劉雅偉LIU Ya-wei

（秦皇島市醫(yī)療保險基金管理中心，秦皇島 066000）

1 行業(yè)背景

目前，國內(nèi)各地特別是省內(nèi)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，僅有少部分市級經(jīng)辦機構(gòu)建立了參保單位網(wǎng)上申報系統(tǒng)和電子檔案系統(tǒng)，并與業(yè)務(wù)中心系統(tǒng)進行了有效銜接，大部分市級以及縣級經(jīng)辦機構(gòu)還沒有建立電子檔案系統(tǒng)，業(yè)務(wù)經(jīng)辦和檔案管理還存在“兩張皮”的現(xiàn)象，參保單位在網(wǎng)上進行業(yè)務(wù)申報后，還要到經(jīng)辦機構(gòu)報送紙質(zhì)材料，經(jīng)辦機構(gòu)工作人員再對紙質(zhì)材料進行手工組卷、掃描、歸檔，耗時費力；還有一部分經(jīng)辦機構(gòu)為了簡單辦理，方便參保單位，直接免去了材料提交，致使一些檔案資料不能歸檔保存，在業(yè)務(wù)監(jiān)管、風險防控方面存在隱患。醫(yī)療保險已經(jīng)從制度和人群上實現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保檔案涉及廣大參保居民的切身利益。為了實現(xiàn)高效安全的醫(yī)療保險檔案管理目標，方便廣大參保群眾辦理繳費、報銷等業(yè)務(wù)，切實做到“讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”，提升參保群眾的獲得感，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案一體化及電子檔案單套制建設(shè)勢在必行。

2 醫(yī)保一體化電子檔案管理的重要意義

以醫(yī)保檔案一體化及單套制管理體系建設(shè)為基礎(chǔ)，助力醫(yī)保便民服務(wù)。在國家持續(xù)推進“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”體系建設(shè)的大背景下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過實施“一窗辦、一網(wǎng)辦、一卡辦”等便民舉措著力提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和辦事效率，探索建立更加便捷、高效、規(guī)范、準確的經(jīng)辦管理體系成為了所有醫(yī)療保障部門的“永恒課題”。業(yè)務(wù)檔案管理作為經(jīng)辦服務(wù)流程的重要一環(huán)，必須做到與經(jīng)辦服務(wù)同位謀劃、同步創(chuàng)新。通過醫(yī)保檔案一體化及單套制管理體系建設(shè)，在經(jīng)辦業(yè)務(wù)過程中著力提升業(yè)務(wù)檔案收集、組卷、歸檔等每個經(jīng)辦環(huán)節(jié)效率和質(zhì)量，充分發(fā)揮網(wǎng)路信息化技術(shù)管理優(yōu)勢，讓盡可能多的工作步驟實現(xiàn)線上辦理、標準辦理、程序辦理，既便于關(guān)鍵業(yè)務(wù)憑證的檢索和查詢，又保證了業(yè)務(wù)檔案管理的準確性和安全性，真正滿足“群眾少跑路，最多跑一次”。

3 醫(yī)保一體化電子檔案管理的實施要點

實施電子檔案單套制，電子文件在部門提交歸檔—檔案室接收—檔案室過程中實現(xiàn)長期保存，不再保存管理紙質(zhì)憑證。電子檔案單套制實施要點如下：

①采用電子簽名方法確定并驗證簽名人的身份，通過原文件簽名串數(shù)字證書確保數(shù)字簽名的有效性和合法性。

②將檔案管理的過程嵌入電子檔案生成的全過程，實現(xiàn)檔案的隨時辦、隨時歸入存儲空間。單套制只需將電子檔案存儲于數(shù)字化的服務(wù)器中，無需占用太多物理空間，電子化維護單套制管理的人工管理流程，在電子檔案生成后，就已經(jīng)同步完成，其保護重點不再是檔案本身，而是維護電子檔案管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性，并確保檔案的安全性。

