巴成慧，王鑫雨，許昌，陳亮，鐘曉飛，曹璋，張迪鳴，張濬韜，姜興岳*

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)是一種復(fù)雜的、多因素參與的疾病，其進(jìn)展較快、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率較高(約為71%)[1]。近年來(lái)，隨著人口老齡化的加劇，腸系膜缺血的發(fā)病率有所增加，且一直保持高水平[2]。AMI病因復(fù)雜、種類多，包括腸系膜動(dòng)靜脈的栓塞及血栓形成、非阻塞性腸系膜缺血以及其他罕見病因[3-4]。無(wú)論缺血性損傷的原因如何，最終結(jié)局都是相似的，即從最初短暫的腸道活動(dòng)改變到最終的透壁性壞死[5]。目前，尚缺乏準(zhǔn)確客觀的無(wú)創(chuàng)手段評(píng)估腸道缺血的情況，術(shù)中主要依據(jù)對(duì)腸道顏色、腫脹程度以及溫度來(lái)進(jìn)行主觀判斷，一旦確診，腸道缺血程度往往處于難以逆轉(zhuǎn)的階段。

基于雙指數(shù)模型的體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)(intravoxel incoherent motion，IVIM)成像可以有效區(qū)分組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)的“真擴(kuò)散”及微循環(huán)灌注的“假擴(kuò)散”成分，無(wú)需使用對(duì)比劑即可獲得反映病變內(nèi)水分子擴(kuò)散和血液灌注的定量參數(shù)，包括灌注分?jǐn)?shù)(f)；純擴(kuò)散(也稱慢池?cái)U(kuò)散)系數(shù)(D)；假擴(kuò)散(也稱快池?cái)U(kuò)散)系數(shù)或灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)(D*)[6]。目前，IVIM 在腸道方面主要運(yùn)用于結(jié)腸癌、直腸癌的病理分期、壁外侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移等方面[7-8]。很少有研究者將IVIM成像運(yùn)用到腸系膜缺血的研究中。本研究旨在應(yīng)用IVIM成像技術(shù)反映AMI微循環(huán)障礙的病理生理過程，同時(shí)研究定量結(jié)果與病理的相關(guān)性，探討IVIM 在AMI 早期定量評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方面的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物模型制作

本研究已經(jīng)過濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：20190812)。66只新西蘭兔(濟(jì)南西嶺角養(yǎng)殖繁育中心，普通級(jí)，No.370822211100057161)，體質(zhì)量2.0～2.5 kg，60～90 日齡，雄性，健康狀況良好，采用單純隨機(jī)抽樣方法分為兩組(實(shí)驗(yàn)組、假手術(shù)組)，每組33只，并分為11個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)(1 h、1.5 h、2 h、2.5 h、3 h、3.5 h、4 h、4.5 h、5 h、5.5 h、6 h)，每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)3 只。實(shí)驗(yàn)前禁食約12 h，可自由飲水。首先，經(jīng)新西蘭兔(以下簡(jiǎn)稱家兔)的耳緣靜脈置入留置針，建立靜脈通道，然后經(jīng)靜脈通道緩慢注射10%的水合氯醛(北京雷根生物技術(shù)有限公司)，劑量為2 mL/kg，同時(shí)觀察家兔的狀態(tài)、角膜反射情況及皮膚鉗夾反應(yīng)。當(dāng)角膜反射消失，皮膚鉗夾無(wú)反應(yīng)，呼吸深、慢、穩(wěn)定時(shí)，表示麻醉成功，停止注射。隨后，緩慢注射2 mL的生理鹽水。動(dòng)物模型采取仰臥位固定在實(shí)驗(yàn)臺(tái)上，充分暴露腹部。家兔AMI的模型制作參考Zhao等[9]及Dundar 等[10]學(xué)者的方法：取腹部正中切口，找到齊右腎門對(duì)側(cè)垂直向腹腔動(dòng)脈分出的前腸系膜動(dòng)脈，分離周圍筋膜，穿雙線結(jié)扎，并結(jié)扎周圍小分支盡可能阻斷血流，結(jié)扎完畢后將腸管輕輕回納入腹腔后逐層縫合關(guān)腹。假手術(shù)組僅分離、暴露前腸系膜動(dòng)脈、不結(jié)扎。

