為原發(fā)部位較大的軟組織腫塊，膨脹性生長(zhǎng)，邊界不清或尚清，一般無(wú)包膜，大部分腫瘤呈分葉狀改變，可見(jiàn)鈣化[7]，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化[19]。MRI信號(hào)特點(diǎn)：與鄰近肌肉相比，T1WI及T2WI均呈高信號(hào)，DWI擴(kuò)散受限呈高信號(hào)，瘤內(nèi)及瘤周可見(jiàn)多發(fā)迂曲流空血管。大多數(shù)研究認(rèn)為，T1WI 高信號(hào)原因是腫瘤周?chē)騼?nèi)部含豐富的毛細(xì)血管，血液流動(dòng)緩慢、淤積所致，而T2WI 高信號(hào)與腫瘤細(xì)胞密集、液化壞死等相關(guān)[19-21]。腫瘤內(nèi)可發(fā)生液化壞死，尤其是體積較大的腫瘤，有研究發(fā)現(xiàn)，大范圍的偏心性壞死發(fā)生在腫瘤中央無(wú)液化壞死之前，可能是血管中的瘤栓導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺血缺氧所致[22]。McCarville 等[13]發(fā)現(xiàn)，ASPS 流空的血管主要位于腫瘤上下極，認(rèn)為流空的血管可以作為ASPS 的一個(gè)診斷依據(jù)。本組病例中，2例患者CTA檢查明確顯示腫瘤上下極多發(fā)迂曲血管。因此，有理由認(rèn)為由于腫瘤的血管主要位于腫瘤邊緣，相較于腫瘤中心瘤栓更易形成，故更易出現(xiàn)液化壞死。轉(zhuǎn)移灶：ASPS 高度的血源性轉(zhuǎn)移傾向與其豐富的新生血管和循環(huán)中釋放血管內(nèi)皮包裹的腫瘤細(xì)胞族有關(guān)[23]。肺部表現(xiàn)為大小不等結(jié)節(jié)狀軟組織密度，邊界清楚，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤內(nèi)富含血管，呈高密度[5,21]，這與ASPS 組織學(xué)多血管一致。ASPS 是所有肉瘤中腦轉(zhuǎn)移率最高的，與其他腦轉(zhuǎn)移瘤不同，如肺癌、乳腺癌等，腫瘤含豐富血管，中央伴或不伴液化壞死，T1WI及T2WI均為高信號(hào)，明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，與原發(fā)ASPS相似[4]。

鑒別診斷：(1)肌肉或肌間血管瘤：T2WI 呈明顯高信號(hào)，稱(chēng)為“燈泡征”，邊界清晰，CT常見(jiàn)靜脈石、或鈣化成分，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化。(2)動(dòng)靜脈畸形：腫瘤實(shí)性成分較少，由團(tuán)塊狀血管構(gòu)成，典型者可以見(jiàn)到粗大的供血?jiǎng)用}及引流靜脈。(3)滑膜肉瘤：好發(fā)于青壯年男性，常見(jiàn)于四肢關(guān)節(jié)附近，膝關(guān)節(jié)和足部最多見(jiàn)，鈣化常見(jiàn)，多位于病灶邊緣，壞死囊變多見(jiàn)，無(wú)明顯流空血管，增強(qiáng)呈不均勻中度或明顯強(qiáng)化。(4)黏液纖維肉瘤：常見(jiàn)于老年人(60～80 歲)，多位于淺筋膜下，密度或信號(hào)混雜，與其病理成分多樣有關(guān)。MRI“雙低信號(hào)”具有一定特征性，即在T1WI、T2WI 均為低信號(hào)，病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)的纖維成分，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，黏液樣變輕度強(qiáng)化，以“筋膜尾征”向四周浸潤(rùn)，而ASPS無(wú)纖維成分。

ASPS臨床罕見(jiàn)，影像表現(xiàn)及病理具有一定特征，好發(fā)于青年女性下肢，右側(cè)多見(jiàn)，臨床進(jìn)展緩慢，常伴肺或腦的轉(zhuǎn)移。原發(fā)腫瘤體積較大，邊緣淺分葉，瘤內(nèi)及瘤周存在明顯的流空血管，尤其是流空血管位于上下極，可作為ASPS 的一個(gè)診斷依據(jù)，T1WI呈等或高信號(hào)也具有一定提示意義，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，免疫組化TFE3陽(yáng)性表達(dá)有助于確診。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無(wú)利益沖突。