馬培旗，袁玉山，宋斌，張磊，張楊

本文為回顧性研究，經(jīng)過阜陽市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：[2021]-56號(hào)。

患者女，76 歲，2 個(gè)月前無明顯誘因下突然出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性絞痛，程度較劇烈，可向右肩背部放射，有惡心無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無腹脹不適，無皮膚黃、鞏膜黃、尿黃，無噯氣返酸，無心慌胸悶，無氣短，無明顯咳嗽咳痰，于2020年8月20日來阜陽市人民醫(yī)院普外科就診。

實(shí)驗(yàn)室檢查：CA-199 輕度增高(47.4 U/mL，正常值為0～35 U/mL)，癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白及CA-125 陰性，總膽紅素增高(33.8 μmol/L，正常值0～21.0 μmol/L)，直接膽紅素增高(17.8 μmol/L，正常值0～6.8 μmol/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高(338.7 U/L，正常值7～40 U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高(67.5 U/L，正常值13.0～35.0 U/L)。影像檢查：MRI 平掃+增強(qiáng)掃描顯示膽囊體積增大，壁稍厚，內(nèi)見團(tuán)塊狀混雜信號(hào)，T2WI 以混雜低信號(hào)為主(圖1A、1B)，DWI 亦呈混雜信號(hào)(圖1C)，ADC 圖信號(hào)不均，ADC 值減低、約(0.62～0.97)×10-3mm2/s (圖1D)，T1WI 以等/稍低信號(hào)為主(內(nèi)見斑片狀高信號(hào))，反相位信號(hào)無明顯減低(圖1E、1F)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期呈不均勻強(qiáng)化，延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化(圖1G)。病理檢查：鏡下見腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂像明顯，其內(nèi)有膽囊腺體伴隨，大部分區(qū)域伴出血、壞死，傾向惡性腫瘤(圖1H)。免疫組化：CKpan (上皮+)、EMA (上皮+)、CAM5.2 (上皮+)、CK7(上皮+)、Vimentin (梭形細(xì)胞+)、SMA (梭形細(xì)胞部分+)、Desmin (-)、S-100 (-)、P63 (梭形細(xì)胞局灶+)、CD117 (-)、ALK(-)、CD34 (血管+)，Ki-67 (+，30%)。最終經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科會(huì)診診斷為膽囊肉瘤樣癌。

圖1 女，76歲，膽囊肉瘤樣癌。1A、1B：T2WI冠狀位、T2WI抑脂橫斷位圖示膽囊內(nèi)團(tuán)狀混雜低信號(hào)；1C：擴(kuò)散加權(quán)像示病灶呈高低混雜信號(hào)；1D：表觀擴(kuò)散系數(shù)圖示擴(kuò)散受限；1E、1F：同、反相位圖，內(nèi)見斑片狀短T1信號(hào)(箭所示，病理證實(shí)為出血)；1G：增強(qiáng)圖示病灶內(nèi)部不均勻強(qiáng)化；1H：病理圖(HE×200)，見腫瘤細(xì)胞呈梭形，其內(nèi)伴有膽囊腺體。Fig. 1 A 76-years-old female with sarcomatoid carcinoma of the gallbladder. 1A is T2WI coronal position; 1B is T2WI suppressive transverse position, a mass of mixed low signal in the gallbladder;1C is diffusion weighted image,and the lesions show mixed signals of high and low levels;1D is apparent diffusion coefficient image,and the lesion is partially diffusioned;1E and 1F are in phase and outphase images,patchy short T1 signal can be seen inside(as shown by the arrow,which is pathologically confirmed to be bleeding); 1G is enhanced images，inhomogeneous enhancement within the lesion; 1H is pathological map (HE ×200) , and the neoplastic cells are fusiform with cystic glands.

討論 肉瘤樣癌是癌細(xì)胞向肉瘤樣分化，同時(shí)具有上皮和間葉成分的惡性腫瘤，侵襲性較高，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，而發(fā)生于膽囊者罕見[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]膽石癥、膽囊息肉可能為其危險(xiǎn)因素，好發(fā)于老年女性，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，手術(shù)切除為主要治療手段，整體預(yù)后較差[3-4]。本例病灶MRI表現(xiàn)為混雜信號(hào)，T1WI為等/低信號(hào)，其內(nèi)見斑片狀高信號(hào)，對(duì)應(yīng)區(qū)域T2WI呈低信號(hào)，提示病灶內(nèi)存在出血可能，術(shù)后病理證實(shí)為出血；T2WI呈低信號(hào)為主混雜信號(hào)，說明并存含鐵血黃素或纖維成分的可能，由于病變內(nèi)部伴發(fā)出血因此DWI 呈混雜信號(hào)，ADC值呈不均勻減低，無明顯特異性，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、門脈期呈不均勻強(qiáng)化，延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化，有文獻(xiàn)報(bào)道[5]該強(qiáng)化特征可能與腫瘤內(nèi)部富含纖維間質(zhì)有關(guān)，抑或由于腫瘤的滋養(yǎng)動(dòng)脈分化較差對(duì)比劑延遲進(jìn)入所致。影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)確診膽囊肉瘤樣癌價(jià)值相對(duì)有限，主要依賴病理及免疫組化，表現(xiàn)為有或無過渡區(qū)的明確的肉瘤樣和上皮性癌兩種成分，且腫瘤細(xì)胞上皮及間葉標(biāo)記均陽性[6-7]。同時(shí)肉瘤樣癌細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67 呈高表達(dá)狀態(tài)，均表達(dá)細(xì)胞角蛋白，EMA、Vimentin在部分病灶中可見同時(shí)表達(dá)[8]，本例中均出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

在鑒別診斷方面，影像學(xué)主要與腫塊型膽囊癌鑒別困難，腫塊型膽囊癌多為腔內(nèi)軟組織腫塊，同時(shí)可伴有鄰近膽囊壁受累增厚，可伴壞死，DWI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻較明顯強(qiáng)化，很少呈漸進(jìn)性強(qiáng)化[9-10]。在病理學(xué)上須與癌肉瘤鑒別，此類腫瘤亦由癌和肉瘤兩種成分組成，肉瘤成分表現(xiàn)多樣，光鏡下與肉瘤樣癌鑒別困難，但其上皮性腫瘤區(qū)表達(dá)上皮標(biāo)記，間質(zhì)肉瘤區(qū)表達(dá)間葉標(biāo)記，而肉瘤樣癌則腫瘤細(xì)胞上皮及間葉標(biāo)記均陽性，此為主要鑒別點(diǎn)。

病例隨訪：患者于2020 年8 月25 日在我院行膽囊擴(kuò)大切除+肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后經(jīng)營養(yǎng)支持治療后恢復(fù)較好，于2020年9月3日出院。2020年9月7日因發(fā)熱再次入院，綜合評(píng)估后考慮腹腔感染，給予抗炎補(bǔ)液解痙對(duì)癥治療后緩解。之后于我院腫瘤科行白蛋白紫杉醇方案化療，截至2021年3月20日該患者狀態(tài)尚好，并繼續(xù)隨訪復(fù)查。

綜上所述，膽囊肉瘤樣癌較為罕見，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，主要與膽囊癌鑒別相對(duì)困難，磁共振多模態(tài)成像對(duì)于顯示腫塊內(nèi)出血、含鐵血黃素沉積及漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化具有一定特異性，但仍需結(jié)合病理及免疫組化做出最終診斷。盡管膽囊肉瘤樣癌預(yù)后較差，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)較早手術(shù)切除后，配合化療，有望提高術(shù)后生存率。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。