龐辰久 王樹林 張波 李金 顧宇偉

河南省人民醫(yī)院 河南省立眼科醫(yī)院 河南省眼科研究所，鄭州 450003

例1，患者，男，18歲，2018年5月2日因雙眼近視5年，要求手術(shù)矯正近視于河南省立眼科醫(yī)院就診。術(shù)前檢查：裸眼視力右眼0.02，左眼0.3，綜合驗光右眼-4.00 DS/-0.5 DC×160=0.8，左眼-1.25 DS/-1.50 DC×30=0.7。裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查可見右眼角膜透明，前房深，瞳孔圓，對光反應(yīng)靈敏，眼底未見明顯異常；左眼角膜透明，虹膜下方缺損，瞳孔變形，晶狀體透明，下方脈絡(luò)膜缺損。角膜曲率右眼42.95/41.90 D，左眼41.52/39.90 D；中央角膜厚度右眼547 μm，左眼587 μm；眼軸長度右眼25.15 mm，左眼23.56 mm；角膜地形圖檢查雙眼未見明顯異常；眼壓右眼20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼19 mmHg；眼底光相干斷層掃描檢查，右眼未見明顯異常，左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜正常，視盤下方脈絡(luò)膜缺損，相應(yīng)部位視網(wǎng)膜發(fā)育不良。診斷：雙眼屈光不正；左眼先天性局限性虹膜缺損、脈絡(luò)膜缺損。于2018年5月15日行雙眼飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)(femtosecond small incision lenticule extraction，SMILE)。術(shù)前利用Atalas角膜地形圖CRS軟件，確定視軸所在角膜反光點位置，術(shù)中以此為中心定位，順利完成手術(shù)。術(shù)后1 d，裸眼視力右眼1.0，左眼0.8，電腦驗光右眼+0.5 DS，左眼+1.00 DS/-0.25 DC×20。術(shù)后3個月復(fù)查，裸眼視力右眼1.0，左眼0.8，角膜地形圖顯示手術(shù)區(qū)域均勻、無偏心(圖1)。

圖1 SMILE矯正近視合并先天性虹膜缺損眼部檢查 A：裂隙燈顯微鏡檢查顯示下方虹膜缺損 B：彩色眼底照相顯示下方脈絡(luò)膜缺損 C：Atalas角膜地形圖CRS軟件顯示視軸位置 D：術(shù)中實際定位位置 E：術(shù)前角膜地形圖 F：術(shù)后角膜地形圖 圖2 SMILE矯正外傷性虹膜根部離斷伴有近視患者眼部檢查 A：裂隙燈顯微鏡檢查顯示顳下方4：00～6：00位虹膜根部離斷，瞳孔變形 B：Atalas角膜地形圖CRS軟件顯示術(shù)中需要正確定位點(綠色十字) C：Atalas角膜地形圖CRS軟件顯示術(shù)中定位 圖3 SMILE矯正外傷性虹膜根部離斷伴近視患者眼部檢查 A：裂隙燈顯微鏡檢查顯示10：00位虹膜根部離斷，瞳孔變形 B：Atalas角膜地形圖CRS軟件顯示術(shù)中需要正確定位點(綠色十字) C：Atalas角膜地形圖CRS軟件顯示術(shù)中定位 圖4 SMILE矯正外傷性虹膜根部離斷伴近視患者眼部檢查 A：裂隙燈顯微鏡檢查顯示顳下方7：00～8：00位虹膜根部離斷，瞳孔變形，晶狀體混濁 B：Atalas角膜地形圖CRS軟件顯示術(shù)中需要正確定位點(綠色十字) C：Atalas角膜地形圖CRS軟件顯示術(shù)中定位

例2，患者，男，18歲，2021年6月12日因雙眼近視10年，要求手術(shù)矯正近視于河南省立眼科醫(yī)院就診?；颊?年前右眼有外傷史。裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查可見右眼角膜透明，前房深，4：00～5：00位虹膜根部離斷，瞳孔輕度向顳上方移位、變形，擴瞳檢查可見晶狀體顳下方局限性混濁，眼底未見明顯異常。雙眼裸眼視力0.05，綜合驗光右眼-5.0 DS/-3.00 DC×160=1.0，左眼-8.00 DS/-3.00 DC×5=1.0；角膜曲率右眼45.6/42.10 D，左眼45.4/42.8 D；角膜厚度右眼556 μm，左眼558 μm；眼軸長度右眼26.19 mm，左眼27.58 mm；角膜地形圖檢查雙眼未見明顯異常。2021年6月16日行右眼SMILE，左眼飛秒激光輔助的準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)。術(shù)前右眼利用Atalas角膜地形圖CRS軟件，檢測視軸在角膜反光點，確定相對位置，術(shù)中滿意定位，手術(shù)順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后1年復(fù)診，雙眼裸眼視力均為1.0，眼壓正常(圖2)。

例3，患者，男，18歲，2018年3月15日因雙眼近視5年，要求手術(shù)矯正近視于河南省立眼科醫(yī)院就診。3年前右眼曾受外傷。裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查可見右眼角膜透明，前房深，10：00位虹膜根部離斷，瞳孔變形，呈斜橢圓形向鼻下方移位，晶狀體透明，眼底未見明顯異常。綜合驗光右眼-3.50 DS=1.0，左眼-4.00 DS=1.0，角膜曲率右眼42.28/39.79 D，左眼40.81/40.06 D；中央角膜厚度右眼492 μm，左眼495 μm；眼軸長度右眼26.95 mm，左眼27.00 mm；角膜地形圖檢查雙眼未見明顯異常。2018年3月20日行雙眼SMILE手術(shù)，術(shù)前利用Atalas角膜地形圖CRS軟件確定視軸在角膜反光點位置，術(shù)中以此點為中心定位，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪2年，雙眼裸眼視力1.2，眼壓正常(圖3)。