③單套制管理是全周期性管理，免除了傳統(tǒng)檔案管理中的收集、分類整理以及統(tǒng)計鑒定等工作，這些工作在電子檔案生成的過程中已同步完成。另外，單套旨在信息利用上更有優(yōu)勢，檔案查閱者利用電子檔案管理系統(tǒng)，能對檔案進行批量檢索，降低了檢索的無效行為，確保檔案的完整性和真實性。

④實施檔案電子化管理和線上手機APP 醫(yī)保業(yè)務(wù)自助辦理業(yè)務(wù)，開通網(wǎng)上辦理自助靈活業(yè)務(wù)，做到居民足不出戶辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，對生成的電子文件實行電子化歸檔管理，方便參保人員查閱，提高電子檔案的使用效率。（圖1）

圖1 電子文件單套制管理中的協(xié)同關(guān)系

4 醫(yī)保一體化電子檔案管理業(yè)務(wù)實踐

4.1 醫(yī)保檔案運行信息化

①實行電腦管理，系統(tǒng)控制，并對風險點進行特別標識，定期對系統(tǒng)功能和信息數(shù)據(jù)進行維護和更新，全力提升信息化水平，使政策調(diào)整、數(shù)據(jù)變更、工作運行等都留痕有據(jù)，為保證醫(yī)保業(yè)務(wù)的完整性奠定基礎(chǔ)。②檔案歸檔隨時化。醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案電子一體化開展中的檔案資料做到隨時收集存儲，對業(yè)務(wù)運行數(shù)據(jù)檔案實行雙存儲雙備份，及時更新存入到備份系統(tǒng)；對醫(yī)保工作經(jīng)辦的業(yè)務(wù)檔案，實行紙質(zhì)和電子同步收集保存。③數(shù)字化醫(yī)保檔案的利用需要規(guī)范的管理，異地就醫(yī)住院直接結(jié)算的備案，需提供真實、準確的姓名、身份證號碼和社會保障卡號碼、辦理人手機號碼等基礎(chǔ)信息。只有做到統(tǒng)一規(guī)范、標準、規(guī)劃等相關(guān)制度，醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上操作平臺的運行才會得以持續(xù)。④將醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)、參保單位網(wǎng)上申報系統(tǒng)、電子檔案系統(tǒng)三者進行銜接整合，在此基礎(chǔ)上重新梳理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案的管理過程，擬嘗試采用“收檔同時立卷”、“無紙化申報”、“電子檔案材料利用”等管理措施，在實現(xiàn)檔案嚴格、高效管理的同時，更好的服務(wù)于參保單位和參保職工。

圖2 檔案信息化管理

4.2 有序擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍

①以完善信息化為抓手，以“一站式、一窗口辦理、一單制結(jié)算”作為工作總基調(diào)，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案一體化及單套制實踐。②在完善省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)進行升級改造，逐步接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺。實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算。③以開通跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算為基礎(chǔ)，逐步實現(xiàn)普通門診、門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

4.3 增加時間戳服務(wù)及二維碼簽名技術(shù)

①結(jié)合目前的業(yè)務(wù)實際，我們在申報、審核及歸檔的時間節(jié)點加蓋時間戳，使其在時間節(jié)點的可信性更有保障。②針對一些特殊業(yè)務(wù)，需要重新把電子數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成紙質(zhì)文件，如參保單位或參保人自助打印醫(yī)保的相關(guān)證明提供給第三方用于證明材料時，可以利用二維碼的簽名技術(shù)校驗文檔和簽名的關(guān)鍵信息，以校驗到打印的紙質(zhì)文檔的內(nèi)容是否被修改。

圖3 電子簽名技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域

4.4 電子數(shù)據(jù)固化及OCR 文字識別技術(shù)