1.2 IVIM成像掃描

使用配有8 通道兔子線圈(蘇州眾志醫(yī)療科技有限公司，3A81108C RB80)的3.0 T 核磁共振掃描儀(MAGNETOM Skyra，Siemens，德國(guó))進(jìn)行MR 圖像采集。檢查采取仰臥位、腳先進(jìn)。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物佩戴定制的腹部繃帶用于提供腹部壓力，以防止腹部呼吸和腸道蠕動(dòng)，盡量減少運(yùn)動(dòng)引起的偽影。MR 掃描序列及參數(shù)見表1。其中IVIM 采用雙指數(shù)衰減的線性掃描擴(kuò)散加權(quán)序列，b 值取20、40、60、80、100、200、400、600、800、1000 s/mm2共10個(gè)值。IVIM掃描持續(xù)時(shí)間約8 min。

表1 MR掃描序列及參數(shù)Tab.1 MR scan sequence and parameters

1.3 圖像后處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用MITK-Diffusion 后處理軟件進(jìn)行圖像后處理。在IVIM (b=1000 s/mm2)圖像上手動(dòng)選取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI 的選擇依照T1WI及T2WI 圖像選取缺血腸段管壁，注意避開腸內(nèi)容物及腸外脂肪間隙，選取腸壁較清晰區(qū)域、避開相互重疊腸壁，將ROI 面積呈現(xiàn)最大，每個(gè)模型選取5 個(gè)ROI，對(duì)ROI 進(jìn)行分析得出IVIM 定量參數(shù)值(f 值、D 值及D*值)。采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用單因素方差分析比較實(shí)驗(yàn)組與假手術(shù)組IVIM各定量參數(shù)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 病理標(biāo)本制作

MR掃描結(jié)束后立即處死家兔，開腹，取3 cm左右長(zhǎng)度的缺血腸段，缺血腸段選取前腸系膜動(dòng)脈弧形血管網(wǎng)第5 分支所供應(yīng)的腸管，使用10%甲醛水溶液進(jìn)行固定，進(jìn)行石蠟包埋、切片、組織學(xué)HE 染色。然后在顯微鏡下進(jìn)行切片觀察，由兩名高年資病理診斷醫(yī)生雙盲法觀察病理切片，觀察指標(biāo)[11-12]：絨毛排列是否整齊、腺體是否損傷、腸壁各層組織變化、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及血管有無(wú)充血、出血等情況。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組及假手術(shù)組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的腸管IVIM及病理表現(xiàn)

假手術(shù)組：各時(shí)間節(jié)點(diǎn)腸管走行自然，未見明顯腫脹，腸管管壁未見明顯增厚或變薄，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈稍高信號(hào)，相應(yīng)表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)呈等信號(hào)，各時(shí)間節(jié)點(diǎn)信號(hào)近似，未見明顯變化。不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)腸壁病理無(wú)明顯改變，腸壁分層清晰，各層結(jié)構(gòu)顯示良好，小腸絨毛排列整齊，各層細(xì)胞形態(tài)正常(圖1)。