例4，患者，男，18歲，2018年12月20日因雙眼近視要求手術(shù)矯正近視于河南省立眼科醫(yī)院就診?；颊?年前有右眼外傷史。裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查可見右眼角膜透明，前房深，7：00～8：00位虹膜根部離斷，瞳孔輕度向鼻上方移位，瞳孔尚圓，擴瞳后可見晶狀體顳下方局限性混濁，眼底未見明顯異常。雙眼裸眼視力0.05，綜合驗光右眼-5.0 DS=1.0，左眼-4.00 DS=1.0；角膜曲率右眼44.10/43.10 D，左眼40.81/40.06 D；角膜厚度右眼513 μm，左眼495 μm；眼軸長度右眼26.95 mm，左眼27.00 mm；角膜地形圖檢查雙眼均未見明顯異常。2018年12月25日行雙眼SMILE手術(shù)，術(shù)前利用Atalas角膜地形圖CRS軟件，檢測視軸在角膜反光點，作為手術(shù)中心的位置，術(shù)中滿意定位，右眼術(shù)中深層掃描、邊切順利，淺層掃描進行約10%，患者因緊張眼動，負壓丟失，根據(jù)軟件提示，重新負壓吸引，繼續(xù)完成掃描，成功取出透鏡，左眼手術(shù)順利。術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪1年，雙眼裸眼視力均為1.2，眼壓正常，角膜地形圖未見明顯異常(圖4)。

討論：

SMILE以微創(chuàng)、精準性高、視力恢復(fù)快、生物力學穩(wěn)定、干眼發(fā)生率低而受到好評，近年來發(fā)展迅速。相對于準分子激光手術(shù)的自動跟蹤定位，SMILE術(shù)中需要手動定位，其對散光矯正的準確性尚存在爭論。角膜屈光手術(shù)中心定位至關(guān)重要，準分子激光治療儀能夠自動識別瞳孔(或虹膜)精確定位，手術(shù)中能夠自動跟蹤，保證激光精確切削。但對于瞳孔、虹膜異常者，準分子激光常無法自動識別跟蹤，不能進行手術(shù)，如果關(guān)閉跟蹤手術(shù)，則存在偏中心切削的風險。SMILE手術(shù)需要人工手動定位，手術(shù)醫(yī)生要有豐富的經(jīng)驗，從理論上講，中心定位精確性不如準分子激光，這也是SMILE手術(shù)的不足之一。但正是因為SMILE手術(shù)需要手動定位，則可不受瞳孔形態(tài)影響，術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)整手術(shù)中心位置。通常情況下，術(shù)前確定視軸在角膜反光點的位置，術(shù)中盡量以該位置為中心進行定位。我們利用Atalas角膜地形圖CRS軟件，術(shù)前確定視軸在角膜的位置，SMILE術(shù)中以瞳孔為參考，以術(shù)前確定好的視軸中心為中心進行定位，均取得了良好的手術(shù)效果，為屈光不正合并瞳孔異常的患者行角膜屈光手術(shù)進行了有益的探索。

例1患者先天性虹膜、脈絡(luò)膜缺損，瞳孔不規(guī)則，虹膜下方缺如，準分子激光無法自動識別跟蹤，術(shù)前利用CRS軟件，檢測視軸在角膜反光點，確定相對位置，術(shù)中滿意定位，需要注意的是該患者下方虹膜缺損，視軸中心相對下移，角膜相對較小，吸附部分結(jié)膜，容易造成負壓丟失，術(shù)中應(yīng)特別注意。例2～4患者均為右眼外傷性虹膜根部離斷，瞳孔移位、變形，準分子激光無法自動識別定位，SMILE術(shù)前利用角膜地形圖中的CRS軟件，檢測視軸在角膜反光點，確定手術(shù)中心位置，SMILE術(shù)中根據(jù)術(shù)前確定的位置，以該點為中心進行定位，有效避免了偏中心切削，取得了良好的手術(shù)效果。例2和例3患者術(shù)中均準確定位，順利完成手術(shù)。例4患者由于緊張，上層掃描時發(fā)生失負壓，再次吸引后順利完成手術(shù)。因此，術(shù)前應(yīng)有預(yù)案，與患者充分溝通，術(shù)中不斷安慰患者，消除其緊張情緒，避免術(shù)中眼球移動造成負壓丟失。手術(shù)病例瞳孔移位相對較輕，對于瞳孔嚴重移位的患者，應(yīng)謹慎手術(shù)。

本文報道4眼屈光不正合并瞳孔異常行SMILE手術(shù)，取得了良好效果，為屈光不正合并瞳孔異常患者的手術(shù)治療提供借鑒。需要注意的是，并非所有瞳孔異常的患者均適合行SMILE手術(shù)，如果由于瞳孔嚴重偏心造成了偏中心注視，則不建議手術(shù)，以避免手術(shù)后發(fā)生復(fù)視。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突