許雯雯 鄧潔 郭睿

老年性聾(presbycusis)又稱年齡相關(guān)性聽力損失（age-related hearing loss，ARHL），臨床表現(xiàn)為雙耳漸進性感音神經(jīng)性聽力損失。全球約3.6億人有聽力損失，其中1/3的65歲以上老年人有感音神經(jīng)性聽力損失[1]。隨著年齡的增長，老年人生理、情感、認知能力因聽力下降發(fā)生變化。老年性聾與嚴重的神經(jīng)精神功能障礙有關(guān)，聽力下降會增加患抑郁癥的風險[2]。雖然配戴助聽器不能恢復聽覺功能和消除聽力下降的因素，但可以通過改善認知功能和減輕抑郁癥狀提高老年患者的生活質(zhì)量[3]。然而，由于失訪量大、方法學限制等原因，關(guān)于助聽器配戴與老年性聾患者抑郁間的關(guān)聯(lián)受到質(zhì)疑[3，4]，為了更好地理解兩者的關(guān)系，筆者對聽力檢測數(shù)據(jù)與抑郁癥狀的標準化評估進行分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 檢索策略 檢索PubMed、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫，收集建庫至2020年6月公開發(fā)表的相關(guān)文獻，中文檢索詞為助聽器、年齡相關(guān)性聽力損失、老年性聾、抑郁。英文檢索詞為hearing aids、age-related hearing loss、presbycusis、depression。

1.1.2 納入標準 ①研究對象：診斷為老年性聾患者，年齡60歲以上，性別、病程不限；②外周聽力水平（通過純音聽力測試）作為主要暴露變量；③抑郁量表評分作為評價抑郁癥狀指標；④由醫(yī)療專業(yè)人員或調(diào)查人員獲得暴露和結(jié)果測量；⑤研究類型：橫斷面和隊列研究，不包括病例對照研究和隨機試驗。

1.1.3 排除標準 ①綜述、講座、個案、評論類文獻；②研究對象為兒童或成年人；③聽力和抑郁評估均為自我評估文獻；④原始文獻數(shù)據(jù)不完整。

1.2 文獻質(zhì)量評價與數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者進行文獻篩選，并對納入研究的偏倚風險進行評估，交叉核對結(jié)果，意見不一致時進行討論或第三方介入。偏倚風險評價中橫斷面研究采用澳大利亞JBI標準，隊列研究采用NOS量表，提取內(nèi)容包括作者、年份、研究人數(shù)、平均年齡、聽力評估方法、抑郁評估方式、文獻質(zhì)量得分。

1.3 統(tǒng)計學分析

1.3.1 效用量選擇及異質(zhì)性檢驗 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學處理。效應量采用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（95%CI）進行分析描述。結(jié)合異質(zhì)性的定量分析（I2）判斷異質(zhì)性大小。

本次納入的4篇研究中，橫斷面研究經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=0%<50%，且Q檢驗P=0.34>0.1；隊列研究經(jīng)過異質(zhì)性檢驗，I2=0%<50%，且Q檢驗P=0.50>0.1，提示本研究選擇的文獻間沒有異質(zhì)性，可以選擇固定效應進行meta分析。

1.3.2 敏感性分析及發(fā)表偏倚 通過比較換用統(tǒng)計模型或逐一排除納入文獻的結(jié)果差異，無文獻對本次meta分析的結(jié)果造成干擾，說明結(jié)論穩(wěn)定性可靠。由于納入文獻少，本文不分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

按照擬定的檢索策略，初步檢索208篇文獻，排除重復研究、綜述病例報道等不符合要求的文獻后得到163篇文獻。排除動物試驗、meta分析43篇。閱讀題目、摘要，根據(jù)納入、排除標準排除80篇，得到40篇文獻。排除結(jié)局指標不一致18篇后得到22篇，閱讀全文后復篩最終納入4篇研究，包括橫斷面研究和隊列研究各2篇，共計301例老年性聾患者。具體納入文獻相關(guān)內(nèi)容見表1。

2.2 meta分析結(jié)果

2篇橫斷面研究共納入47例患者，研究間無異質(zhì)性（P=0.34，I2=0%），固定效應模型結(jié)果顯示OR=2.56，95%CI=（1.46～3.66），Z=4.56，兩組間具有顯著差異（P<0.05），提示配戴助聽器與改善老年性聾抑郁具有相關(guān)性；2篇隊列研究共納入254例患者，組間無異質(zhì)性（P=0.50，I2=0%），固定效應模型結(jié)果顯示OR=0.87，95%CI（0.24～1.50），Z=2.72，提示助聽器不能改善老年性聾患者的抑郁癥狀，見圖1，2。