圖1 假手術(shù)組造模6 h后的腸管IVIM 及病理表現(xiàn)。1A、1B：假手術(shù)組造模后6 h IVIM(b=1000 s/mm2)圖像及相應(yīng)ADC 圖，DWI呈稍高信號(hào)，ADC 呈等信號(hào)；1C：假手術(shù)組造模后6 h IVIM雙e指數(shù)模型的擴(kuò)散信號(hào)衰減曲線；1D：假手術(shù)組造模后6 h病理圖像(HE×8)，腸壁各層顯示清晰，從內(nèi)到外依次為黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層。圖2～5：實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的腸管IVIM及病理表現(xiàn)。2A～5A、2B～5B：腸系膜缺血2 h、4.5 h、5.5 h、6 h IVIM(b=1000 s/mm2)圖像及相應(yīng)ADC圖，其中DWI呈高信號(hào)，相應(yīng)ADC信號(hào)減低，且隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，信號(hào)改變更加明顯；2C、3C、4C、5C：腸系膜缺血2 h、4.5 h、5.5 h、6 h IVIM雙e指數(shù)模型的擴(kuò)散信號(hào)衰減曲線；2D：腸系膜缺血2 h后病理圖像(HE×8)，缺血局限在黏膜層，黏膜層上皮細(xì)胞脫落，黏膜固有層可見少量出血；3D：腸系膜缺血4.5 h后病理圖像(HE×8)，黏膜層和黏膜下層可見大量出血，黏膜層部分腺體結(jié)構(gòu)破壞，腸系膜缺血進(jìn)一步累及到肌層，內(nèi)可見少量出血及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；4D：腸系膜缺血5.5 h后病理圖像(HE×8)，黏膜層明顯破壞，固有層及腺體幾乎完全被破壞、消失；黏膜下層結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞數(shù)量減少，肌層出血較前增多，可見大量炎性細(xì)胞，肌細(xì)胞嚴(yán)重受損；5D：腸系膜缺血6 h后病理圖像(HE×8)，腸壁各層結(jié)構(gòu)明顯受損，可見大量出血及炎性細(xì)胞充填，肌層細(xì)胞排列紊亂，內(nèi)可見出血，缺血已累及到漿膜層，局部缺損，可見出血。注：IVIM：體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)；DWI：擴(kuò)散加權(quán)成像。Fig.1 IVIM(intravoxel incoherent motion)and pathological findings of the sham operation group 6 h after modeling.1Aand 1B:IVIM(b=1000 s/mm2)images and corresponding ADC images of the sham operation group 6 h after modeling,DWI(diffusion weighted imaging)showed slightly higher signal,ADC showed equal signal;1C:the diffusion signal attenuation curve of IVIM double-e exponential model in the sham operation group 6 h after modeling;1D:the pathological images of the sham operation group 6 h after modeling(HE×8).All layers of intestinal wall were clearly displayed,including mucosal layer,submucosal layer,muscular layer and serous layer from inside to outside.Fig.2-5 Intestinal IVIM and pathological manifestations at different time points in the experimental group.2A-5A,2B-5B:IVIM images(b=1000 s/mm2)of mesenteric ischemia at 2 h,4.5 h,5.5 h,6 h and corresponding ADC images,in which DWI showed high signal,corresponding ADC signal decreased,and signal changes were more obvious with the extension of ischemia time.2C,3C,4C and 5C:the diffusion signal attenuation curves of IVIM double-e exponential model after 2 h,4.5 h,5.5 h and 6 h of intestinal ischemia in the experimental group;2D:the pathological image of intestinal ischemia after 2 h(HE×8).The ischemia was confined to the mucosal layer,the epithelial cells of the mucosal layer were exfoliated,and a small amount of bleeding was observed in the lamina propria;3D:the pathological image of intestinal ischemia 4.5 h(HE×8),there was a large amount of bleeding in the mucosal layer and submucosal layer,some glandular structure destruction in the mucosal layer,and intestinal ischemia further involved the muscular layer,with a small amount of bleeding and inflammatory cell infiltration;4D:the pathological image of intestinal ischemia after 5.5 h(HE×8),the mucosal layer is obviously destroyed,and the lamina propria and glands are almost completely destroyed and disappeared;the submucosal structure was destroyed,the number of cells was reduced,the bleeding of muscle layer was increased,a large number of inflammatory cells could be seen,and the muscle cells were seriously damaged;5D:the pathological image of intestinal ischemia 6 h(HE×8);the structure of each layer of intestinal wall is obviously damaged,with massive hemorrhage and inflammatory cell filling,disordered arrangement of muscle layer cells,and bleeding can be seen inside.

實(shí)驗(yàn)組：隨著腸壁缺血程度的加重，腸管逐漸擴(kuò)張、內(nèi)可見積液，DWI呈高信號(hào)，相應(yīng)ADC信號(hào)減低，并且隨著缺血程度的加重，信號(hào)改變更加明顯。在AMI早期，缺血僅累及黏膜層，部分黏膜層上皮細(xì)胞脫落，可見少許炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及少量出血；隨著缺血進(jìn)一步加重，進(jìn)一步累及黏膜下層，黏膜下層結(jié)構(gòu)疏松，毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張明顯，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下層可見一定程度的出血；隨后累及到肌層，內(nèi)可見出血及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；最終會(huì)累及腸壁全層，發(fā)生透壁性壞死(圖2～5)。