①以帳表的形式固化業(yè)務(wù)系統(tǒng)中具有參考和利用價值的可回溯，查找固定時點發(fā)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，參考《基于XML 的電子文件封裝規(guī)范DA/T 48-2009》生成XML 格式進行固化，用數(shù)字證書“鉛封”，儲存到電子檔案系統(tǒng)，業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)提供查詢調(diào)閱，保證電子文件及其元數(shù)據(jù)的完整合一性，實現(xiàn)電子文件自包含、自描述和自證明的技術(shù)方法。做到封裝文件格式和計算機的軟硬件環(huán)境無關(guān)，有利于醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案電子文件的長期保存、交換和利用。②對于版式文件存儲的文字信息，借助OCR（光學字符識別）技術(shù)，通過對圖片上的文字內(nèi)容進行識別，可以便捷的轉(zhuǎn)化成可以用于編輯、檢索的文本信息，降低了人工錄入的工作量，提高了錄入的效率。醫(yī)保檔案業(yè)務(wù)材料提交前、提交后，借助OCR 技術(shù)方便的實現(xiàn)業(yè)務(wù)資料的自動核驗和檢查，降低醫(yī)保基金被冒領(lǐng)的風險。（圖4）

圖4 OCR 識別技術(shù)應(yīng)用場景

5 醫(yī)保一體化電子檔案管理中的潛在問題

5.1 原始性問題

電子文件、電子檔案的原始性不易判斷和確認。傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案的原始性不僅其內(nèi)容而且還通過載體、形式表現(xiàn)出來，人們可以通過字體、印跡甚至字跡、紙張制成資料對其原始性加以分析判斷，而電子形式生成的由實態(tài)變?yōu)樘搼B(tài)的檔案，已完全沒有了這種“原始狀態(tài)”，其生成時的狀態(tài)與傳輸、接收中的狀態(tài)完全一致，可以說既是原始的，又是復(fù)制的。

5.2 真實性問題

電子文件、電子檔案極易失真。如將紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)化為電子檔案的操作過程稍有失誤即會導(dǎo)致檔案信息失實；電子檔案的真實性問題伴隨其生命的始終，維護其真實性是一個不間斷的過程，信息內(nèi)容“出錯”的概率和機會遠高于傳統(tǒng)檔案；電子檔案可被原樣復(fù)制，甚至被篡改后可不留痕跡。

5.3 完整性問題

電子文件、電子檔案內(nèi)容的完整性很難保障。電子文件經(jīng)常處于流動狀態(tài)，如不及時捕獲，可能會導(dǎo)致信息丟失；電子文件結(jié)構(gòu)復(fù)雜，儲存方式多樣，容易造成信息的缺損；電子文件的背景信息伴隨文件處理過程而不斷累加，而且形式多樣、存儲分散，極易丟失，往往致使電子文件來龍去脈不清。

5.4 安全性問題

電子數(shù)據(jù)的易更改性為非法操作提供了便利，“黑客”攻擊以及用戶根據(jù)利益需求而任意取舍甚至篡改信息，都會直接損害電子檔案的安全。

5.5 長久保存問題

目前用于存儲電子檔案文件格式類型多，檔案元數(shù)據(jù)與檔案數(shù)據(jù)文件分開保存，讀取時依賴于軟件運行的軟硬件環(huán)境，長久保存和文件交換都有可能產(chǎn)生諸多問題，不利于維護電子檔案數(shù)據(jù)本身的完整性和利用的便利性。

5.6 版式文件利用問題

電子檔案文件目前存儲的格式多數(shù)為圖片、tiff 等類型，只能通過圖片瀏覽器查看文件內(nèi)容，對于電子文件上的內(nèi)容，無法及時方便的編輯利用，如果要做到檢索查詢，需要投入大量的物力人力進行手工錄入，工作量大，正確率低，效率無法保證。

6 結(jié)束語

通過建立醫(yī)療保險檔案管理電子一體化管理系統(tǒng)，規(guī)范檔案數(shù)據(jù)和檔案業(yè)務(wù)，可以提高檔案部門與各個業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)作效率，實現(xiàn)不同業(yè)務(wù)部門之間檔案信息的共享，實現(xiàn)“一站式服務(wù)”提高辦事效率，為今后的業(yè)務(wù)檔案一體化建設(shè)提供良好的基礎(chǔ)。