圖1 橫斷面研究森林圖

圖2 隊列研究森林圖

2.3 亞組分析

2.3.1 隨訪時間分析 4篇文獻數(shù)據(jù)合并后達到了重度異質(zhì)（I2=63%，P<0.01），考慮老年性聾患者配戴助聽器的時長可能會影響抑郁，筆者根據(jù)文獻隨訪時間分為小于1年和大于1年組。隨訪時間小于1年的2篇文獻共納入患者47例，各組間無異質(zhì)性（P=0.34，I2=0%），固定效應模型結(jié)果顯示OR=2.56，95%CI=（1.46～3.66），Z=4.56，兩組間具有極顯著差異（P<0.01），提示配戴助聽器小于1年與改善老年性聾患者抑郁具有相關(guān)性；隨訪時間大于1年的2篇文獻共納入患者254例，各組間無異質(zhì)性（P=0.50，I2=0%），固定效應模型結(jié)果顯示OR=0.87，95%CI=（0.24～1.50），Z=2.72，兩組間具有極顯著差異（P<0.01），提示配戴助聽器大于1年與改善老年性聾患者抑郁癥狀無相關(guān)性，故配戴助聽器改善老年性聾患者抑郁在短期內(nèi)效果較好（圖3）。

圖3 按隨訪時間分組森林圖

2.3.2 文獻出版時間分析 4篇文獻合并后達到了重度異質(zhì)（I2=63%，P<0.01），考慮助聽器技術(shù)的發(fā)展可能會影響助聽效果，筆者根據(jù)文獻出版時間分為5年內(nèi)和5年前出版的文獻兩組。5年內(nèi)出版的2篇文獻共納入患者75例，各組間輕度異質(zhì)（P=0.22，I2=33%），固定效應模型結(jié)果顯示OR=2.48，95%CI=（1.33～3.62），Z=4.23，兩組間具有顯著差異（P<0.05），提示5年內(nèi)的助聽器技術(shù)與改善老年性聾患者抑郁具有相關(guān)性；5年前出版的2篇文獻共納入226例，各組間輕度異質(zhì)（P=0.25，I2=25%）固定效應模型結(jié)果顯示OR=0.94，95%CI=（0.32～1.56），Z=2.97，各組間具有顯著差異（P<0.05），提示5年前的助聽器技術(shù)對老年性聾患者抑郁癥狀無改善，近5年的助聽器技術(shù)對老年性聾患者抑郁狀況改善有提高（圖4）。

圖4 文獻出版時間分組森林圖

2.3.3 樣本量分析 4篇文獻合并后達到重度異質(zhì)（I2=63%，P<0.01），考慮文獻納入樣本量大小可能影響結(jié)果，筆者根據(jù)樣本量分為少于100人和大于100人的文獻兩組。樣本量少于100人的2篇文獻共納入患者96例，各組間無異質(zhì)（P=0.76，I2=0%），固定效應模型結(jié)果顯示OR=1.72，95%CI=（0.43～3.02），Z=2.61，兩組間具有極顯著差異（P<0.01），提示小樣本內(nèi)助聽器配戴效果與改善老年性聾患者抑郁具有相關(guān)性；樣本量大于100人的2篇文獻共納入205例，各組間高度異質(zhì)（P=0.006，I2=87%），隨機效應與固定效應結(jié)果一致。結(jié)果顯示OR=1.20，95%CI=（0.59～1.80），Z=3.89，兩組間具有極顯著差異（P<0.01），提示大樣本內(nèi)助聽器配戴效果與改善老年性聾患者抑郁有相關(guān)性。說明助聽器配戴后對于改善老年性聾患者抑郁狀況與樣本量大小無關(guān)，配戴助聽器后的抑郁改善效果可能在老年性聾患者中普遍存在（圖5）。

圖5 按樣本量分組森林圖

3 討論

老年性聾是繼關(guān)節(jié)炎、高血壓外發(fā)病率第3的老年性疾病[5]。隨著老年性聾患者外界信息輸入減少、社會參與度下降等導致抑郁風險增加，助聽器作為主要的聽力輔助設備對老年性聾患者抑郁狀況改善的作用是目前研究的熱點。聽力損失老年人抑郁癥狀增加的幾率是沒有聽力損失的1.63倍；患有抑郁癥的老年人與無抑郁癥相比，低頻頻段的平均聽閾增加2 dB HL，中頻頻段的平均聽閾增加1.7 dB HL，從而得出與無抑郁癥的老年人相比，患有抑郁癥的老年人遭受聽力損失的風險更大[6]。關(guān)于聽力損失導致抑郁的原因，Rutherford等[7]認為可能是聽力損失患者中樞聽覺通路激活的減少，中斷了聽神經(jīng)-邊緣的連接，導致額葉腦區(qū)萎縮，增加了抑郁風險；也有學者認為與神經(jīng)系統(tǒng)衰老有關(guān)[8]。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，配戴助聽器可改善老年性聾患者抑郁癥狀（OR=2.56；95%CI=1.46～3.66），與Fernanda2015[9]研究一致，發(fā)現(xiàn)13位聽力損失但未使用助聽器的老年人配戴助聽器30天后抑郁得分由5.69下降到2.69（P=0.031），得出配戴助聽器可改善抑郁。助聽器通過聲音輸入增加聽覺信號輸入，重新激活了患者對邊界或病變邊緣有反應的神經(jīng)元，補償了由耳蝸病變引起的聲音衰減，還可能引起與語音感知相關(guān)的中央聽覺系統(tǒng)區(qū)域的適應[10]。