2.2 實(shí)驗(yàn)組與假手術(shù)組的IVIM定量參數(shù)值的結(jié)果及比較

實(shí)驗(yàn)組與假手術(shù)組的IVIM 定量參數(shù)值的測(cè)定結(jié)果見表2。通過單因素方差分析比較實(shí)驗(yàn)組與假手術(shù)組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的IVIM 定量參數(shù)值(f 值、D 值、D*值)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示在腸系膜缺血不足1.5 h 時(shí)，實(shí)驗(yàn)組IVIM 各參數(shù)值和假手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。當(dāng)AMI 約2 h 時(shí)，實(shí)驗(yàn)組f 值和D 值低于假手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，D*值實(shí)驗(yàn)組及假手術(shù)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。當(dāng)AMI 達(dá)到4 h 時(shí)，f 值、D 值及D*值在實(shí)驗(yàn)組與假手術(shù)組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。當(dāng)AMI 達(dá)到5.5 h 時(shí)，f 值近似于0，D 值明顯升高，D*值較前大致相同，D 值及D*值在實(shí)驗(yàn)組與假手術(shù)組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 實(shí)驗(yàn)組與假手術(shù)組IVIM定量參數(shù)值的結(jié)果及比較Tab.2 Results and comparison of IVIM quantitative parameters between experimental group and sham group

2.3 實(shí)驗(yàn)組及假手術(shù)組IVIM 各參數(shù)值的時(shí)間變化曲線

實(shí)驗(yàn)組IVIM 定量參數(shù)值變化趨勢(shì)(圖6～8)：在腸系膜缺血1.5 h以內(nèi)，f值趨于穩(wěn)定狀態(tài)，與假手術(shù)組近似，隨著缺血程度的不斷加重，f 值減低，呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，當(dāng)AMI 時(shí)間超過5 h 后，f 值進(jìn)一步降低趨向于0。D值在1.5 h之前變化不明顯，當(dāng)AMI時(shí)間超過1.5 h 時(shí)明顯下降，隨后保持低值狀態(tài)，當(dāng)AMI 時(shí)間超過5 h 后D 值明顯升高，與假手術(shù)組近似。D*值在腸系膜缺血約2.5 h之前趨于穩(wěn)定，和假手術(shù)組近似，隨后呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)，當(dāng)AMI 時(shí)間超過5 h 之后略升高，但是此時(shí)D*值低于腸系膜缺血早期。

假手術(shù)組IVIM 各定量參數(shù)值變化趨勢(shì)(圖6～8)：f 值在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)呈現(xiàn)小范圍的波動(dòng)，但整體變化不大；D 值與f 值相似，各時(shí)間節(jié)點(diǎn)在小范圍內(nèi)波動(dòng)，差異不明顯。D*值整體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。

圖6 IVIM 定量參數(shù)f值隨時(shí)間變化曲線。 圖7 IVIM 定量參數(shù)D 值隨時(shí)間變化曲線。 圖8 IVIM 定量參數(shù)D*值隨時(shí)間變化曲線。注：IVIM：體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)。Fig.6 Time variation curve of f-value of IVIM quantitative parameter.Fig.7 Time variation curve of D-value of IVIM quantitative parameter.Fig.8 Time variation curve of D*-value of IVIM quantitative parameter.Note:IVIM:intravoxel incoherent motion.

3 討論

AMI 是一種復(fù)雜的、多因素參與的疾病，其進(jìn)展較快、并發(fā)癥多、預(yù)后差、死亡率較高?，F(xiàn)階段AMI主要通過腸管擴(kuò)張、腸壁增厚(變薄)、腸梗阻、腸系膜血管充盈情況、腹水等間接征象進(jìn)行定性診斷，尚缺乏有效的手段進(jìn)行定量分析[13-15]。IVIM 是基于雙指數(shù)模型，通過參數(shù)值進(jìn)行定量分析組織內(nèi)血液微循環(huán)灌注的特性[16]。本研究基于IVIM 對(duì)家兔前腸系膜動(dòng)脈栓塞所致的AMI 進(jìn)行相應(yīng)的研究，結(jié)果顯示IVIM各參數(shù)的測(cè)定值與病理具有良好的相關(guān)性，可反映微循環(huán)障礙的病理生理過程，識(shí)別AMI 累及黏膜層、肌層甚至腸壁全層，有助于臨床對(duì)AMI進(jìn)行早期定量評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床救治的時(shí)間窗有一定的指導(dǎo)意義。

