馬培旗，袁玉山，宋斌，張磊，張楊

本文為回顧性研究，經(jīng)過阜陽市人民醫(yī)院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：[2021]-56號。

患者女，76 歲，2 個月前無明顯誘因下突然出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性絞痛，程度較劇烈，可向右肩背部放射，有惡心無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無腹脹不適，無皮膚黃、鞏膜黃、尿黃，無噯氣返酸，無心慌胸悶，無氣短，無明顯咳嗽咳痰，于2020年8月20日來阜陽市人民醫(yī)院普外科就診。

實驗室檢查：CA-199 輕度增高(47.4 U/mL，正常值為0～35 U/mL)，癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白及CA-125 陰性，總膽紅素增高(33.8 μmol/L，正常值0～21.0 μmol/L)，直接膽紅素增高(17.8 μmol/L，正常值0～6.8 μmol/L)，谷丙轉氨酶增高(338.7 U/L，正常值7～40 U/L)，谷草轉氨酶升高(67.5 U/L，正常值13.0～35.0 U/L)。影像檢查：MRI 平掃+增強掃描顯示膽囊體積增大，壁稍厚，內(nèi)見團塊狀混雜信號，T2WI 以混雜低信號為主(圖1A、1B)，DWI 亦呈混雜信號(圖1C)，ADC 圖信號不均，ADC 值減低、約(0.62～0.97)×10-3mm2/s (圖1D)，T1WI 以等/稍低信號為主(內(nèi)見斑片狀高信號)，反相位信號無明顯減低(圖1E、1F)，增強掃描動脈期、門脈期呈不均勻強化，延遲期進一步強化(圖1G)。病理檢查：鏡下見腫瘤細胞呈梭形，核分裂像明顯，其內(nèi)有膽囊腺體伴隨，大部分區(qū)域伴出血、壞死，傾向惡性腫瘤(圖1H)。免疫組化：CKpan (上皮+)、EMA (上皮+)、CAM5.2 (上皮+)、CK7(上皮+)、Vimentin (梭形細胞+)、SMA (梭形細胞部分+)、Desmin (-)、S-100 (-)、P63 (梭形細胞局灶+)、CD117 (-)、ALK(-)、CD34 (血管+)，Ki-67 (+，30%)。最終經(jīng)復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科會診診斷為膽囊肉瘤樣癌。

圖1 女，76歲，膽囊肉瘤樣癌。1A、1B：T2WI冠狀位、T2WI抑脂橫斷位圖示膽囊內(nèi)團狀混雜低信號；1C：擴散加權像示病灶呈高低混雜信號；1D：表觀擴散系數(shù)圖示擴散受限；1E、1F：同、反相位圖，內(nèi)見斑片狀短T1信號(箭所示，病理證實為出血)；1G：增強圖示病灶內(nèi)部不均勻強化；1H：病理圖(HE×200)，見腫瘤細胞呈梭形，其內(nèi)伴有膽囊腺體。Fig. 1 A 76-years-old female with sarcomatoid carcinoma of the gallbladder. 1A is T2WI coronal position; 1B is T2WI suppressive transverse position, a mass of mixed low signal in the gallbladder;1C is diffusion weighted image,and the lesions show mixed signals of high and low levels;1D is apparent diffusion coefficient image,and the lesion is partially diffusioned;1E and 1F are in phase and outphase images,patchy short T1 signal can be seen inside(as shown by the arrow,which is pathologically confirmed to be bleeding); 1G is enhanced images，inhomogeneous enhancement within the lesion; 1H is pathological map (HE ×200) , and the neoplastic cells are fusiform with cystic glands.

討論 肉瘤樣癌是癌細胞向肉瘤樣分化，同時具有上皮和間葉成分的惡性腫瘤，侵襲性較高，可發(fā)生于全身各個部位，而發(fā)生于膽囊者罕見[1]。文獻報道[2]膽石癥、膽囊息肉可能為其危險因素，好發(fā)于老年女性，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，手術切除為主要治療手段，整體預后較差[3-4]。本例病灶MRI表現(xiàn)為混雜信號，T1WI為等/低信號，其內(nèi)見斑片狀高信號，對應區(qū)域T2WI呈低信號，提示病灶內(nèi)存在出血可能，術后病理證實為出血；T2WI呈低信號為主混雜信號，說明并存含鐵血黃素或纖維成分的可能，由于病變內(nèi)部伴發(fā)出血因此DWI 呈混雜信號，ADC值呈不均勻減低，無明顯特異性，增強掃描動脈期、門脈期呈不均勻強化，延遲期進一步強化，有文獻報道[5]該強化特征可能與腫瘤內(nèi)部富含纖維間質(zhì)有關，抑或由于腫瘤的滋養(yǎng)動脈分化較差對比劑延遲進入所致。影像學表現(xiàn)對確診膽囊肉瘤樣癌價值相對有限，主要依賴病理及免疫組化，表現(xiàn)為有或無過渡區(qū)的明確的肉瘤樣和上皮性癌兩種成分，且腫瘤細胞上皮及間葉標記均陽性[6-7]。同時肉瘤樣癌細胞增殖指數(shù)Ki-67 呈高表達狀態(tài)，均表達細胞角蛋白，EMA、Vimentin在部分病灶中可見同時表達[8]，本例中均出現(xiàn)相應表現(xiàn)。

在鑒別診斷方面，影像學主要與腫塊型膽囊癌鑒別困難，腫塊型膽囊癌多為腔內(nèi)軟組織腫塊，同時可伴有鄰近膽囊壁受累增厚，可伴壞死，DWI呈明顯高信號，增強掃描呈不均勻較明顯強化，很少呈漸進性強化[9-10]。在病理學上須與癌肉瘤鑒別，此類腫瘤亦由癌和肉瘤兩種成分組成，肉瘤成分表現(xiàn)多樣，光鏡下與肉瘤樣癌鑒別困難，但其上皮性腫瘤區(qū)表達上皮標記，間質(zhì)肉瘤區(qū)表達間葉標記，而肉瘤樣癌則腫瘤細胞上皮及間葉標記均陽性，此為主要鑒別點。

病例隨訪：患者于2020 年8 月25 日在我院行膽囊擴大切除+肝十二指腸淋巴結清掃術+腹腔引流術，術后經(jīng)營養(yǎng)支持治療后恢復較好，于2020年9月3日出院。2020年9月7日因發(fā)熱再次入院，綜合評估后考慮腹腔感染，給予抗炎補液解痙對癥治療后緩解。之后于我院腫瘤科行白蛋白紫杉醇方案化療，截至2021年3月20日該患者狀態(tài)尚好，并繼續(xù)隨訪復查。

綜上所述，膽囊肉瘤樣癌較為罕見，影像學表現(xiàn)缺乏特異性，主要與膽囊癌鑒別相對困難，磁共振多模態(tài)成像對于顯示腫塊內(nèi)出血、含鐵血黃素沉積及漸進性延遲強化具有一定特異性，但仍需結合病理及免疫組化做出最終診斷。盡管膽囊肉瘤樣癌預后較差，但及時發(fā)現(xiàn)較早手術切除后，配合化療，有望提高術后生存率。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。