本研究納入的隊列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，配戴助聽器不能改善老年性聾抑郁的癥狀（OR=0.87；95%CI：0.24～1.50），與部分學者研究一致。配戴助聽器不能保護包括抑郁的情緒活力，兩者間沒有相關(guān)性（OR=0.98；95%CI：0.81～1.20）[11]，Shukla[12]研究3188名老年人發(fā)現(xiàn)，純音聽閾每提升10 dB，抑郁的發(fā)生幾率增加1.3倍，但配戴助聽器與不配戴助聽器的患者相比，抑郁的幾率沒有降低。Brewster[13]發(fā)現(xiàn)1204名老年人中，644人（53.5%）有低抑郁，385人（32.0%）有抑郁增加軌跡，175人（14.5%）有高抑郁軌跡，調(diào)整性別、年齡等變量后助聽器的使用與抑郁沒有相關(guān)性。可能原因是助聽器對改善聽力質(zhì)量的同時也放大了環(huán)境噪聲，減少了老年人社會活動，從而達不到改善抑郁的效果。

本研究通過對隨訪時間、文章出版年份、樣本量大小進行meta分析，結(jié)果如下：①本次研究納入文獻最短隨訪3個月，最長2年，隨訪時間短于1年的文獻改善抑郁的效果較好（OR=2.56；95%CI：1.46～3.66），說明助聽器對于改善老年性聾患者抑郁的效果可能短期內(nèi)更佳。122名聽力損失人群和70名健聽人相比，配戴助聽器前、配戴4、8、12個月后抑郁得分分別為3.5/3.2，2.8/3.0，2.8/3.0，2.7/3.1，說明助聽器對老年性聾抑郁的積極作用可以持續(xù)1年[14]，與Choi[15]研究發(fā)現(xiàn)助聽器可改善短期抑郁一致，其發(fā)現(xiàn)使用助聽器6個月后老年抑郁量表得分升高28%，治療12個月后抑郁得分沒有顯著變化；②本研究納入2015、2016年出版文獻認為助聽器改善抑郁效果更好，5年前出版的文獻則證明配戴助聽器改善老年性聾抑郁的效果不明顯。目前聽覺技術(shù)設計方法主要集中在最大限度地提高可聽度和信噪比的同時保持音質(zhì)，如寬動態(tài)多波段壓縮放大、多波段擴展、定向波束形成、降噪、環(huán)境檢測和自適應、自適應零位控制和回波抑制等，這些進展使得助聽器功能不斷完善[16]，使助聽器對抑郁改善效果更好；③樣本量亞組分析結(jié)果顯示，樣本量小于100人的研究較大于100人改善抑郁效果較好，可能與樣本量大的研究失訪率高有關(guān)。

抑郁可能受多種因素影響，但聽力下降作為一種可干預的因素，可通過助聽器的使用減少發(fā)病率，研究聽力損失對抑郁的影響很有必要，需要更多的研究確定助聽器單獨治療和合并其他聽力訓練或藥物治療是否有益于抑郁的改善。目前，尚無研究配戴助聽器與抑郁間的薈萃分析，納入標準使得研究不存在異質(zhì)性，但亞組分析結(jié)果仍存在較大異質(zhì)性。亞組分析的異質(zhì)性也為今后研究如何減少偏倚提供了方向。本研究存在一定局限性。配戴助聽器的時間、次數(shù)、型號可能對研究結(jié)果有影響；其次，納入研究均為觀察性研究，納入文獻質(zhì)量不高，助聽器與抑郁癥狀間的量化關(guān)系不明確；最后，由于納入文獻數(shù)量有限，樣本量較少，缺乏長期隨訪資料。

4 結(jié)論

老年性聽力損失是老年人抑郁的危險因素，配戴助聽器對老年性聾患者的抑郁短期有效，但由于目前相關(guān)研究較少，方法學的限制，仍需不同實驗設計、高質(zhì)量大樣本、隨機對照試驗驗證助聽器改善抑郁的療效，需要更長的隨訪時間發(fā)現(xiàn)療效持續(xù)的時間。