3.1 AMI的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法及IVIM的優(yōu)勢(shì)

在臨床中，AMI 較為兇險(xiǎn)，且易引起腸道壞疽、急性腹膜炎及中毒性休克等并發(fā)癥，早期診斷及識(shí)別病變程度，有助于疾病的治療。目前AMI常用的影像學(xué)檢查手段包括超聲、CT及MR等[17]，不同的方法因其成像特點(diǎn)對(duì)AMI 的評(píng)估價(jià)值也各不相同。既往研究[18-19]通過使用新型微氣泡對(duì)比劑，監(jiān)測(cè)AMI 的微循環(huán)灌注。該方法對(duì)超聲檢查儀器分辨率的要求較高，而且多普勒超聲易受到腸壁水腫以及腸脹氣的影響，對(duì)于檢查者要求也比較高。CT 血管成像或數(shù)字減影血管造影只能反映腸系膜及腸壁的血供情況，無(wú)法評(píng)估腸壁的缺血程度[20-21]。此外，有研究者[22]通過MR 常規(guī)序列(脂肪抑制和非脂肪抑制的快速自旋回波T2WI)對(duì)小腸腸壁結(jié)構(gòu)及腸系膜缺血進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)MRI能夠比較清晰地顯示小腸腸壁的結(jié)構(gòu)分層，并且可對(duì)腸系膜缺血時(shí)腸壁各層變化進(jìn)行評(píng)估。部分學(xué)者[23-24]使用7.0 T 微MR 掃描儀在動(dòng)物模型中評(píng)估絞窄性小腸梗阻、腸系膜動(dòng)脈缺血和腸系膜靜脈缺血，但7.0 T 微MR 掃描儀限制了其在臨床中進(jìn)一步應(yīng)用。Inoue 等[25]基于MR 平掃對(duì)絞窄性小腸梗阻及腸系膜靜脈閉塞引起的腸系膜缺血進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示兩種模型的腸壁增厚、信號(hào)升高，但無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估AMI 的缺血程度。上述影像學(xué)方法可在一定程度上監(jiān)測(cè)AMI的微循環(huán)灌注情況，但僅能直觀地反映腸道血管的改變，在判斷腸道缺血損傷情況及缺血程度方面仍具有一定的局限性。

IVIM 成像技術(shù)具有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，可反映組織內(nèi)血液微循環(huán)灌注情況，以及對(duì)急性腸系膜缺血性疾病進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及評(píng)估[26]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示IVIM 定量參數(shù)f 值、D 值及D*值可以客觀地反映腸壁的水分子擴(kuò)散情況及血管微循環(huán)灌注情況，定量分析AMI的缺血程度。其次，IVIM無(wú)需使用對(duì)比劑就可以對(duì)腸壁早期缺血進(jìn)行評(píng)估，較其他增強(qiáng)檢查手段避免了對(duì)比劑對(duì)于檢查者的損害，同時(shí)也降低了檢查成本。

3.2 IVIM定量參數(shù)值與AMI病理特征的關(guān)系

D值：在本研究中，在AMI約2 h時(shí)，通過病理檢查可見腸系膜缺血主要局限在黏膜層，表現(xiàn)為黏膜層上皮細(xì)胞的局部脫落，毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血以及炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)等，此時(shí)D 值有明顯的下降(約＜1.0×10-3mm2/s)，推測(cè)與腸系膜缺血病變部位明顯的水分子擴(kuò)散受限有關(guān)。因此，在AMI發(fā)生僅2 h時(shí)，可通過D值評(píng)估病變程度。隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，D值進(jìn)一步降低，表明病變部位的擴(kuò)散受限程度有進(jìn)展，且當(dāng)AMI 達(dá)到4.5 h左右(D值約＜1.0×10-3mm2/s)，病理檢查可觀察到顯示腸系膜缺血已累及到固有肌層，肌層內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肌細(xì)胞排列紊亂，肌纖維受損。除此之外，黏膜層腺體也出現(xiàn)一定程度的破壞、崩解。當(dāng)AMI達(dá)到5.5 h左右時(shí)，D值可見升高(＞1.0×10-3mm2/s)，與假手術(shù)組近似，表明腸壁擴(kuò)散受限程度有減輕，通過病理檢查觀察到黏膜固有層及腺體結(jié)構(gòu)幾乎完全被破壞、正常結(jié)構(gòu)消失，腸壁出現(xiàn)一定程度的壞死，肌層進(jìn)一步受累，內(nèi)可見出血及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，且當(dāng)缺血6 h 時(shí)腸壁全層正常結(jié)構(gòu)消失，出現(xiàn)透壁性壞死。因此，當(dāng)AMI 的病變累及到黏膜層時(shí)，D 值降低，表明組織內(nèi)水分子擴(kuò)散功能受限，但在進(jìn)一步區(qū)分病變累及腸壁范圍方面具有一定的局限性。

f 值：在本研究中，在AMI 的前1.5 h，f 值的下降不明顯，可能與機(jī)體在缺血早期有一定的代償功能有關(guān)。在腸系膜缺血2 h，f 值有顯著降低(f 值＜0.3)，可能與腸壁缺血一定時(shí)間后，微循環(huán)灌注減低，其占總體擴(kuò)散效應(yīng)的比例也相應(yīng)減低有關(guān)。隨著腸系膜缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，f值持續(xù)下降，在缺血4.5 h左右(0.1＜f值＜0.3)，病理檢查顯示缺血累及到肌層；在缺血5.5 h 左右，f 值趨向于0，可觀察到腸壁各層組織均出現(xiàn)一定程度的壞死，推測(cè)此時(shí)腸管可能完全喪失微循環(huán)灌注。因此，f 值可以反映AMI 不同發(fā)生發(fā)展階段的累及范圍，能夠區(qū)分病變是否累及到黏膜層、肌層及漿膜層。

D*值：在實(shí)驗(yàn)組與假手術(shù)組間，D*值顯著差異最早出現(xiàn)在腸系膜缺血后的4 h左右，此時(shí)腸壁缺血已累及到黏膜下層，因此D*值的敏感性不如f值和D值。

3.3 IVIM定量評(píng)估AMI的價(jià)值及對(duì)臨床診療的意義

D 值及f 值可以反映AMI 的彌散和灌注特性，且二者的變化趨勢(shì)與病理結(jié)果改變相關(guān)，表明IVIM 可用于AMI 的定量評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，聯(lián)合D 值及f 值診斷意義更大。當(dāng)D值＜1.0×10-3mm2/s且0.1＜f值＜0.3 時(shí)，腸壁缺血僅累及黏膜層或同時(shí)累及黏膜下層，尚未累及到肌層，此時(shí)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療，恢復(fù)腸道供血，腸壁損傷及腸道功能可恢復(fù)，一般不會(huì)引起腸道功能的紊亂，此時(shí)為臨床最佳治療時(shí)間[27-28]。當(dāng)D值＜1.0×10-3mm2/s且0＜f值＜0.1時(shí)，此時(shí)缺血已累及肌層，平滑肌痙攣進(jìn)而癱瘓，出現(xiàn)肌纖維的中斷、分離、核變性，進(jìn)而出現(xiàn)凝固性壞死，此時(shí)若進(jìn)行相應(yīng)的治療，由于腸道肌層對(duì)于缺血的耐受力較強(qiáng)，肌層由纖維組織和肉芽組織修復(fù)，最終引起腸壁的增厚、腸腔的狹窄進(jìn)而引起腸道功能的減退。該階段并發(fā)癥相對(duì)較少，死亡率較低，仍然處在臨床有效治療的時(shí)間范圍內(nèi)[29-30]。當(dāng)f 值近似于0 且D 值＞1.0×10-3mm2/s 時(shí)，表示此時(shí)腸壁已完全失去血供，腸壁肌層破壞嚴(yán)重甚至累及全層，可發(fā)生壞疽甚至穿孔，引起急性腹膜炎甚至出現(xiàn)中毒性休克，死亡率極高[31]。因此，結(jié)合IVIM 定量參數(shù)中的D 值和f值，能夠早期、無(wú)創(chuàng)評(píng)估AMI的病變程度，對(duì)臨床救治的時(shí)間窗有一定的指導(dǎo)意義。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性有以下幾點(diǎn)：(1)家兔腸管管壁較薄，選取ROI時(shí)腸管內(nèi)積液及腹腔內(nèi)脂肪組織對(duì)其會(huì)有一定的影響；(2)對(duì)于IVIM 圖像ROI 選取及病理標(biāo)本的選取在操作過程中雖盡量保持較高的一致性，但無(wú)法達(dá)到絕對(duì)的匹配；(3)本研究中各時(shí)間節(jié)點(diǎn)的樣本量較少，結(jié)果存在一定的誤差，有待擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

綜上所述，IVIM 定量參數(shù)中f 值及D 值能夠反映微循環(huán)障礙的病理生理過程，與病理具有良好的相關(guān)性，有助于AMI的早期定量評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為臨床早期、無(wú)創(chuàng)評(píng)估病變?nèi)毖潭忍峁├碚撘罁?jù)和新手段。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無(wú)利益沖突。